陳曉涵，許 莉，潘海琴，朱曉晨

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127

無導(dǎo)線起搏器(leadless cardiac pacing，LCP)作為變革性新技術(shù)活躍應(yīng)用于臨床心臟起搏。無導(dǎo)線微型起搏器是將不同功能模塊匯集在如同“迷你膠囊”般的金屬殼中，通過基于導(dǎo)管傳遞推送系統(tǒng)，利用介入操作植入心臟，該方式為最新的微創(chuàng)技術(shù)之一[1]。利用LCP可簡化植入及取出手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有利于提高患者生活質(zhì)量[2-4]。2013年12月在奧地利成功完成第一例LCP手術(shù)[5]。2019年12月我國藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)LCP進(jìn)入臨床應(yīng)用，但目前我國相關(guān)臨床應(yīng)用試驗(yàn)研究少，缺乏關(guān)于LCP護(hù)理報(bào)道及研究。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院于2020年8月至12月對(duì)6例緩慢性心律失常老年患者行LCP微創(chuàng)手術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡72～84歲，平均(76.33±4.50)歲。住院時(shí)間為5～12 d，平均(7.83±2.48)d。緩慢型房顫1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴房室傳導(dǎo)阻滯1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例。患者以頭暈為主要臨床表現(xiàn)住院治療4例，既往史有高血壓3例、糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，患者取平臥位，在局部浸潤麻醉下，使用Seldinger法穿刺股靜脈，經(jīng)導(dǎo)管放置導(dǎo)絲，將LCP由下腔靜脈送入右心室，造影探查放置位置妥善，確定錨定裝置活動(dòng)狀態(tài)，明確穩(wěn)固性能及錨定性能尚可后，使LCP與輸送裝置斷開，然后對(duì)閾值進(jìn)行測試校驗(yàn)，將LCP完全退出體外，包扎股靜脈穿刺口。6例患者手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室行進(jìn)一步觀察。在隨訪期間，無患者出現(xiàn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，也未發(fā)生起搏器裝置電池感知不良等并發(fā)癥，患者均表示能夠適應(yīng)起搏器的頻率，無不適癥狀。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并及時(shí)評(píng)估

患者術(shù)前完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。為患者建立靜脈通道，患者心率<60次/min，報(bào)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，防止心搏驟停的發(fā)生，傾聽患者主訴，對(duì)癥處理。本組3例患者術(shù)前心率<60次/min，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予鹽酸異丙腎上腺素注射液靜脈維持，觀察患者意識(shí)及生命體征，監(jiān)測心電圖，觀察用藥前及用藥過程中心律心率、R-R間期等變化，及時(shí)做好跌倒評(píng)估，篩選高危人群，患者入院時(shí)采用Morse跌倒評(píng)估量表[6]進(jìn)行評(píng)估(Morse跌倒評(píng)分≥45分為高危人群)，做好護(hù)理干預(yù)措施，針對(duì)性進(jìn)行健康宣教，提高患者依從性。本組篩選出跌倒高危患者5例，護(hù)士告知患者及家屬，患者可能存在跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)，將采取各項(xiàng)防范護(hù)理工作，患者及家屬知曉后簽名；鼓勵(lì)患者與家屬共同參與患者安全，將患者經(jīng)常取用的物品放置在伸手可及范圍內(nèi)，予雙側(cè)床欄保護(hù)，床頭懸掛防跌倒、墜床高危警示標(biāo)識(shí)；納入每班重點(diǎn)交接班內(nèi)容。5例患者住院期間未發(fā)生跌倒。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)前一晚，用肥皂毛巾清洗擦拭雙側(cè)腹股溝、陰囊或會(huì)陰部皮膚。為降低術(shù)后切口感染率，提高手術(shù)安全性，在手術(shù)當(dāng)天予雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，采用剪毛與刮毛相結(jié)合方法降低手術(shù)切口的感染風(fēng)險(xiǎn)，并用2%葡萄糖酸氯己定濕紙巾消毒清潔備皮部位，濕紙巾停留備皮部位時(shí)間大于30 s，擦拭后自然待干，不涂抹潤膚劑，濕紙巾可加熱，但避免溫度超過55℃。本組患者術(shù)前均使用加熱濕紙巾進(jìn)行擦拭。

2.2 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后，與醫(yī)生做好對(duì)接，確定患者起搏心率等事宜。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后立即測量體溫，之后每4 h測量1次，共計(jì)4次。術(shù)后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察監(jiān)護(hù)儀上起搏信號(hào)是否良好，確保起搏器功能正常，如觀察起搏標(biāo)記是否出現(xiàn)等。根據(jù)患者生命體征情況，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)參數(shù)。術(shù)后2 h內(nèi)每30 min觀察穿刺點(diǎn)情況，2 h后每小時(shí)觀察一次。安置患者平臥位，腹股溝穿刺處予1 kg沙袋壓迫6 h，固定妥善，并指導(dǎo)患者行下肢肌肉主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，防止因下肢嚴(yán)格制動(dòng)而引起深靜脈血栓形成[7]。注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚溫度情況、術(shù)側(cè)肢體腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，采用Capirini量表[8]評(píng)估患者發(fā)生血栓的易患因素，早期識(shí)別，有效預(yù)警，降低風(fēng)險(xiǎn)。若患者出現(xiàn)心前區(qū)不適、呼吸困難、咳嗽、上腹部疼痛等情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生完善床邊心臟彩超，及時(shí)確診；若患者出現(xiàn)腹膜刺激征，伴腸鳴音減弱或消失等情況，疑似腹膜后血腫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮行B超或 CT 檢查。由于老年人機(jī)能減退，痛閾升高,對(duì)疼痛刺激敏感度降低，當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)巡視，做好觀察，認(rèn)真聆聽患者主訴情況。本組3例患者主訴術(shù)后疼痛，疼痛部位均為穿刺點(diǎn)。護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛情況，觀察穿刺點(diǎn)情況，有無滲血，幫助患者調(diào)整舒適平臥位，根據(jù)患者實(shí)際情況給予相關(guān)藥物，緩解其疼痛感，做好疼痛相關(guān)宣教工作，指導(dǎo)患者深呼吸，使其身心得到放松，通過轉(zhuǎn)移注意力等措施后患者主訴疼痛較前緩解。

2.3 健康指導(dǎo)與隨訪

醫(yī)生完善相關(guān)評(píng)估，停止平臥醫(yī)囑后，方可指導(dǎo)患者下床運(yùn)動(dòng)，并告知活動(dòng)要適量，遵循循序漸進(jìn)的原則。穿刺點(diǎn)部位注意避免牽拉。對(duì)患有慢性病的老年人，針對(duì)性進(jìn)行疾病或疾病危險(xiǎn)因素管理，制定健康目標(biāo)。LCP電池可持續(xù)工作10～12年左右，而且適用于核磁共振顯像檢查，能耐受1.5～3.0T，如在后期行核磁共振檢查前需先向醫(yī)生說明自身情況，無誤后方可進(jìn)行。因LCP電池壽命的原由,且患者對(duì)起搏器的依賴程度不同,在LCP的隨訪中對(duì)電池的監(jiān)控尤為重要。采用微信聯(lián)合電話隨訪方式進(jìn)行隨訪，提升患者自我管理能力。建議患者術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月于醫(yī)院門診隨訪，記錄患者起搏器程控參數(shù)是否在理想范圍及不良事件有無發(fā)生。6例患者隨訪期間無不良事件發(fā)生，程控參數(shù)均在理想范圍內(nèi)。

3 小結(jié)

LCP的誕生是在心臟起搏器領(lǐng)域迎來的新飛躍，護(hù)理相關(guān)研究也需與時(shí)俱進(jìn)。后期可以通過積累更多的臨床病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、專家共識(shí)或循證的方法，補(bǔ)充和完善LCP臨床護(hù)理路徑，使之形成能與LCP這一新技術(shù)相配套的規(guī)范化的護(hù)理方案。