邵學(xué)鴻，何紓文，王宣權(quán)，馬賽麗

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

三焦，在中醫(yī)學(xué)中有著豐富的內(nèi)涵，是藏象理論體系的重要組成部分，又是臟腑系統(tǒng)中難覓其象的六腑之一。中醫(yī)藥學(xué)屬于《周易》象學(xué)范疇，一切理論必然產(chǎn)生于象的基礎(chǔ)之上。因此，我們必須遵循這一原則，厘清不同三焦的含義，才能深入理解其功能特點(diǎn)。

1 三極三焦內(nèi)涵

三極三焦即三焦分上、中、下焦三個(gè)層次，每一焦并居不同臟腑，其由來是易學(xué)三極之道于醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用。易經(jīng)六十四卦乃系用符號(hào)以象征萬物萬象萬理，每卦列式六位，六爻變動(dòng)不居而成化功。《周易·系辭》曰：“六爻之動(dòng)，三極之道也?！盵1]即六爻每?jī)韶碁橐粯O，從上至下劃分上、中、下三極，依次對(duì)應(yīng)天、人、地三才，謂之三界，以闡述其內(nèi)在變化之理。上古圣人用此以劃分人體三焦部位，闡釋臟腑氣化功能，對(duì)生命活動(dòng)機(jī)制的認(rèn)知達(dá)到了至高境界。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所謂：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中……；中焦亦并胃口，出上焦之后……；下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”[2]即上焦包括心、肺，中焦包括脾、胃和肝膽，下焦包括腎、膀胱、三焦腑、大腸、小腸。組成三極三焦之象所屬臟腑間協(xié)同共生，以完成營(yíng)衛(wèi)氣血的生成、分布和作用。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說：“黃帝曰：愿聞營(yíng)衛(wèi)之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于上焦?！庇种^：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端。”又曰：“營(yíng)衛(wèi)者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉?！?/p>

2 三極三焦功能

三極三焦之道，變化無窮，生生不息，為人體氣化之本源。是以陽氣為核心，闡明心肺、脾胃、腎和膀胱的綜合生理功能。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也”，體現(xiàn)了三焦氣化功能特點(diǎn)?！办F”是秋冬季節(jié)一種天氣現(xiàn)象，是由于地面溫度變化，致水蒸氣凝結(jié)為細(xì)小水珠而成。歸結(jié)于人，體現(xiàn)的是上焦的氣化功能，其物質(zhì)基礎(chǔ)是陽氣和水谷精微。《素問·六節(jié)臟象論》謂：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！盵3]喻心于太陽，通于夏日暑熱，可知心陽隆盛；肺主氣，具有宣發(fā)和肅降功能，以通調(diào)水道，運(yùn)行水液，有水之上源之稱，與心陽相合產(chǎn)生霧化功能，輸布精微物質(zhì)于全身上下。

“漚”字從水，從區(qū)?！皡^(qū)”意為裝滿食物的容器，本義是用水浸泡待加工的食物。中焦如漚，即脾胃腐熟消化水谷，其精微化而為營(yíng)血以奉生身，猶如釀酒一樣。所以《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂：“黃帝曰：愿聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！倍瓿筛焖鹊膭?dòng)力仰仗于中陽和下焦元陽，若腎陽虧虛，則中陽不足，陽虛寒盛，無熱以腐熟水谷，必致飧泄，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“清氣在下，則生飧泄?！?/p>

“瀆”字本意是指水溝，下焦如瀆，主要體現(xiàn)臟腑三焦、腎和膀胱與大、小腸在水液和糟粕代謝方面的功能。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“黃帝曰：愿聞下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！弊罱K形成尿液濁水，故“瀆”意為污水也。

醫(yī)學(xué)導(dǎo)源于易學(xué)，即上古圣人在易學(xué)思維模式指導(dǎo)下營(yíng)造藏象功能，再有上、中、下焦臟腑之分，以化生新的生理功能。上焦如霧體現(xiàn)了心肺血氧和合灌溉全身的特點(diǎn)，中焦如漚與下焦如瀆綜合反映的是能量與物質(zhì)代謝功能，而這恰恰是三羧酸循環(huán)的生物意義。

東漢張仲景于《金匱要略》中曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通。”[4]由此我們可以領(lǐng)會(huì)古人以“焦”命名的含義，“焦”字從火，有熱的含義，代表陽氣，故上、中、下焦俱為熱證。

3 臟腑三焦形質(zhì)

三焦又為六腑之一，如《素問·六節(jié)臟象論》所謂：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。”對(duì)于上古圣人心目中的三焦，當(dāng)然是有象可見，但《難經(jīng)》二十五難提出“心主與三焦為表里，俱有名而無形”的論點(diǎn)之后，引起后世醫(yī)家不少爭(zhēng)論。假若三焦無形，又何以論述三焦的生理功能，有違易學(xué)唯象建立醫(yī)學(xué)的宗旨。因此，我們必須通過《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦的論述還原三焦之腑的本來面目。

《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”三焦與膀胱并列，腎和膀胱位于下焦，三焦也自然居于下部?！鹅`樞·本輸》又曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”類屬膀胱，在臟器中獨(dú)大，無臟與之相配所以稱為孤之腑。膀胱如橐龠，三焦之形亦應(yīng)如橐龠，如胃、大腸和小腸,皆為空腔。形態(tài)決定功能，所以《素問·五臟別論》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。”

膀胱似橐龠，壁有厚薄，三焦也應(yīng)如此，但其形狀仍不易發(fā)現(xiàn)。如果采取把脾、胃、大腸、小腸、膀胱虛無的辦法想象，實(shí)體即由腹膜形成的腹腔，猶如一大橐龠，其間充滿水氣升降流通，同于天地間大氣層這一大橐龠，風(fēng)雨雷電交作其間。從三焦手少陽之脈的內(nèi)在走行看三焦在膈下，也即腹膜腔，質(zhì)地為包膜，今謂之結(jié)締組織。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦?！庇衷唬骸笆种魇重赎幮陌j(luò)之脈，……下膈，歷絡(luò)三焦。”古人通過觀察皮膚紋理密度等便可知三焦和膀胱壁的厚薄及形態(tài)。如《靈樞·本臟》曰：“密理厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄。疏腠理者，三焦、膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦、膀胱急。毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱結(jié)也。”張仲景于《金匱要略》解曰：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為氣血所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！边@一以外測(cè)內(nèi)的方法是基于三焦和膀胱的解剖特點(diǎn)，并與腠理成對(duì)應(yīng)關(guān)系。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)，中醫(yī)三焦實(shí)際就是西醫(yī)腹膜腔，因其具有分泌和吸收功能，所以尿毒癥患者可借助半透膜的腹膜作透析治療。

4 三焦腑功能與病證

基于臟腑三焦形態(tài)特點(diǎn)，《內(nèi)經(jīng)》論述了其功能。一是為水液運(yùn)行之道路，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”說明三焦是人體調(diào)節(jié)水液的器官，有疏通水道，運(yùn)行水液的作用。二是主持主氣，《難經(jīng)》有三焦通行元?dú)庵f，《難經(jīng)·三十八難》說：“所以腑有六者，謂三焦也，有元?dú)庵畡e使也，主持諸氣。”[5]《難經(jīng)·六十六難》又說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！本f明三焦是人體元?dú)馍党鋈氲牡缆?，又是氣化的?chǎng)所。三焦的這兩種功能可通過大氣層的特點(diǎn)加以聯(lián)想，所不同的是元?dú)鉁仂闫溟g，外達(dá)腠理，只有春夏之熱而無秋冬之寒，因而水氣升降運(yùn)行其間，是二者的通道。

如果三焦的生理功能失常，也必然產(chǎn)生病理反應(yīng)。如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者，腹脹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹。”《靈樞·五癃津液別》又言，若氣道不通，三焦不瀉，“水溢則為水脹”，猶似病理情況下腹膜滲出形成腹水。此證與膀胱癃閉或遺尿有別，“ 膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”?！端貑枴ば魑鍤狻酚衷唬骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺尿。”如為氣機(jī)不利，則表現(xiàn)為腹脹不堅(jiān)?！端貑枴た日摗吩唬骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。”《靈樞·脹論》又曰：“三焦脹者，氣滿于皮膚之中，輕輕然而不堅(jiān)?！彬?yàn)之臨床肝郁氣滯則表現(xiàn)為腹中癥瘕或周身腫脹，手脹如氣吹。這些病證也彰顯了三焦的部位所在，只有中空有腔器官的六腑才能發(fā)生此類病證，與具有實(shí)質(zhì)性器官的五臟病證不同。故《素問·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。

5 結(jié)語

《周易·系辭》曰：“生生之謂易?！币准囱砸磺猩l(fā)生與成就、變化之理。伏羲不僅創(chuàng)造易卦科學(xué)，且以易學(xué)意象思維模式研究人體，建立醫(yī)學(xué)。易經(jīng)是言天、地、人一貫道理，綜合一切知識(shí)學(xué)說。每一卦象，亦是兼三才而兩之。將此易道踐行于人，即是把人體分為上、中、下焦和所述臟腑，以此闡明三焦的生理機(jī)能，維持生命的原動(dòng)力。三焦腑之形態(tài)如一橐龠，內(nèi)居胃、腸，脾，外位腎、膀胱等臟器，奠定了三焦為人體元?dú)夂退哼\(yùn)行通道的功能。腹膜腔為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖概念，即中醫(yī)學(xué)三焦實(shí)體，在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上與膀胱相仿，二者外應(yīng)皮膚腠理，故每相提并論。