鮑婷婷，楊映映，宋 斌，于同月，沈夢菲，雷 燁，李修洋*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563002；4.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712005）

朱熹言：“圣賢所以教人之法，俱存于經(jīng)”。中醫(yī)經(jīng)典著作是歷代醫(yī)家研究總結(jié)中醫(yī)藥學理、法、方、藥的成果，是中醫(yī)藥學創(chuàng)新發(fā)展的源泉[1]。數(shù)千年來，歷代醫(yī)家對經(jīng)典理論“核心觀念”的穩(wěn)定傳承和開放創(chuàng)新，是中醫(yī)學綿延千年的關(guān)鍵，也是在現(xiàn)代科學高度發(fā)達的今天，中醫(yī)依然能夠保持強大生命力的原因所在[2]。痹病理論體系是傳承與發(fā)展中醫(yī)經(jīng)典的典范。

1 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到近代百年痹病的中西醫(yī)匯通創(chuàng)新之旅

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)痹病論述頗多，而《素問·痹論》作為論痹專篇，為后世痹病的論治奠定了基礎(chǔ)。仝小林院士在跟隨李濟仁求學期間深刻研讀《內(nèi)經(jīng)》，將《素問·痹論》這篇文章的關(guān)鍵點概述為如下幾個方面[3]：一是“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”“不與風寒濕氣合，故不為痹”，指出痹病的病因是風寒濕邪；二是“內(nèi)舍五臟六腑，何氣使然……所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，提示臟腑痹的病因是反復(fù)感受風寒濕之邪氣；三是“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，指出五體痹反復(fù)感邪可形成五臟痹；四是“飲食自倍，腸胃乃傷……其客于六腑者，何也……此亦其飲食居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也”，指出飲食傷及腸胃，內(nèi)生寒濕，是為腑痹形成之本；五是“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿、喘而嘔。心痹者，脈不通，煩而心下鼓，暴上氣而喘……腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕”，指出各臟腑痹，有其獨特的證候特征；六是“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑……逆其氣則病，從其氣則愈”，指出營衛(wèi)失調(diào)是產(chǎn)生痹病的內(nèi)在基礎(chǔ)，調(diào)和榮衛(wèi)是防治痹病的重要法則。此外，《素問·痹論》中認為臟腑痹的表現(xiàn)形式多樣，除寒痹、濕痹外，也可表現(xiàn)為熱痹、燥痹。“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”。這里的“陽氣少，陰氣多”是指寒性體質(zhì)，而“陽氣多，陰氣少”是指熱性體質(zhì)。換言之，熱痹之因與寒痹之因相同，都是感受風寒濕邪，但是發(fā)為熱痹還是發(fā)為寒痹，則取決于體質(zhì)。熱性體質(zhì)（陽），感受風寒濕邪（陰），“陽遭陰”，則發(fā)為熱痹。由是觀之，《素問·痹論》堪稱痹病的奠基之作，同時也是對“伏邪”理論的精要闡述。

近代百年，西方醫(yī)學在認識論及治療方法上影響著中醫(yī)學[4]，20 世紀80 年代中期，仝小林院士依據(jù)中西醫(yī)疾病之間的對應(yīng)性，提出“皮痹”相當于“硬皮病”，“肌痹”相當于“風濕性多發(fā)性肌痛癥、多發(fā)性肌炎”，“脈痹”相當于“多發(fā)性大動脈炎（無脈癥）”，“筋痹”相當于“某些脊神經(jīng)疾?。ㄗ巧窠?jīng)痛、臂叢神經(jīng)炎）”，至于風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、氟骨病和老年退化性關(guān)節(jié)炎等均屬“骨痹”范疇，并對五體痹證候及現(xiàn)代意義做了系統(tǒng)的闡述[5]，在痹病的認識上，開始了中西醫(yī)匯通的創(chuàng)新之旅。

2 歷代醫(yī)家對于痹與痿之間關(guān)系的認識

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中即設(shè)專篇《素問·痹論》及《素問·痿論》系統(tǒng)論述痹、痿兩病。然而，由于痹、痿兩病在病位、病因病機以及辨證施治等方面皆有相同之處，證候也錯綜復(fù)雜，故在后世的發(fā)展過程中，兩者并未能明確區(qū)分開來[6]。在整理先秦兩漢簡帛醫(yī)書中涉及“痹”與“痿”的醫(yī)學材料的基礎(chǔ)上，對其醫(yī)學內(nèi)涵進行考察，發(fā)現(xiàn)在先秦時期已經(jīng)出現(xiàn)“痿痹”合稱，二者之間的聯(lián)系主要體現(xiàn)在癥狀表現(xiàn)上[7]。

金元時期起，諸醫(yī)家在臨床實踐中開始重視二者的區(qū)別[8]。朱丹溪論治痿痹，設(shè)立了痿證專論，詳細闡釋痿病的概念、病因病機以及治則治法，并以“痛風”來命名痹病，強調(diào)治痿重用瀉火養(yǎng)陰，治痹注意涼潤滋養(yǎng)以治本，對后世產(chǎn)生了深遠的影響[9]。張子和在《儒門事親·指風痹痿厥近世差互說二》指出：“不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿”“痹者，必風寒濕相合；痿者，必火乘金”，對痿痹二病的病機及癥狀表現(xiàn)加以區(qū)別，指出“為近世不讀《內(nèi)經(jīng)》者，指其差互也。夫風痹痿厥四證，本自不同，而近世不能辨”，強調(diào)應(yīng)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，對痹病與痿病進行區(qū)分。清代吳謙等人在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分”，指出痿病多表現(xiàn)為雙下肢痿軟，患側(cè)肢體多不疼痛，而痹病則以全身肢體關(guān)節(jié)酸痛為主癥[6]。

3 李濟仁“痹痿通論，體臟互觀”痹病辨治思想的提出

3.1 痹痿通論，立新說，明異同 從文獻分析來看，古代醫(yī)家已認識到痹與痿異中有同，主要表現(xiàn)在二者均可因感受濕邪發(fā)病、均有上下肢體的癥狀以及痹病日久可轉(zhuǎn)痿病等方面[8]，在中醫(yī)學的發(fā)展過程中，可以說一直孕育著“痿痹一體”學說的雛形，對二者的區(qū)別也有諸多論述，但均不全面。

李濟仁在臨床實踐中融會貫通新安醫(yī)學學術(shù)思想和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，創(chuàng)立新說，在辨治痹病和痿病的過程中，李濟仁提出了“痹痿通論”[10]。李濟仁認為，痹與痿名雖殊但多類同，醫(yī)生在診斷上既要強調(diào)鑒別痹病、痿病，又要強調(diào)痹痿同病進行辨治。有以下幾個關(guān)鍵點：1）體質(zhì)內(nèi)虛是痹病和痿病的共同病因[10]。營屬陰，衛(wèi)屬陽，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營陰不足，則衛(wèi)陽失于濡養(yǎng)而不固，營衛(wèi)不和，則腠理不充，虛邪賊風乘虛而入痹著經(jīng)脈，輕則致痹，重則治痿[10-11]。2）風、寒、濕、熱等邪氣客襲，由不達致不榮是痹病和痿病的類同病機[6]。六淫之邪不僅能致痹病，也能導致痿病的發(fā)生?！端貑枴け哉摗份d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”；《素問·氣交變大論》及《素問·六元正紀大論》亦論述了水濕、寒濕之邪所致之痿病[12]。具體而言，其病理機制乃外邪客襲使經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，不通則痛發(fā)為痹病，或氣血運行不暢，肢體失卻濡養(yǎng)而發(fā)為痿病[11]。3）痹久致痿是痹病和痿病的發(fā)展規(guī)律。歷代文獻中關(guān)于因痹致痿的論述頗多，例如，《素問·痿論》言：“大經(jīng)空虛，發(fā)為脈痹，傳為脈痿”，《臨證指南醫(yī)案·痿》云：“經(jīng)脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛”，張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》中亦提及：“痹之甚者即令人全體痿廢”。臨床中痹久不愈的患者，由于經(jīng)脈氣血長期閉阻不通，加之肢體關(guān)節(jié)因活動受限而廢退，致患肢肌肉萎縮，失去運動能力最終成為痿病。4）痹病和痿病在治則與治法上也多有相通之處。例如，經(jīng)脈閉阻為痹病和痿病的共同病理環(huán)節(jié)，因此舒筋通絡(luò)法廣泛運用于痹病和痿病的治療；“治痿獨取陽明”強調(diào)了治痿應(yīng)重視脾胃，治痹同樣要重視治脾，因風寒濕三氣雜至，合而為痹，而脾虛生濕，內(nèi)外相引，害人最痼，故治濕必先治脾[11]。此外，李濟仁提出“頑痹四法”，指出頑痹要從虛、瘀、痰論治，痹痿同病，要重調(diào)肝腎[13]。

3.2 五體痹與五臟痹的區(qū)別與聯(lián)系“五體”指皮、肌、脈、筋、骨，代表人體由淺入深的五個解剖層次。但相對臟腑而言，“五體”仍屬于“表”的范疇?！氨浴笔遣∫虿C的概念，如“風寒濕三氣雜至合而為痹也”（《素問·痹論》），“痹者，閉也，以血氣為邪所閉不得通行而病一也”（《景岳全書·風痹》）。因此，所謂“五體痹”即指風、寒、濕、熱、毒等外邪在機體氣血不足的基礎(chǔ)上侵襲五體，進而導致這些部位的氣血為之閉阻而產(chǎn)生一系列病變，包括皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹。五臟痹則指五體痹邪在五臟氣血虛弱的基礎(chǔ)上內(nèi)傳入侵，導致五臟氣血痹阻，甚至產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，進而形成的一系列病證，包括肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹。李濟仁和仝小林結(jié)合歷代古籍文獻，對五體痹和五臟痹的病因病機、臨床表現(xiàn)做了系統(tǒng)研究。同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的認知，指出發(fā)生于五體的風濕病，可從“五體痹”角度論治，如彌漫性結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)病、退行性病變、神經(jīng)血管疾病、骨與軟骨病變等；發(fā)生于五體的風濕病內(nèi)傳累及臟腑時，可從“五臟痹”角度論治，如肺間質(zhì)纖維化、風濕性心臟病、狼瘡性腎炎、自身免疫性肝病等[14-15]。

3.3 五體痹與五臟痹的互觀論治“痹病”是中醫(yī)風濕病的代名詞，目前通識的痹病是肢體經(jīng)絡(luò)痹，即以肢體關(guān)節(jié)的疼痛、麻木、冰冷、酸楚等為主要臨床表現(xiàn)的一類“五體”疾患。但這只是狹義之“痹”，廣義的痹病指外邪在機體正氣不足、衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上乘虛而入，以致臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血為之痹阻而產(chǎn)生的一系列疾病[10]，如《中藏經(jīng)·論痹》所言：“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也”，其包括《內(nèi)經(jīng)》所言之五體痹和五臟痹。早在《內(nèi)經(jīng)》中就指出五體痹可內(nèi)傳臟腑而發(fā)為五臟痹，如《素問·痹論》所言：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……”?，F(xiàn)代醫(yī)學也明確指出發(fā)生于體表的風濕?。ㄈ鐝浡越Y(jié)締組織?。┛梢饍?nèi)臟受累。然而，大多數(shù)醫(yī)者在治療時往往忽略了肢體經(jīng)絡(luò)痹與臟腑痹的聯(lián)系，導致臨床效果大打折扣?；诖?，李濟仁教授提出了“體臟互觀”思想，強調(diào)五體和五臟在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，因而在治療痹病時不能只抓“五體”而忽略“五臟”。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，將五體痹與五臟痹跟現(xiàn)代疾病進行對接，可明顯看出五體痹發(fā)展為五臟痹的過程比《內(nèi)經(jīng)》中“一體”對“一臟”的闡述更加復(fù)雜多變，表現(xiàn)為“多體”對“多臟”的關(guān)系。另外，“五體痹”之間也存在傳變關(guān)系，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起神經(jīng)受累（筋痹）、肌肉受累（肌痹）、關(guān)節(jié)受累（筋骨痹）等。

因此，李濟仁指出五體為五臟之外延，五臟為五體之內(nèi)合，它們在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響。故在治療五體痹時一要積極祛除在表之邪，二要提前固護臟腑以防痹邪內(nèi)傳。在治療五臟痹時，既要積極調(diào)理臟腑（或補益、或通絡(luò)、或化痰祛瘀等）托邪外出，又要疏通五體經(jīng)絡(luò)，給邪出路。

4 仝小林院士“守正創(chuàng)新”提出“臟腑風濕”理論

“臟腑風濕”是仝小林在李濟仁“體臟互觀”治痹思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合“伏邪”理論所提出的一個新學說。該學說強調(diào)風寒濕邪侵襲體表，內(nèi)傳臟腑；或寒濕邪氣通過口鼻等官竅直入臟腑；或久病體虛，陽氣匱乏，寒濕內(nèi)生。最終使風寒濕邪堆積于臟腑，形成寒濕的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，久而寒濕致瘀、成痰、成毒……[3]。跟“痹病”理論相比，“臟腑風濕”理論有以下特點。

4.1 擴大了“表”的內(nèi)涵 說到“表”，一般多指皮表之“表”?！秲?nèi)經(jīng)》中的“痹病”理論就是強調(diào)風寒濕邪侵襲皮表，形成“五體痹”，久而內(nèi)傳臟腑，形成“臟腑痹”。李濟仁的“體臟互觀”思想強調(diào)在治療痹病時要五體和五臟互相關(guān)聯(lián)，協(xié)同治療，即“整體觀”在痹病辨治中的具體體現(xiàn)。

隨著溫病理論的發(fā)展，中醫(yī)學認識到外邪入侵人體的途徑除了從皮表而入這條通路外，還可從口鼻而入。雖然在溫病理論中，從口鼻而入這條途徑，主要是溫熱邪氣的通路，但這也開啟了對黏膜發(fā)病理論的進一步思考。近年來，隨著黏膜發(fā)病理論研究的深入，仝小林創(chuàng)新性地指出呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等處的黏膜，皆屬于“表”的范疇，這些黏膜部位因外邪入侵所產(chǎn)生的系列疾病皆屬“表證”范疇，即“諸型感冒，太衛(wèi)胃表，皆屬于膜”[16-17]。

4.2 擴展了“透邪”的方法“透邪”是針對“伏邪”的治法。然而通常說的透邪之法，多為運用辛溫或辛涼的具有升散作用的“風藥”來透發(fā)邪氣，如伏邪偏于陰性，則用辛溫發(fā)散的藥物透發(fā)；伏邪偏于陽性，則用辛涼清解的藥物宣散。傳統(tǒng)的透邪通路主要包含皮表和口鼻。但在“臟腑風濕”理論中，由于“表”的范圍得以延伸，因此“透邪”之法也有了進一步的擴展，除了從皮表祛邪之外，亦可從口鼻、前后二陰等官竅祛除邪氣。如寒濕侵襲胃腸道，則用溫中祛濕藥物通過二便祛除邪氣。因此，其他利濕、散寒、祛瘀、升散等凡是以祛邪為目的的治法皆可算作“透邪”。

4.3 “臟腑風濕”的論治范圍 因臟腑風濕所致的疾病，仝小林院士稱其為“臟腑風濕病”。另外，仝小林院士根據(jù)病位的不同，依據(jù)“四焦八系”理論[18]，將其分為頂焦風濕病、肺系風濕病、心系風濕病、肝系風濕病、脾胃風濕病、溲系風濕病、胞宮風濕病等[3]。因此，除了類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎/多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化、ANCA相關(guān)性血管炎、白塞病等風濕免疫類疾病外，“臟腑風濕”的論治范圍可覆蓋以下疾病，簡單歸類如下：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、脫髓鞘病、腦炎、朊蛋白病、脊髓空洞癥、格林巴利綜合征、運動神經(jīng)元病等髓系、神系疾??；病毒性心肌炎、風濕性心臟病、高血壓病等心臟受累病變；支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等肺系病變；肝硬化、自身免疫性肝病、肝性脊髓病等肝膽系疾??；IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等腎臟受累疾?。幌罎?、慢性胃腸炎、原發(fā)性食管或胃腸道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)受累病變；前列腺增生、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等衍系疾??；以及Ⅰ型糖尿病等內(nèi)分泌疾患。除此之外，一些尚未波及臟腑的五體風濕病亦可從臟腑風濕的角度論治，如硬皮?。愃破け裕?、多發(fā)性大動脈炎（類似脈痹）、多發(fā)性肌炎（類似肌痹）等，以及銀屑病、蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、皮膚瘙癢癥等皮膚病變[3]。

4.4 “臟腑風濕”的診療規(guī)律 由以上分析可知，臟腑風濕病涵蓋一切以臟腑寒濕或陽虛為內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)的疾病，整個發(fā)病過程以傷陽為主線，發(fā)病越久，傷陽越重。治療方面，因外邪侵襲是臟腑風濕發(fā)病的必要外因，臟腑功能異常是重要基礎(chǔ)，邪氣伏留是致病的關(guān)鍵，故祛邪外出，給邪以出路是臟腑風濕病治療的首要任務(wù)[19]。對于病程長久，病情頑固，內(nèi)生痰瘀者以及病久傷正，體弱年邁，氣血陰陽虧虛者，在治療策略上，應(yīng)攻補兼施，內(nèi)外兼治。發(fā)作期祛邪外出，化痰消瘀，常用處方如獨活寄生湯、鎮(zhèn)咳定喘湯、化氣湯等；緩解期應(yīng)扶正助陽，益氣養(yǎng)血，常用處方如玉屏風散、八珍湯、氣血雙調(diào)湯、健脾滲濕湯等。此外，部分“臟腑風濕病”患者有時雖可在寒濕的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部的熱象，但這只是“標”和“本”的差異[20]，依然屬于“臟腑風濕病”范疇，治療上可先用清解藥物去除熱象，度過急性期后，再治寒濕之本；或在清熱的同時，配合使用溫中祛濕之藥，以成寒溫并舉之勢，如麻黃升麻湯、烏梅丸、半夏瀉心湯等。

5 小結(jié)

在發(fā)展中傳承，是中醫(yī)經(jīng)典的生命力。痹病理論的形成和發(fā)展很好的詮釋了這一問題。在多元文化激烈碰撞的今天，當代中醫(yī)人對經(jīng)典的傳承與創(chuàng)新，傳承的多是經(jīng)典中有效的“核心觀念”（包括理論基礎(chǔ)、有效方藥等），并基于現(xiàn)代醫(yī)學的啟發(fā)，以符合中醫(yī)自身規(guī)律和特點的思維方式，進行開放式創(chuàng)新。臟腑風濕理論展示了多元文化背景下中醫(yī)理論的發(fā)展與傳承。李濟仁融會貫通《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典古籍，結(jié)合臨床實踐，提出了痹病“痹痿通治，體臟互觀”的辨治方法，該法擴大了痹病的范疇，從整體上為痹病的辨治指明了方向。仝小林院士師承于李濟仁教授，他在李濟仁“痹痿通治，體臟互觀”思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“伏邪”理論和自身臨床經(jīng)驗，提出了“臟腑風濕”的新學說，該學說進一步擴大了“痹”的內(nèi)涵，擴充了風寒濕邪的致病途徑，延伸了“透邪”的內(nèi)涵，將諸多與風寒濕密切相關(guān)，但不在現(xiàn)代風濕病范疇的疾病，納入了“風濕病”范疇論治，進而為這些疑難病的治療開辟了思路，并最終同李濟仁一起構(gòu)建了當代“痹病”辨治新的理論體系。這也啟示我們只有重視經(jīng)典，回歸經(jīng)典，在經(jīng)典傳承的基礎(chǔ)上不斷開放創(chuàng)新，才能更好地發(fā)展中醫(yī)，使其在新的時代需求下，仍能煥發(fā)出新的活力、新的青春。