宋清雅，耿 鑫，楊婧妍，張鐘玥，王蘇晉，吳 煜*

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[1]指出，癌因性疲乏（cancer-related Fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥的治療相關而與近期活動無關的身體及情緒上痛苦、持續(xù)、主觀且影響正常功能的感覺。與一般性疲乏感相比，癌因性疲乏發(fā)生快，持續(xù)時間長，程度重，休息不可緩解。癌因性疲乏的疲勞感很少單獨出現(xiàn)，常伴隨疼痛、抑郁、壓力感、睡眠障礙或睡眠質(zhì)量差、惡心、營養(yǎng)不良或營養(yǎng)失衡、貧血、功能減退等合并癥，以癥狀群的形式出現(xiàn)，較大程度影響患者的生存質(zhì)量，發(fā)病率高達75%～100%[2]。CRF 的發(fā)病機制復雜，與癌癥治療造成的精神神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、代謝紊亂、炎癥的產(chǎn)生和壓力介質(zhì)的釋放、激素水平變化[3]、貧血、白細胞減少等密切相關，腫瘤相關的惡病質(zhì)和感染等并發(fā)癥亦為疲乏的誘發(fā)因素?，F(xiàn)代醫(yī)學對輕度CRF 的治療首選非藥物治療，如運動療法、心理治療、認知行為干預、休息和睡眠、營養(yǎng)支持等，中至重度CRF 的治療還需配合藥物治療如精神興奮劑、促紅細胞生成素、類固醇皮質(zhì)激素等[4]。以中醫(yī)為主要組成部分的補充和替代醫(yī)學（complementary and Alternative Medicine，CAM）如中藥、針灸等療法對CRF 的治療效果越來越被國外認可，然尚缺乏高質(zhì)量的可靠證據(jù)來證明其有效性[3]。

根據(jù)其病因、癥狀和體征特點，中醫(yī)將CRF 歸為“虛勞”范疇，是臟腑功能衰退，氣血陰陽虛損為特點的慢性虛弱性疾病的證候總稱。中醫(yī)理論認為，肝為罷極之本，肝氣虛則肝臟精氣虛損，肝臟升發(fā)、疏泄的功能失職，進而導致氣虛血瘀、氣虛血弱，其證型與CRF 所伴隨的疼痛、抑郁、失眠、貧血、營養(yǎng)不良或營養(yǎng)失衡等證型特點相符。然現(xiàn)代醫(yī)家對中醫(yī)理論中肝臟的論述中常論其氣之有余、陰之不足，而較少論其氣之不足。為了闡明肝氣虛證候與癌因性疲乏所伴隨的病機與癥狀之間的關系，本文以肝氣虛證候特征及其證治為線索，借助第5 版《中華醫(yī)典》，以歷代醫(yī)家的著作為依據(jù)，系統(tǒng)挖掘與肝氣虛相關的論述及醫(yī)案，進而挖掘從肝氣虛認識癌因性疲乏的理論依據(jù)，并具體分析肝氣虛證候的治療原則和用藥特點，以期對開拓癌因性疲乏的辨證論治方面的臨床思路有所裨益。

1 肝氣虛證候特點

肝氣虛證候在《靈樞·本神》就有提及：“肝氣虛則恐，實則怒?！薄吨T病源候論》記載：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將補之，是肝氣之虛也，則宜補之。”[5]因小兒“肝常有余”“肝有相火，有瀉而無補”等理論對后世醫(yī)家影響深遠，且臨床肝氣實證、肝血虛、肝陰虛證型最為多見，肝氣虛證多被醫(yī)家所忽略。明清時期隨著肝氣理論的逐漸發(fā)展[6]，肝氣虛證逐漸被醫(yī)家所提及。如明代朱丹溪將婦女妊娠期嗜食酸性食物歸于肝氣虛，《小兒衛(wèi)生總微論方》將肝氣虛與小兒的生長發(fā)育聯(lián)系起來，認為肝氣怯者常不能行而腳細。肝氣虛的病機理論亦逐漸發(fā)展，唐容川言“木之所以克土者，肝血虛，則火擾胃中；肝氣虛，則水泛脾經(jīng)，其侮土也如是，非真肝經(jīng)之氣血有余也”[7]，提出肝氣克脾存在肝氣虛而克脾的情況。有學者基于古代醫(yī)籍對肝氣虛證候進行統(tǒng)計分析，結果顯示，視物不清、筋攣不遂、胸脅脹痛、膽怯善恐、咳衄、崩漏、抑郁寡歡、易感外邪、善太息、懈怠疲憊、爪甲枯11 個癥狀占比最高[8]。肝氣通于目，肝和則能辨五色，肝臟精氣不足不能上注于目故可見視物不清；肝主筋榮甲，過脅肋及少腹，與筋脈拘攣、胸脅脹痛、婦女月經(jīng)不調(diào)、爪甲枯等病癥相關?！端貑枴贰拔迨螝馐妓ィ稳~始薄，膽汁始減，目始不明”揭示了肝氣虛與膽的虛衰關系密切。從統(tǒng)計結果來看，肝膽氣虛相兼出現(xiàn)時，情緒多表現(xiàn)為易恐；肝氣虛弱所致氣血疏泄不暢可致氣郁，癥見抑郁寡歡、善太息；而肝氣虛證作為主要證候時，氣虛證候可反映在全身[9]，故易感外邪、倦怠疲憊亦較為多見；咳衄、崩漏與肝藏血功能失職有關。綜上可見，肝氣虛證候與肝所主及開竅的組織及器官失養(yǎng)、肝經(jīng)所過之處的功能失調(diào)、肝疏泄乏力所致的情志善恐或抑郁、肝藏血功能失職所致的出血及升陽乏力所致抵抗力下降、疲倦為主的氣虛癥狀有關。

2 癌因性疲乏證候與肝氣虛證型的相關性

癌因性疲乏屬于中醫(yī)虛勞范疇，證候主要表現(xiàn)在疲乏、情緒及睡眠不佳、疼痛、營養(yǎng)不良4 個方面。唐容川言：“世上虛癆，多是肝虛?！盵7]《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》3 次提及虛勞有關“諸不足”，表明虛勞久病虛損、牽連他臟、易生他病的特點。從該篇9 首治療虛勞的方劑來看，其臨床癥狀繁雜而實則證型較為單一，不外明辨臟腑陰陽氣血之偏頗、致病因素及病理產(chǎn)物之有無，以補為主，兼顧祛邪。以下試從肝氣虛與疲乏、情志、疼痛的關系及證候特點出發(fā)，試從一元論角度分析肝氣虛證候特征與癌因性疲乏證候的相似之處。

2.1 肝為罷極之本 《素問·六節(jié)藏象論》言：“肝者，罷極之本?！薄傲T極”含義有六：一者“罷”字同“疲”，意為疲倦、疲勞，《說文》曰“燕人謂勞曰極”，故罷極即為疲勞，正如《素問經(jīng)注節(jié)解》所言：“肝主筋，過勞則運動乏竭而困倦矣，故云罷極”[10]；二者“罷”應作“能”“羆”，“罷極”是耐受能力的象征；三者“罷極”意為“四極”，即四肢，肝主筋，故為四極之本；四者“罷”為松弛，“極”為緊急、拘急，是肝主筋之運動功能的體現(xiàn)；五者“罷”為現(xiàn)代漢語的免除之意，意為消除疲勞；六者“罷極”作病位及病名解，意為背病。綜上可見，歷代醫(yī)家認為肝與人體的運動、耐勞、消除疲勞的能力相關?！夺t(yī)鏡·諸氣》言：“肝氣虛，則筋脈不和，頭空少睡?！盵11]人之運動由乎筋脈協(xié)調(diào)用力，肝藏血者濡潤筋脈，提供營養(yǎng)及物質(zhì)基礎，疏泄者調(diào)暢氣血，維護功能，消除代謝產(chǎn)物?！案翁搫t生寒”，指肝氣虛者筋脈易為風寒所中，如《續(xù)名醫(yī)類案·痛痹》：“一婦人臂痛肢攣，不能伸屈，遇寒則劇，脈緊細，正陳良甫所謂肝氣虛，為風寒所中，流于血脈經(jīng)絡，搏于筋，筋不榮則干急而為痛?！盵12]同時，肝臟的功能與他臟尤其是脾、腎密切相關?！堆C論》言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。”張錫純認為，元陰元陽虛衰之脫證當從肝虛立論，其《醫(yī)學衷中參西錄》中記載“元氣之上行，原由肝而敷布，而元氣之上脫，亦即由肝之疏泄也”[13]829，“凡人元氣之脫，皆脫在肝”[14]2，更加突出了肝氣、肝陽在一身元陽中的重要地位。

2.2 肝氣虛與情志 肝藏魂，《素問·方盛衰論》“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，指出肝氣虛不藏魂而恐懼?！鹅`樞·本神》進一步解釋：“肝氣虛則恐，以肝為將軍之官，肝氣不足，則怯而恐也?！惫矢螝馓摽梢娍謶植话玻瓴皇厣??！端貑枒医狻反谭ㄕ撈裕骸扒锎檀悍郑瑸a其肝木，肝氣虛怯，而疏泄太過，不能藏往，故令人惕然，欲有所為，起而忘之?！盵15]，較前多了健忘的特點。腎虛者主恐，刺瘧篇對“肝氣虛則恐”作了進一步的闡釋：“木陷于水，則意常恐懼，是其肝氣不足”。

肝在氣為語，在液為淚，默默不語、喜悲傷欲哭與肝臟有關。如《景岳全書·論虛損病源》指出情志因素可導致肝氣虛證型的產(chǎn)生：“悲哀傷肝，肝氣虛也。”[16]347確診為惡性腫瘤的患者多對自己的病情感到抑郁寡歡，甚至擔憂、焦慮、恐懼、失眠，而癌因性疲乏作為一種自覺癥狀，這種不良情緒更會加重患者對疲乏感的感受?！秶朗蠞健じ文懱搶嵳撝巍分赋龈翁摵C型的病因和臨床表現(xiàn)：“謀慮過制，喜怒不節(jié)，疲勞之極，擾亂其經(jīng)，因其虛實，由是寒熱見焉。方其虛也，虛則生寒，寒則苦脅下堅脹。時作寒熱，脹滿不食，悒悒不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈沉細而滑者，皆虛寒之候也?！盵17]肝主謀慮，謀慮太過、疲勞過極則肝精暗耗，精不化氣，肝氣虛弱，虛寒者脅下堅脹，為陽虛不得調(diào)達氣血所致；疏泄失職則寒熱時作，亦有虛證之偏陰偏陽之不同；肝陽不能鼓舞胃陽腐熟水谷則脹滿不食，肝氣虛者疏泄無力故見悒悒不樂；肝氣虛則恐，故見如人將捕；肝陽不升，不能上輸于目故眼黑生花，視物不明；肝主筋榮爪，而口苦、頭痛、情緒不穩(wěn)、不得太息者，病在肝，以脈測證，脈沉細為氣血虛，滑為郁，證屬肝陰陽虛，虛郁并見。

綜上，肝氣虛則木陷于水故出現(xiàn)恐懼，肝氣虛失于疏泄導致肝氣郁結故悒悒不樂，故肝氣虛與恐懼、抑郁的不良情緒相關。而惡性腫瘤患者對預后的擔憂、部分功能活動的喪失、放化療等治療手段所致毒副作用的產(chǎn)生引起的不適等原因均會導致患者出現(xiàn)負性情緒，這種不良情緒的產(chǎn)生均會對疲乏感產(chǎn)生促進作用[18]。且憂思過度、疲勞過極、生活作息紊亂均會影響人體的內(nèi)分泌及免疫功能，出現(xiàn)肝氣虛證候，導致機體激素水平紊亂，免疫監(jiān)視能力降低，對惡性腫瘤細胞的監(jiān)視、清除能力下降，導致腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。

2.3 肝氣虛與痛證 癌因性疲乏所伴隨的疼痛是因腫瘤本身引起的炎癥、占位、侵犯及牽拉周圍組織器官等造成疼痛，可合并出現(xiàn)相關臟器功能失調(diào)等情況。對于肝氣虛證候的疼痛特征，不通則痛者多責之于氣滯血瘀。肝主疏泄而藏血，肝氣虛不能推動血行，疏泄乏力，可致氣虛血瘀致疼痛，法當疏肝補氣活血。如《醫(yī)宗金鑒》將脅痛在氣者用四君子湯加柴胡、青皮治療，失血過多虛痛者八珍湯加肉桂以治[19]，八珍湯補氣血，肉桂溫陽化氣的同時，芳香之效又有疏肝之能。不榮則痛者，又如《醫(yī)略六書》所載“肝氣虛衰，生陽不振，故肝血不能榮筋，筋萎不得自收持焉”[20]，指出肝氣虛則肝陽不振，不能生血榮筋以司運動。筋緩者當責無氣，筋急者可因氣虛或?qū)嵭白铚荒苓\血所致。觀之臨床，癌因性疲乏患者多合并血虛，如貧血、營養(yǎng)不良等，且補氣之時難免溫燥傷陰，故常在補氣升提的基礎上加熟地黃、當歸、雞血藤、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)血活血。明代張景岳指出，肝腎精氣虛不能化氣，氣虛則血虧，除氣虛外，亦有血虛不榮之疼痛：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。”[16]562《醫(yī)學入門》[21]指出肝血虛的癥狀為疼痛悠悠不止，且血虛不藏魂可出現(xiàn)善恐、如人將捕之之感，進一步將肝與恐的關系進行了延伸。

腫瘤患者營養(yǎng)不良所致的白細胞、血紅蛋白下降等會加重疲乏的出現(xiàn)，與癌癥患者癌腫阻滯導致氣滯血瘀不能輸送氣血、機體氣血虛弱無力抗邪、陽氣生化乏力有關。張景岳在《景岳全書》中言：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。倘于此證，不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則愈行愈虛，鮮不殆矣。”[16]562《雜病源流犀燭·肝病源流》亦同此理“氣弱之人，脅下痛，脈弦細”[22]，指出其病因多為勞役怒氣，須標本同治，方以八物湯加木香、青皮、肉桂，或用枳實?？梢姼螝馓?、元氣弱、氣滯血瘀可致疼痛，其治以補氣活血為主。

2.4 肝氣虛與氣血生化 癌因性疲乏以氣虛癥狀為主，表現(xiàn)為不耐疲乏，疲乏感難以緩解。人體之運動由乎筋骨，《黃帝素問直解》言：“肝氣虛，則氣少?！盵23]氣虛多責之肺、脾、腎三臟，然元氣之上行由肝來敷布：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄侗静萁?jīng)解》云：“膽者擔也，生氣之原也，肝者敢也，以生血氣之臟也。”[24]《吳醫(yī)匯講》指出肝陽虛弱則脾土健運乏力：“肝陽虛而不能上升，則胃乏生發(fā)之氣，脾無健運之力?！盵25]肝氣不足，則氣血生化乏力，活動無力，不耐疲乏。肝在時為春，主升發(fā)、調(diào)達，“氣生于肝脾，肝脾左旋，溫暖而化清陽”[26]，肝虛則生化困乏，脾土不運，肢冷便溏，肝虛疏泄不及則氣郁，神疲短氣，懶言善太息。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“胃氣、谷氣、元氣、甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也。”[27]34其在升陽順氣湯方解中言：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平、味之薄者，陰中之陽，引脾胃清氣行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也；又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛(wèi)外而為固也?！盵27]20-21故肝膽升發(fā)、調(diào)達的功能運行正常，脾胃才能運轉有力、生化有序。

3 肝氣虛證治

3.1 氣虛者首重益氣，稍佐理氣 宋代陳自明《校注婦人良方》中記載：“一產(chǎn)婦腹中似有一塊，或時作痛而轉動，按之不痛，面色萎黃，痛則白，脈浮而澀，余謂此肝氣虛而血弱也，不信，乃用破血行氣，痛益甚，轉動無常?！盵28]言其治當需補肝，虛回而痛自止。

《難經(jīng)》言：“損其肝者，緩其中?！睆堝a純提倡溫補肝氣，認為人參補氣之力勝于黃芪，黃芪升氣之力勝于人參，“大氣陷而氣分之根抵猶未傷者，當用黃芪，大氣陷而氣分之根抵兼?zhèn)麚p者，當用人參”。而黃芪各臟腑氣虛皆可補，且其性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者為肝木，有同氣相求之妙，故常以黃芪為補肝之主藥：“凡肝氣虛弱不能條達，用一切補肝藥不效，重用黃芪?！庇猪毶僮羯位衾須庵讽樃沃裕寡a而不滯。《醫(yī)學衷中參西錄》中記載“邑王氏女，年二十余，心中寒冷，飲食減少，延醫(yī)服藥，年余不效，且羸瘦…… 其左脈微弱不起，斷為肝虛證”[14]303，用黃芪24 g 益氣，柴胡、川芎各3 g助肝陽疏泄以暢陽氣之升達，使用數(shù)劑而諸病皆愈。以升肝舒郁湯治療肝氣虛弱、郁結不舒者：“黃芪與柴胡、川芎并用，補肝即以舒肝，而肝氣之陷者可升；當歸與乳香、沒藥并用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，而肝氣之郁者可化。”

脅疼劇烈之精神昏聵者，張錫純認為腦髓神經(jīng)為灰白色筋與肝相關，治當以補助肝氣為主[16]729-730，化郁藥輔之。重用生黃芪健運中氣，白芍、玄參柔肝止痛，乳香、沒藥、當歸、川芎活血化瘀，生麥芽三錢調(diào)理肝脾之陽以助肝氣升發(fā)調(diào)達，甘草和中緩急。肝氣虛兼見膽怯善驚、疼痛綿綿不止、視物昏糊、耳鳴者以四君子湯合厥陰病主方烏梅丸等加減?？仓心I陽為氣之根，故氣虛不升之重癥在鼓舞肝脾之陽上升的同時亦要注意坎中腎陽的充足。烏梅丸溫、清、補、澀同用，方中附子、肉桂、細辛、干姜、花椒壯陽掃陰，散少陰之寒又暖命門之火，升人身坎中之陽以暢達少陽肝木之升發(fā)[29]，烏梅、當歸柔肝，使散中有收，黃連、黃柏佐助以防辛溫太過，合人參、茯苓、白術又增益氣安神之效。

王旭高治肝法中，補肝氣藥以辛味為主，如菊花、生姜、細辛之類，肝膽之氣的升發(fā)調(diào)達可恢復整個機體的氣機運轉。有學者認為，柴胡、防風、升麻、菊花、葛根等輕靈之祛風藥兼具疏泄氣機之效，補中有疏，以防呆補，與補益藥相配伍可鼓舞肝臟升發(fā)、疏泄的氣化功能，可視為補益藥的增效劑[30]。喻嘉言認為，補中益氣湯中的小劑量升麻、柴胡可升舉上焦心肺所陷之氣，“方中佐以柴胡、升麻二味，一從左旋，一從右旋，旋轉于胃之左右，升舉其上焦所陷之氣，非自腹中而升舉之也”，指出補氣之效非腹中升舉，而從中、上二焦升提。喻嘉言認為升、柴劑量增加時才作用于中焦脾臟，“其清氣下入腹中，久為飧泄，并可多用升、柴，從腹中而升舉之矣”，進一步反映了治上焦如羽、治中焦如衡的用藥特點。而柴胡更多入肝經(jīng)，升麻更多入肺經(jīng)，脾胃樞紐的正常運行依賴于肝生于左、肺降于右的氣機的調(diào)達。心、肺所陷之氣依賴于肝、肺氣機的調(diào)達及胃陽的正常升發(fā)作用，才能散精輸布周身。

現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟認為肝體陰為其藏血、藏魂，用陽則為其升發(fā)、疏泄、動搖的氣分作用。肝寄居腎中真陽，寓一陽生化之氣，肝陽不足則肝魂不振，悒悒不樂，提出《金匱要略》中原治奔豚病的桂枝加桂湯可作為治療肝陽不足的代表方[31]。桂枝性溫而條達，張錫純謂之降逆氣又可升大氣，而《金匱要略》所言“桂枝”未區(qū)別桂枝和肉桂，肉桂芳香辛溫之性具舒暢肝木之效，可用于治療情志不暢時，其作用與補中益氣中柴胡、升麻相似，既有疏肝之效，補而不滯邪，又升清氣而不至于壅補，相兼腎陽虛衰或上熱下寒等證型時肉桂尤為適宜。

3.2 酸收為助，滋水生木 《金匱要略》言：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！备螢閯偱K，內(nèi)藏相火，補氣之甘溫升散的藥物及辛散行氣理氣的藥物均有化燥傷陰之弊。喻嘉言在應用補氣、行氣中藥的基礎上喜用山茱萸、白芍、五味子、木瓜等藥酸收補陰，一則防止辛溫藥物耗傷陰液，二則酸甘化陰，可補益肝臟、滋水生木。補肝陰的藥物多入腎經(jīng)，又寄寓滋水生木、陰中求陽之意。張錫純在喻嘉言酸收為助的基礎上補肝氣時常加知母、玄參等甘寒之品，其在升陷湯方論中言“惟其（指主藥黃芪）性稍熱，故以知母之涼潤者濟之”，又如升肝舒郁湯中加知母以防黃芪與肝中所寄之相火不宜，治療肝虛作痛的曲直湯以知母瀉熱、山茱萸酸收。肝氣虛重證時常加山茱萸、龍骨、牡蠣等收斂固澀之性較強的藥物[32]。肝虛為燥熱所傷時，可參《三因極一病證方論》蓯蓉牛膝湯，以白芍、木瓜酸收補陰，熟地黃、肉蓯蓉、牛膝陰陽并補，當歸補血活血，甘草調(diào)和諸藥。

3.3 虛寒者辛潤暖肝，稍佐甘緩 氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。肝氣虛甚則虛寒內(nèi)生。肝經(jīng)虛寒證除了必見四肢涼、怕冷、筋脈易受風寒等癥狀外，常見肝經(jīng)所過之處筋脈拘急或疼痛，熱敷后可得緩解。肝氣虛見郁滯不散之證，須佐辛味藥散其郁滯?！侗窘?jīng)》之補瀉，肝氣虛則補之以姜、橘，實則兼顧胃氣。清代林佩琴亦言，營絡虛寒者，需辛溫通絡、甘緩補虛[33]。可見辛溫散寒疏肝之時，須兼顧氣之不足，佐以甘緩。

《絳雪園古方選注》言“其寒熱厥氣犯胃而痛，惟肝藏為最多……但寒厥不以辛散之而以辛補之者，以肝為剛臟，與之辛散剛劑，傷其陰必動其厥陽，非治也?！盵34]方以肉桂辛溫暖肝陽，細辛“益膽氣以泄肝”，桃仁、山茱萸、柏子仁濡潤滋肝陰，兼顧安神，甘草、大棗和胃緩急，全方體現(xiàn)了補肝重在配伍，須辛潤入絡，辛而不燥：“得辛即可達郁，非必辛散為達木之郁”，虛寒者適當配伍砂仁、紫蘇梗、佛手、厚樸等宣暢氣機，以助溫肝理氣?！秶朗蠞健の迮K門·肝膽虛實論治》以柏子仁湯治療“肝氣虛寒，兩脅脹滿，筋脈拘急，腰、膝、小腹痛，面青口噤?！盵17]方以酒當歸、防風、川芎辛散肝氣之瘀滯以利肝陽之舒達，以炒柏子仁、白芍、茯神補肝柔肝，又可安神，炮附子、細辛、桂心入少陰溫陽散寒以暖肝，助肝陽之升發(fā)，炙甘草、生姜護胃和中。全方辛溫甘潤同用，辛散而不燥烈，補陽而不瘀滯，符合肝體陰而用陽、喜條達而惡抑郁的生理特性?！镀諠健じ闻K門》治肝氣虛寒之桂附湯、白茯苓散、柏子仁散，方義亦同此理。

溫補肝陽的藥物選擇上以桂枝、肉桂出現(xiàn)頻次最多?！稘幘V目》載干地黃湯治“產(chǎn)后兩脅滿脹，兼除百病”，產(chǎn)后耗傷陰血，兼加血寒之證。方以肉桂心六兩辛溫為君，干地黃、芍藥各三兩滋陰潤燥，當歸、蒲黃各二兩活血，佐以生姜、大棗、甘草護胃和中，辛潤甘共用，用以“溫肝家血寒之痛”[35]?？梢妼Ω谓?jīng)虛寒者須以肉桂暖肝散寒為主，兼顧補益肝臟陰精，調(diào)暢肝臟氣血，同時兼顧肝和脾的關系，甘緩補中，以防木克脾土。戴天章在《重訂廣溫熱論》中言：“首推當歸四逆湯，其次暖肝煎（當歸、甘杞子、赤苓各二錢，小茴香、官桂、烏藥、沉香各五分）、五物煎（全當歸、熟地炭各三錢，酒炒白芍二錢，川芎一錢，蒙自桂五分）?！盵36]當歸四逆湯用桂枝，暖肝煎和五物煎用肉桂。桂枝和肉桂有異：桂枝入血分，配伍芍藥又可調(diào)和營衛(wèi)，然血熱者不可應用；肉桂入氣分，歸脾腎心肝經(jīng)，補火助陽力強，又可散寒止痛、溫通經(jīng)脈。茴香、烏藥、沉香溫暖肝陽、舒暢肝氣；當歸、川芎、白芍行肝血、柔肝陰；枸杞子、熟地黃溫補肝精。三方以溫補為主，助以調(diào)暢肝經(jīng)氣血。

4 小結

4.1 癌因性疲乏的基本治則 從中醫(yī)經(jīng)典著作《金匱要略》溯源，虛勞病的病機為臟腑陰陽氣血偏頗，主要治則為以補為主，兼顧祛邪。CRF 屬中醫(yī)積聚虛勞范疇，以疲乏程度重且難以緩解為主癥。肝為罷極之本，疲乏及不耐勞力主要責之于肝，故肝氣虛證可作為CRF 的基本證型之一，其治當以扶助肝氣為主，以黃芪為主藥，同時還須注意CRF 還有久病脾腎兩臟虧虛及痰瘀實毒的實邪阻滯的存在。腫瘤實邪阻滯及情志不舒亦可致肝氣因郁而虛，進而導致肝氣及肝陽的升發(fā)功能減弱。且放療及化療期間易于出現(xiàn)消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)的不良反應，進一步加重氣血損耗，使得血不養(yǎng)肝。肝與脾的關系最為密切，肝氣疏泄失職、升陽乏力可影響脾胃之樞紐的正常運行。脾胃又為后天之本，癌癥患者更應該注重后天的培補，氣血生化有源則抗邪有力。治療中須兼顧肝、脾、腎三臟喜惡。肝欲散，腎苦燥，脾欲緩，須以辛、潤、甘緩為治則，選方當辛溫通絡、甘緩補虛，并根據(jù)惡性腫瘤本虛標實的情況兼顧化痰、活血、解毒、軟堅等方式輔助驅(qū)邪，使補而不戀邪，根據(jù)患者所處病期正虛與邪實的程度確定補益與攻邪的比例。

4.2 具體選藥 具體組方配伍選藥上，CRF 以氣虛為主，首重益氣，以黃芪為主藥，又須少佐少量理氣之品，如柴胡、升麻、麥芽、川芎之類，以助肝陽的升發(fā)，兼夾疼痛者可選乳香、沒藥等理氣止痛；辛味藥除理氣、溫陽藥外，亦包括活血之品，如桃仁、赤芍、當歸、川芎、延胡索、乳香、沒藥等；潤以白芍、當歸、山茱萸、柏子仁、地黃、知母、玄參等藥為主，又可佐以茯神安神定志。陽虛為氣虛之甚，陽虛者須兼顧溫陽的同時又不可太過溫燥。虛寒者治當辛潤酸甘同用又有所側重，散寒者又有溫陽散寒、溫經(jīng)散寒、溫通散寒之別。溫陽散寒常佐以健運脾陽、溫補腎陽之藥，如白術、人參、巴戟天、肉蓯蓉等；溫經(jīng)散寒者如當歸、桂枝、烏藥等；寒厥甚者則治以溫通，酌加細辛、桂枝、炮附子等，溫少陰之寒而暢少陽升發(fā)之氣。