★ 李佩雙 丁志玲 徐玲 彭佳華 彭雪梅 盛夢(mèng)貞 梁瑞寧,（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)研究所 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 00 ；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常見引起月經(jīng)失調(diào)和不孕的內(nèi)分泌與代謝性疾病。排卵障礙、雄激素過高是PCOS典型的臨床特征［1］，以月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、不孕、肥胖等為主要臨床表現(xiàn)。但由于受試人群或篩選診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，其患病率介于8%~13%之間，排卵障礙性不孕癥患者中30%~74%是PCOS患者［2-3］。研究表明PCOS患者中多毛癥的發(fā)生比例約為50%~76%［4-5］，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群的研究表明多毛癥發(fā)病率為35%［6］；臨床上伴有油脂性皮膚及痤瘡的PCOS患者約占1/3，肥胖占30%~70%。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦嚴(yán)重如心血管疾病、2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等，嚴(yán)重影響著患者身心健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療常采取對(duì)癥處理，但存在著很多的局限和未知風(fēng)險(xiǎn)，如避孕藥的處理存在很大的局限性［7］，而輔助生殖技術(shù)又會(huì)增加較多并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。隨著中醫(yī)藥的大力發(fā)展，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)PCOS的治療具有獨(dú)到之處，且療效肯定。

PCOS為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中并無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的病名記載，依據(jù)PCOS患者的臨床癥狀可將其歸為崩漏、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、肥胖等范疇。本病目前大多從臟腑方面闡述，鮮有從沖任二脈切入，而婦科疾病產(chǎn)生皆歸于沖任損傷而變生諸病?！缎ＷD人良方》有載：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》亦云：“凡治婦人，必先明沖任之脈，此皆血之所從生，而胎之所由系，明沖任之故，則本原洞悉，而后其所生之病，千條萬(wàn)緒，可以知其所從起?！庇纱丝芍?，沖任損傷是婦科疾病之總因，而沖脈能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，有“十二經(jīng)之?！薄拔迮K六腑之海”“血?！敝Q。故沖病理論在女性生殖生理、病理中有著獨(dú)特的價(jià)值，更是中醫(yī)婦科理論體系的核心。PCOS作為常見的婦科疾病，從沖病論治，亦可尋其由。筆者基于傳承，探究創(chuàng)新，從理論研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行梳理，應(yīng)用沖病理論［10］，探析PCOS臨床特征，以助于更好地指導(dǎo)臨床診治。

1 “腎為沖之根”，腎虛是PCOS排卵障礙之本

PCOS主要的診斷特征是排卵障礙，常見的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。借助統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)輔助，對(duì)大量的臨床樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PCOS與中醫(yī)的崩漏、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等病密切相關(guān)［11］，主要的病位在腎，其次為肝、脾，主要的病因有血瘀、痰濕和氣滯［12］。肖承悰指出腎虛是PCOS的本質(zhì)，并貫穿始終，或兼脾虛濕盛、痰瘀閉阻，或兼肝郁化火［13］。

月經(jīng)生理是女性生理的主要實(shí)現(xiàn)形式，明確了腎氣在女性月經(jīng)生理中的主導(dǎo)地位［10］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，故而只有腎氣充盛，天癸泌至，達(dá)到任通沖盛，才能經(jīng)調(diào)孕子。待腎氣衰竭，沖任不通，則月經(jīng)停閉進(jìn)入絕經(jīng)期?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸于腎”，明確指出女子月信之來(lái)潮乃至能否受孕，均以腎為主導(dǎo)，取決于腎氣之盛衰。張錫純提出“男女生育，皆賴腎氣作強(qiáng)”，闡明不孕之本在腎，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)腎氣衰竭，沖任不通，則可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕等。

一方面，腎氣之盛衰決定了天癸的至與竭；另一方面，沖為血海，任主司全身之陰液，在腎氣封藏及吸納作用下，沖脈氣血及任脈陰液均有序灌注于胞宮，胞宮“臟”“腑”的有序轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為女性獨(dú)有的月經(jīng)生理現(xiàn)象，為女性生殖服務(wù)。同時(shí)揭示了腎氣調(diào)控沖脈氣血至胞宮內(nèi)流向的方向性，即單向流動(dòng)。不然“少陰腎虛，其氣化不能閉藏以收攝沖氣，則沖氣易于上干”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）而變生諸多疾患。因此，我們提出了“腎為沖之根”的學(xué)術(shù)思想［10］。

上述表明，腎虛是PCOS患者排卵障礙之本。但由于疾病出現(xiàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一，故PCOS患者月經(jīng)異常的臨床表現(xiàn)各異，或兼肝郁氣滯或化火，或兼脾虛濕盛，或兼痰瘀閉阻等，致沖任阻滯，虛實(shí)兼雜。故我們創(chuàng)新性提出了本病的病機(jī)理論：腎虛為本，濕痰瘀熱郁為標(biāo)，致沖脈血?dú)狻澳媸ⅰ薄?/p>

2 PCOS之多毛、痤瘡和肥胖的病理關(guān)聯(lián)

2.1 沖脈血?dú)狻澳媸ⅰ笔荘COS患者多毛的主要病機(jī)

毛發(fā)的生理狀態(tài)與五臟、氣血、經(jīng)絡(luò)狀態(tài)息息相關(guān)。《望診遵經(jīng)》記載：“一身之毛為一身經(jīng)絡(luò)氣血所主，皆為血余……經(jīng)血?dú)馐ⅲ瑒t美而長(zhǎng)……氣血俱少，則其處不生?！薄秲?nèi)經(jīng)·靈樞》云：“沖脈任脈皆起于胞中……別而絡(luò)唇口……血獨(dú)盛者澹滲皮膚，而生毫毛?！倍鴭D人因經(jīng)帶胎產(chǎn)乳均需耗傷血?dú)猓猿３霈F(xiàn)氣有余而血不足。沖任之脈血?dú)獠荒茏甜B(yǎng)唇口，所以須毛不生。同理男性特征之胡須形成亦與沖任血?dú)馐⒅苯酉嚓P(guān)。由此可見，女性多毛癥的形成也與“沖任血?dú)馐ⅰ敝苯酉嚓P(guān)。據(jù)此，沖脈所司之氣血，在腎氣主導(dǎo)下，向胞宮內(nèi)灌注以實(shí)現(xiàn)女性月經(jīng)生理。病理上PCOS多毛的主要機(jī)理是腎虛不能閉藏以收攝沖脈之氣，沖氣易于上干，或兼肝郁氣滯或化火，或兼脾虛濕盛，或兼痰瘀閉阻，可致沖脈氣血逆行而不灌于胞宮，致沖脈血?dú)狻澳媸ⅰ保獨(dú)馐?，則充膚熱肉，血獨(dú)盛則澹滲皮膚而生毫發(fā)，故見多毛、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)的特征。由于損傷沖任，故而PCOS患者的多毛癥多與月經(jīng)失調(diào)相伴隨。

2.2 胃腸積熱是PCOS患者痤瘡、肥胖的主要病因

痤瘡的常見病因與沖任失調(diào)、肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、血瘀和痰結(jié)等有關(guān)［14］，清代陳世鐸《洞天奧旨》認(rèn)為其致病因素是肺受風(fēng)熱、血熱、濕熱等。隨著現(xiàn)代生活水平的提高、生活方式的改變，我國(guó)城市居民的膳食結(jié)構(gòu)模式已從溫飽型向富裕型模式轉(zhuǎn)變，高脂肪、高熱量等“肥甘厚味”的過多攝入，導(dǎo)致“食積”?！端貑枴分幸嘤杏涊d：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！敝袊?guó)居民的人均攝入能量，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，1961年—2017年增加了2倍多。而食品消費(fèi)結(jié)構(gòu)則是從谷物類轉(zhuǎn)向肉類食品，尤以紅肉為多。因此，中國(guó)的飲食問題已從數(shù)量的短缺逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)的失衡，其中肉類攝入過多，特別是紅肉或加工肉類的超量攝入，是最突出的問題之一。超重與肥胖的患病率持續(xù)攀升，已成為全球的疾病負(fù)擔(dān)［15］。

飲食肥甘，再者現(xiàn)代腦力勞動(dòng)者的比例很高，缺乏適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，致使飲食的納入與運(yùn)動(dòng)的消耗量不能達(dá)成正比。過度的思慮和運(yùn)動(dòng)缺乏有礙脾的健運(yùn)、肝的疏泄，故古有思則氣結(jié)、傷脾、久坐傷肉等說(shuō)法，均會(huì)影響到食物消化吸收，易導(dǎo)致食積。上個(gè)世紀(jì)九十年代學(xué)者就開展了PCOS與飲食相關(guān)的研究，多數(shù)研究表明PCOS患者存在能量攝入較高、飲食結(jié)構(gòu)比例失調(diào)、缺乏鍛煉等問題［6］。膳食結(jié)構(gòu)比例失調(diào)可被理解為飲食偏嗜如過食肥甘厚味、辛辣刺激之品等導(dǎo)致的“食積”。PCOS患者有腹型肥胖的特征［16］，脾胃運(yùn)化功能受影響，津液運(yùn)化失常，水谷精微會(huì)化生為濕熱、痰濁、膏脂等留著臟腑，堆積于中焦腹部。《素問·生氣通天論》有云：“高粱之變，足生大丁，受如持虛?！?/p>

從PCOS疾病發(fā)展角度來(lái)看，食積可出現(xiàn)在PCOS發(fā)生發(fā)展的多個(gè)階段。當(dāng)食積僅停滯胃腸時(shí)，由于面部經(jīng)絡(luò)的分布以手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)分布最為廣泛，而陽(yáng)明經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，易生火熱；肺與大腸相表里，肺主皮毛，胃腸食積化熱，火性炎上，循經(jīng)發(fā)于皮毛表現(xiàn)為痤瘡。若食積進(jìn)一步加劇，損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，水津不能四布，滯留而成痰濕。若此時(shí)患者素體腎陰虧虛，則易生內(nèi)熱，痰濕從熱而化，導(dǎo)致濕熱交結(jié)，熏蒸于上，首先犯肺，肺熱上蒸顏面，亦出現(xiàn)面部痤瘡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡體質(zhì)分布多以濕熱體質(zhì)為多，超過了三分之一［17-19］。此外，大部分PCOS患者伴有抑郁，因情志不遂，郁而不舒，日久郁而化火，煉液成痰，濕熱痰瘀凝滯肌膚或肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化，食積胃腸易助濕生熱，上熏肌膚可致痤瘡?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗肪陀杏涊d：“郁乃痤。郁未有不為火者，火未有不由郁也?！睗駸崽叼瞿郎瑳_任不通，則可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，臨證中PCOS患者往往痤瘡與月經(jīng)失調(diào)并見。

現(xiàn)代研究表明腸道微生物作為人體“第二大基因”，大量的存在于胃腸道，隨著對(duì)腸道菌群的深入研究，發(fā)現(xiàn)腸道菌群與PCOS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［20-21］。而飲食是影響腸道菌群組成的主要因素之一。PCOS患者飲食過量和暴飲暴食的發(fā)生率較高，且明顯嗜甜食，而高脂、高糖飲食是改變腸道菌群且引起PCOS患者高雄激素血癥和排卵障礙的重要因素［22］。當(dāng)PCOS患者減肥、攝入低熱量飲食時(shí)，不僅能使胰島素抵抗明顯改善［23］，且可益于身心。因而食積是PCOS發(fā)生發(fā)展的重要病因。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，沖病理論作為中醫(yī)婦科理論體系的核心，我們通過傳承創(chuàng)新提出沖病理論對(duì)PCOS臨床特征進(jìn)行分析，認(rèn)為本病之本在腎虛，腎虛則不能閉藏以收攝沖氣，沖氣易于上干，而食積引發(fā)的胃腸積熱是PCOS的主要病因，或兼肝郁氣滯化火，或兼脾虛濕盛，或兼痰瘀閉阻，可致沖脈氣血逆行而不灌注于胞宮，致沖脈血?dú)狻澳媸ⅰ笔潜静≈匾C(jī)。因此，臨證時(shí)從“沖病理論”視角對(duì)PCOS進(jìn)行辨治，具有重要的指導(dǎo)意義。