楊坤蘭

(廣東省茂名農(nóng)墾醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525200)

腦卒中是老年人群常見(jiàn)的疾病之一，大約50%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，主要表現(xiàn)為飲水、進(jìn)食咳嗆，進(jìn)食困難，根據(jù)患者腦部受損部位、程度以及范圍的不同，吞咽功能障礙的形式和程度也有所差異。腦卒中吞咽障礙患者癥狀較輕時(shí)，飲食或者食用流質(zhì)食物時(shí)會(huì)發(fā)生咳嗆或者肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，甚至?xí)l(fā)窒息，危及患者生命安全[1]。目前針對(duì)腦卒中吞咽障礙的康復(fù)措施以及預(yù)防并發(fā)癥的手段較多，間歇性管飼是區(qū)別于常規(guī)鼻飼管的新型管飼方式，具有間歇性特點(diǎn)，患者接受度更高。冰刺激口腔護(hù)理則是對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行冷刺激改善其功能，改善口腔功能[2]。為彰顯冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼的應(yīng)用效果現(xiàn)進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年10月～2020年10月茂名農(nóng)墾醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的68例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組(行留置鼻飼技術(shù)以及常規(guī)口腔護(hù)理)和護(hù)理組(行冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼護(hù)理)，每組34例。參照組中男18例，女16例，年齡54～84歲，平均(67.99±5.16)歲；吞咽障礙病程10～47 d，平均(26.23±4.16)d。護(hù)理組中男20例，女14例，年齡57～82歲，平均(67.26±5.02)歲；吞咽障礙病程8～51 d，平均(26.18±5.84)d。兩組研究對(duì)象年齡、性別等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷主要通過(guò)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CT或者磁共振證實(shí)[3]。吞咽功能障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是它在X線透視下，針對(duì)口、咽、喉、食管的吞咽運(yùn)動(dòng)所進(jìn)行的特殊的造影[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者處于清醒狀態(tài)且具有獨(dú)立思考能力；均為初次腦卒中；臨床診斷存在吞咽功能障礙；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他神經(jīng)性疾??；合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病；腦卒中病史；合并老年癡呆等精神性疾??；心血管系統(tǒng)功能障礙。

1.2方法：兩組患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)臨床治療和護(hù)理干預(yù)過(guò)程，護(hù)理時(shí)長(zhǎng)均為30 d。參照組行留置鼻飼技術(shù)以及常規(guī)口腔護(hù)理：常規(guī)留置鼻飼管，定時(shí)清理確保鼻飼管通暢，定時(shí)清理口腔異物。護(hù)理組行冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼護(hù)理：冰刺激口腔護(hù)理：護(hù)理需在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，防止嘔吐，取三根醫(yī)用棉簽，棉線固定后用生理鹽水浸濕至于冰箱冷凍；患者取坐位或者30°仰臥位，用軟枕適當(dāng)墊高患者肩部，膝下也墊一小枕；指導(dǎo)患者張嘴，用冰凍的棉簽以適當(dāng)?shù)牧Χ惹么虼街?0次左右；刺激雙咽動(dòng)作，再依次涂擦4個(gè)部位為一輪，左右交替，每次持續(xù)20 min；2次/d，28 d為一個(gè)療程。操作期間患者若出現(xiàn)惡心嘔吐等情況則需要停止操作。間歇性管飼護(hù)理：患者保持半臥位或者右側(cè)臥姿勢(shì)，首先清理患者的口腔以及鼻腔，用14號(hào)硅膠圍觀，使用飲水潤(rùn)滑管使患者保持張口狀態(tài)，從口腔插入導(dǎo)管，長(zhǎng)度需控制在50 cm左右；導(dǎo)管至胃部后注入20 ml水，之后再注入濃流質(zhì)，溫度不可超過(guò)40 ℃，流速控制在50 ml/min左右，每次流量在200～300 ml，每天5～6次，上下餐之間根據(jù)患者情況補(bǔ)充200～300 ml的飲用水。導(dǎo)管拔除后需用流水清洗，自然晾干。

1.3觀察指標(biāo)：①吞咽功能評(píng)估：分別于護(hù)理前、后以改良Mann吞咽能力量表(MMASA)[5]、 功能性經(jīng)口進(jìn)食量表(FOIS)[6]進(jìn)行評(píng)估，MMASA共包括檢查合作度、意識(shí)水平、聽(tīng)理解力、言語(yǔ)表達(dá)能力、軟腭運(yùn)動(dòng)、咳嗽反射等12個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總評(píng)分在19～100分，評(píng)分越高表示吞咽功能越好[2]。FOIS共分為7個(gè)等級(jí)，Level 1：完全依賴管飼進(jìn)食；Level 2：依賴管飼進(jìn)食，最小量液體或者食物；Level 3：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食僅限單一質(zhì)地的液體或者食物；Level 4：經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；Level 5：經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物；Level 6：完全經(jīng)口進(jìn)食，但需要限制特殊食物；Level 7：完全經(jīng)口進(jìn)食，且對(duì)食物無(wú)限制。②護(hù)理效果評(píng)估：護(hù)理結(jié)束后對(duì)兩組患者進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，若患者試驗(yàn)等級(jí)為Ⅰ級(jí)，且能正常吞咽食物即為護(hù)理顯效；若患者試驗(yàn)等級(jí)為Ⅱ級(jí)，吞咽障礙有所改善即為護(hù)理有效；若患者試驗(yàn)等級(jí)為Ⅲ級(jí)，吞咽障礙改善不明顯即為無(wú)效[7]。護(hù)理有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組患者的MMASA評(píng)分、FOIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者M(jìn)MASA評(píng)分、FOIS評(píng)分高于護(hù)理前，且護(hù)理組患者M(jìn)MASA評(píng)分、FOIS評(píng)分高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前、后吞咽功能評(píng)分比較分，n=34)

2.2兩組患者護(hù)理有效率比較：護(hù)理組護(hù)理有效率94.12%高于參照組的67.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理有效率比較[n(%)，n=34]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：護(hù)理組發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于參照組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=34]

3 討論

吞咽功能障礙是大多數(shù)腦卒中患者的后遺癥，根據(jù)其發(fā)生的不同部位和階段可分為口腔期、咽期兩個(gè)階段。口腔期主要出現(xiàn)食物咀嚼、攪拌功能障礙，而咽期則主要是環(huán)咽肌不能完全打開(kāi)引起的吞咽功能障礙，極易造成吸入性肺炎以及營(yíng)養(yǎng)不良，增加臨床死亡率[8-9]。因此，盡早改善吞咽功能是改善腦卒中患者預(yù)后的重要內(nèi)容。

口腔分泌物較多，為防止發(fā)生口腔炎等口腔疾病，需重視口腔護(hù)理，而冰刺激口腔護(hù)理不僅能保持良好的口腔環(huán)境，還能促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。間歇性管飼是為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的手段，其引發(fā)誤吸的概率較低，因此安全性更高。本研究顯示，護(hù)理組患者M(jìn)MASA評(píng)分、FOIS評(píng)分明顯高于參照組，較參照組67.85%，護(hù)理組護(hù)理有效率94.12%更高。說(shuō)明冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼可有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，效果更理想。相關(guān)研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性和重構(gòu)性，冰刺激口腔護(hù)理中用冰凍棉簽刺激可增強(qiáng)神經(jīng)末梢的敏感度，有利于吞咽反射的形成[10-11]。進(jìn)食前給予刺激，能提高患者的吞咽意識(shí)，有利于進(jìn)食。冰刺激時(shí)患者會(huì)有吞咽功能，通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練能明顯改善吞咽肌群功能，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[12]。間歇性管飼的舒適度較高，能為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，減少抗生素的使用。間歇性管飼具有間歇性，能避免持續(xù)胃管的并發(fā)癥，也不會(huì)對(duì)消化道造成影響，使其生理功能保持正常，有利于改善吞咽功能。間歇性管飼操作時(shí)不會(huì)產(chǎn)生不適感，每次插入患者能進(jìn)行吞咽練習(xí)，不會(huì)發(fā)生胃食管反流，也能避免吸入性肺炎的發(fā)生[13-14]。冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼不僅能在舒適狀態(tài)下為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)有利于其吞咽功能的提升。本次研究顯示，護(hù)理組發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率5.88%明顯低于參照組23.53%。還有研究[15]顯示，治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率3.70%明顯低于對(duì)照組25.92%。這一研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似，說(shuō)明本次研究結(jié)論具有可信度。

綜上所述，冰刺激口腔護(hù)理結(jié)合間歇性管飼能明顯改善患者吞咽功能，該方法護(hù)理效果顯著且不易引發(fā)并發(fā)癥，安全性較高。該種護(hù)理方法可推廣應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者，甚至因其他疾病而導(dǎo)致的吞咽障礙患者。但是該研究亦有一定局限性，首先單中心研究納入病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)分析所得統(tǒng)計(jì)量或概率值穩(wěn)定性一定。其次，該研究主要通過(guò)量表評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的口腔功能，后續(xù)研究需加入臨床客觀指標(biāo)綜合驗(yàn)證冰刺激口腔護(hù)理的有效性。