邱梅珍，劉紅霞

(贛州市第五人民醫(yī)院疑難肝病科，江西 贛州 341000)

2型糖尿病(T2DM)為臨床常見代謝性疾病，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)為消化內(nèi)科常見疾病，近年來隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，二者發(fā)病人數(shù)均呈增高趨勢。據(jù)統(tǒng)計，T2DM患者中約49%～62%合并NAFLD，同時NAFLD患者發(fā)生T2DM的風險超過正常人群的2倍[1]。T2DM與NAFLD互為合并疾病，可相互作用，互為獨立危險因素，NAFLD提高T2DM血糖控制難度，增加大血管、微血管并發(fā)癥風險，加快靶器官損害進程，而T2DM會使NAFLD最終進展為肝細胞癌的風險增加2～3倍，嚴重影響患者預后[2]?！吨袊扇?型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識》[3]指出，生活方式干預在T2DM合并NAFLD患者中不可或缺，樹立健康行為對延緩病情進展、改善預后具有重要意義。但目前關(guān)于T2DM合并NAFLD患者健康行為現(xiàn)狀尚未明確，基于此，本研究采用健康促進生活方式量表(HPLP)Ⅱ[4]對T2DM合并NAFLD患者健康行為進行調(diào)查，并通過多元線性回歸模型分析影響患者健康行為的影響因素，以制定針對性防護策略。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2020年1月～2021年6月收治的155例T2DM合并NAFLD患者為研究對象。納入標準：①符合T2DM、NAFLD診斷[5-6]，經(jīng)血糖、糖耐量實驗、發(fā)病特點等檢查確認為T2DM；經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超檢查確診為NAFLD；②無飲酒史，或飲酒量女性每周<70 g，男性每周<140 g(折含乙醇量)；③愿意配合治療、調(diào)查；④知情本研究，主動簽署同意書。排除標準：①嚴重視聽說功能障礙、認知功能障礙等無法配合調(diào)查者；②嚴重肝腎功能障礙；③合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容：①自行編制調(diào)查問卷，統(tǒng)計患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、現(xiàn)居住地、文化程度、繳費方式、職業(yè)、家庭人均月收入、T2DM病程、NAFLD病程、有無并發(fā)癥、有無接受規(guī)范化健康指導。②采集患者外周血3 ml，采用離子交換色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，HbA1c<7%表示血糖控制較好，7%～8%表示血糖控制一般，>8%表示血糖控制不理想。③經(jīng)CT檢查判定患者NAFLD病情程度：肝脾CT值為0.7～1.0，肝臟密度降低為輕度；肝脾CT值為0.5～0.6，肝內(nèi)血管不清為中度；肝臟密度降低為輕度；肝脾CT值為<0.5，肝內(nèi)血管不清為重度。④采用HPLPⅡ評估患者健康行為，共52個條目，各條目計1～4分，1分表示從不，2分表示偶爾，3分表示經(jīng)常，4分表示總是，總分52～208分；≤91分為差，92～131分為一般，132～171分為良好，≥172分為優(yōu)秀。

1.2.2質(zhì)量控制：在安靜的環(huán)境中進行調(diào)查，減少外界噪音影響，問卷填寫完畢后當場收回。采用調(diào)查員自查、質(zhì)控員復查、負責人再查3級檢查制，按5%比例抽查完成的調(diào)查問卷進行邏輯檢查，進一步核實原始資料完整性、準確性，保證數(shù)據(jù)客觀、準確。

1.3觀察指標：①采用HPLPⅡ評分評估T2DM合并NAFLD患者健康行為現(xiàn)狀。③比較不同患者HPLPⅡ評分。④采用多元線性回歸模型分析HPLPⅡ評分的影響因素。

2 結(jié)果

2.1T2DM合并NAFLD患者健康行為現(xiàn)狀：共發(fā)放160份調(diào)查問卷，有效回收155份，有效回收率96.88%。155例T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分80～186分，平均(118.35±15.46)分，9.68%(15/155)健康行為優(yōu)秀，16.77%(26/155)患者健康行為良好，60.65%(94/155)患者健康行為一般，12.90%(20/155)健康行為差，整體健康行為一般。

2.2不同患者HPLPⅡ評分比較：不同性別、年齡、BMI、婚姻狀況、現(xiàn)居住地、繳費方式、T2DM病程、NAFLD病程的T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、HbA1c、NAFLD病情程度、有無并發(fā)癥、有無接受規(guī)范化健康指導的T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同患者HPLPⅡ評分比較分，n=155)

2.3T2DM合并NAFLD患者影響因素：以T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分作為結(jié)局變量，以表1中差異有統(tǒng)計學意義的項目為解釋變量，具體賦值：結(jié)局變量：HPLPⅡ評分，賦值見具體值；解釋變量：文化程度：小學及以下=1，初中=2，高中或中專=3，大專及以上=4；職業(yè)：農(nóng)民=1，企事業(yè)職員=2，離退休人員=3，其他=4；家庭人均月收入：賦值見具體值；HbA1c：賦值見具體值；NAFLD病情程度：輕度=1，中度=2，重度=3；并發(fā)癥：無=0，有=1；接受規(guī)范化健康指導：無=0，有=1。將解釋變量引入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示，職業(yè)與T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分不存在線性關(guān)系(P>0.05)，文化程度、家庭人均月收入、HbA1c、NAFLD病情程度、并發(fā)癥、接受規(guī)范化健康指導與患者HPLPⅡ評分存在線性關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM合并NAFLD患者影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

T2DM患者體內(nèi)脂肪分解、游離進入肝臟，氧化應激反應加劇，致使糖原合成、胰島素信號轉(zhuǎn)導等改變，同時高胰島素水平會造成肝星狀細胞增生，加之多種炎性細胞因子異常表達，促使肝臟脂肪堆積，誘發(fā)NAFLD。T2DM、NAFLD的發(fā)生、發(fā)展不僅與糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗有關(guān)，還與患者生活行為習慣密切相關(guān)。馬佳等[7]調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者健康促進生活方式執(zhí)行情況不理想，尤其是壓力處置行為、運動行為欠缺。童宵娟等[8]研究指出，70.5%的NAFLD患者健康行為依從性差。本研究對T2DM合并NAFLD患者的健康行為現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示整體處于一般水平，與上述研究結(jié)果一致，仍有較大的提升空間。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，職業(yè)為農(nóng)民的患者HPLPⅡ評分較低，主要原因在于：農(nóng)民多數(shù)文化程度相對較低，理解及接受能力有限，對T2DM、NAFLD認知準確度欠缺，不易建立健康行為；而離退休人員一般經(jīng)濟水平、時間等條件相對寬裕，有更多的精力投入健康管理，因此HPLPⅡ評分較高。但多元線性回歸分析顯示，職業(yè)與T2DM合并NAFLD患者HPLPⅡ評分不存在線性關(guān)系，可能是因為隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，農(nóng)村醫(yī)療宣傳力度加大，加之互聯(lián)網(wǎng)的應用普及，不同職業(yè)的患者均有機會獲得有效的健康指導信息，未構(gòu)成患者健康行為的影響因素。家庭人均月收入高的患者有更多的信息獲取途徑、醫(yī)療保健設備，健康信念較強，更注重健康行為。研究顯示，運動、飲食、共病等因素會影響T2DM患者血糖控制及并發(fā)癥風險[9-11]。HbA1c高、有并發(fā)癥的患者健康行為較差，與健康行為影響患者病情進展的觀點相符。NAFLD的發(fā)生、發(fā)展與患者健康行為密切相關(guān),良好的健康行為對遏制NAFLD病情進展有積極意義[12]。而健康行為較差的患者可能會加重NAFLD病情，故隨著病情加重HPLPⅡ評分呈降低趨勢。醫(yī)護人員的健康指導是患者獲取健康知識的重要途徑，接受過規(guī)范化健康指導的患者對疾病的認知更全面，有助于促進患者積極采納健康行為。以上分析與本研究結(jié)果中文化程度、家庭人均月收入、HbA1c、NAFLD病情程度、并發(fā)癥、接受規(guī)范化健康指導與患者HPLPⅡ評分存在線性關(guān)系一致。

大量研究表明，科學有效的干預策略對促進患者健康行為具有積極作用[13-15]。本研究基于以上影響因素，針對T2DM合并NAFLD患者制定以下干預措施：①針對文化程度較低者，醫(yī)護人員應在傳統(tǒng)口頭宣教、紙質(zhì)版文字宣傳手冊等基礎上實施一些更為簡單易懂的宣教方案，如在門診電子屏滾動播放T2DM、NAFLD健康行為養(yǎng)成視頻，通過采訪、對話形式展示健康行為良好者的日常，鼓勵患者以此為榜樣加強自我健康行為；②由于T2DM合并NAFLD患者多數(shù)無需住院治療，可邀請患者加入微信群，關(guān)注醫(yī)院微信公眾號，每周定時推送關(guān)于T2DM合并NAFLD飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等方面的案例，食物的選取、運動類型等注意更貼近普通百姓生活，使患者在院外亦可獲取專業(yè)的健康指導，打破家庭人均月收入低者獲取專業(yè)知識途徑限制，且更易執(zhí)行；③通過CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國指南網(wǎng)、PubMed、臨床實踐指南等檢索T2DM、NAFLD發(fā)生、進展的流行病學數(shù)據(jù)，通過數(shù)圖結(jié)合的形式展示T2DM合并NAFLD的易感性、嚴重性，并采用案例對比形式說明是否采取健康行為對病情進展的影響，強化患者信念，提升健康行為。④加強隨訪管理，注重通過網(wǎng)絡等形式對患者進行系統(tǒng)化健康指導，并在門診復查時強化教育，確保健康指導的持續(xù)性、有效性，促進患者養(yǎng)成健康的生活方式。

綜上所述，T2DM合并NAFLD患者健康行為一般，文化程度、家庭人均月收入、病情管理情況均與健康行為密切相關(guān)，臨床需注重規(guī)范化健康指導，促進健康行為，抑制病情進展。