邱 芳，孫家蓉，陶春紅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院神經外科，江西 南昌 330006)

顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤，約占顱內腫瘤的2%～5%，首選治療為手術全切除術，但仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率[1-2]。隨著神經內鏡技術和器械的不斷發(fā)展，采用神經內鏡經鼻入路切除腫瘤手術已逐漸取代開顱手術，且大多采用經雙鼻孔擴大入路方式。神經內鏡經鼻入路顱咽管瘤切除術可以做到在直視下操作手術，具有視野更廣更清晰、腫瘤切除率高、創(chuàng)傷小、恢復快、頭面部無切口等諸多優(yōu)勢[3]。但經鼻入路手術方式可出現(xiàn)術中出血及術后黏膜滲血經鼻咽部流入胃內，易誘發(fā)患者術后嘔吐，且嘔吐物含有血性液體，使得患者及家屬情緒緊張。同時患者術后因雙側鼻腔填塞需張口呼吸而易出現(xiàn)胃脹氣，這亦會誘發(fā)和加重全身麻醉術后的惡心嘔吐反應，增加誤吸的可能。此外顱咽管瘤切除術后患者常因下丘腦損傷、電解質紊亂等原因導致意識障礙，也可加重嘔吐誤吸。且術后患者急需營養(yǎng)支持和維持電解質平衡，意識障礙患者需留置胃管進食進水，術后雙側鼻腔填塞加大了胃管置入難度,此時經鼻或經口置管易出現(xiàn)鼻黏膜出血、口腔黏膜出血等置管并發(fā)癥。針對以上術后問題，本研究采用了在神經內鏡下經鼻入路切除顱咽管瘤術中預留胃管的干預方法來探究患者留置胃管的應用和置管時機及方式，獲得了較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年7月～2020年7月我院神經外科收治的66例顱咽管瘤患者作為研究對象。按照隨機數字法將患者分為試驗組和對照組，各33例。試驗組男19例,女14例，年齡(38.4±16.2)歲。對照組男16例,女17例，年齡(36.33±14.9)歲。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：采用神經內鏡經雙鼻孔入路切除顱咽管瘤手術方式；生存周期與住院時間超2周；知情同意。排除標準：合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙。本研究所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1手術方法：兩組均由同一醫(yī)護團隊實施神經內鏡經雙鼻孔入路顱咽管瘤切除術?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)全身麻醉氣管插管,碘伏消毒鼻腔及術野。 用腎上腺素鹽水棉片填塞鼻腔，收縮鼻腔黏膜。移入神經內鏡，內鏡下剪除右側中鼻甲，備右側鼻中隔帶蒂黏膜瓣，打開鼻中隔后部，開放雙鼻腔通道，磨鉆磨開蝶竇前壁，清除蝶竇內中隔及黏膜,磨開鞍底、鞍結節(jié)、蝶骨平臺骨質。剪開硬膜,暴露腫瘤, 瘤內減壓后分離腫瘤邊界，全切腫瘤后徹底止血,自體脂肪、人工硬膜、自體筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建顱底。碘仿紗條填塞鼻腔支撐，此時紗條勿填入下鼻道中，保持下鼻道通暢[4]。

1.2.2試驗組干預方法：在手術完成碘仿紗條填塞鼻腔后，在內鏡直視下經下鼻道置入胃管(復爾凱14#胃管)，待胃管前端到達鼻咽部后，將內鏡移到口腔，直視下繼續(xù)將胃管置入食管，直至預定長度。預定長度為患者發(fā)際至劍突長度。通過回抽胃液和聽到氣過水聲兩種方法，檢查胃管是否置入胃內。術后當天使用留置胃管進行胃腸減壓，觀察胃內液體和氣體引出情況，記錄引流液的性狀和量。術后第1天早晨停止胃腸減壓開始進食，根據患者意識狀態(tài)選擇相應的進食方式。意識清醒患者經口進食，術后第3天拔除胃管。意識障礙患者保留胃管進行鼻飼，出現(xiàn)高鈉血癥患者胃管內注入大量蒸餾水以維持水電解質平衡。

1.2.3對照組干預方法：給予常規(guī)的術后護理，術后出現(xiàn)意識障礙需留置胃管患者經鼻或經口盲插胃管。

1.3評價指標

1.3.1患者術后嘔吐次數及誤吸次數情況：患者在嘔吐時或嘔吐后出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、血氧飽和度低于90%、窒息等，或經口鼻吸痰可見食物殘渣，可判斷為誤吸[5]。

1.3.2患者留置胃管一次性置管成功例數、置管操作時間及置管并發(fā)癥發(fā)生情況：一次性置管成功：胃管經一側鼻腔或口腔沿咽后壁順利通過咽喉部插至預定長度，可順利抽出胃液和聽到氣過水聲，確認胃管在胃內，途中未出現(xiàn)胃管誤入口腔、氣管以及未有在咽喉部反復提插的現(xiàn)象。置管操作時間：以胃管接觸患者開始計算時間，至確認在胃內所需時間。置管并發(fā)癥：鼻黏膜出血、口腔黏膜出血、誤入顱腔等。

1.3.3患者住院天數及護理滿意度：護理滿意度調查問卷分為非常滿意、滿意和不滿意。滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4統(tǒng)計學方法：應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗和Fisher精確檢驗法。

2 結果

2.1兩組術后嘔吐次數、誤吸次數比較：試驗組患者嘔吐次數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。試驗組患者誤吸次數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后嘔吐誤吸情況比較

2.2兩組留置胃管一次性置管成功率、置管操作時間及置管并發(fā)癥發(fā)生率比較：對照組33例患者中有9例術后出現(xiàn)意識障礙，均采用經鼻或經口置入方式留置胃管。試驗組一次性置管成功率為100%，對照組為44.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。試驗組置管操作時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率采用Fisher精確檢驗法，試驗組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組留置胃管患者置管情況比較[n(%)]

2.3兩組住院天數、護理滿意度情況比較：試驗組住院天數(20.94±3.020)d低于對照組(22.94±4.507)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組患者滿意度為97.0%，對照組為81.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1術中預留胃管的必要性及置管的優(yōu)勢：顱咽管瘤常與視神經、視交叉、垂體柄、下丘腦等重要結構緊鄰或粘連，手術切除易損傷這些重要結構，導致術后出現(xiàn)意識障礙、尿崩、電解質紊亂、中樞性高熱、垂體功能低下等并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較高，因此術后的并發(fā)癥防治和護理尤為重要[6-7]。術后意識障礙主要是丘腦下部受損、顱內血腫、腦水腫、腦積水、嚴重水電解質紊亂、術后激素補充不足或減量過快等引起[8]。當患者術后出現(xiàn)意識障礙則無法經口進食，而這些患者往往同時處于高代謝、高分解狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的負氮平衡，急需營養(yǎng)支持[9]。針對意識障礙患者臨床護理上常采用留置胃管的方式給予進食，以保護腸道的正常功能、改善患者的營養(yǎng)狀況。此外顱咽管瘤術后鈉代謝紊亂與尿崩癥最常見，發(fā)生率在腫瘤全切除者達70%～100%[10-11]。其中高血鈉癥臨床上處理方式為當血鈉>150 mmol/L時，暫停輸入一切含鈉溶液，應用5%或 10%葡萄糖進行稀釋治療，同時患者自飲或從胃管內注入大量蒸餾水。因此在顱咽管瘤術后護理中留置胃管的應用對于患者作用極大，能保障患者的營養(yǎng)攝入和維持水電解質平衡，促進術后康復。

目前臨床上常規(guī)采用經鼻或經口盲插方式留置胃管。因解剖上氣管、食管入口前后毗鄰，經鼻置入胃管易誤入氣管而引起嗆咳發(fā)紺，此外經鼻置入還可能出現(xiàn)胃管盤曲口中。本研究對照組中經鼻留置胃管患者因術后意識障礙不能在置管過程中配合吞咽動作，加大了胃管誤入氣管及盤曲口中的概率，導致胃管一次性置管成功率低，需反復置管。另一方面經雙鼻孔入路手術方式術后雙側鼻腔進行了填塞，經鼻反復置管刺激更易損傷鼻黏膜，而鼻腔黏膜較薄，內有豐富的血管吻合叢，從而易導致鼻腔黏膜出血[12]。此外值得重視的是經鼻入路切除顱咽管瘤手術操作是經鼻腔通道使用磨鉆去除顱底骨質后進入顱腔，切除腫瘤后使用自體脂肪、人工硬膜、自體筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣重建顱底。這意味著術后鼻腔與顱腔缺少了骨質屏障，經鼻置入胃管時有誤入顱腔的風險，有文獻報道顱底骨折經鼻胃管插入顱內一例[13]，本研究雖未出現(xiàn)誤入顱內病例，但仍需重視避免。對照組中經口留置胃管患者同樣存在一次性置管成功率低且置管并發(fā)癥多的問題。經口置管機械的刺激使唾液腺分泌大量的黏稠唾液，意識障礙患者不能自行排出往往易導致誤吸。在置管過程中，因患者意識障礙會出現(xiàn)咬管、不配合等情況，需使用開口器、壓舌板、牙墊的協(xié)助，而易引起器械對口腔黏膜損傷，且經口置胃管不易固定[14]。研究結果表明術中經鼻內鏡下留置胃管優(yōu)于術后經鼻或經口盲插胃管，在術中內鏡直視下置管避免了誤入氣管或顱腔的風險，能快速準確地完成置管，減少置管并發(fā)癥。試驗組除術后意識障礙患者保留胃管進食進水外，意識清醒患者保留胃管至術后第3天拔除，同樣對術后前期可能出現(xiàn)的意識障礙及電解質紊亂做到預見性應用。

綜上所述，術中經鼻預留胃管在神經內鏡經雙鼻孔入路切除顱咽管瘤圍手術期護理中具有應用的必要性和置管的優(yōu)勢。

3.2術中預留胃管聯(lián)合胃腸減壓能改善術后嘔吐及誤吸：術后惡心嘔吐是術后常見并發(fā)癥，大手術高?；颊甙l(fā)生率可達70%～80%。頻繁嘔吐除可增加患者術后不適感外，還可導致進食時間延遲、傷口張力增加、電解質紊亂、誤吸等可能, 是延長患者住院時間及降低患者滿意度的重要原因[15]。經鼻入路切除顱咽管瘤患者可出現(xiàn)術中出血經鼻咽部流入胃內，且術后鼻腔滲血會繼續(xù)流入，使患者胃內含有較多血液進而刺激胃腸道。當患者嘔吐時會吐出血性液體，導致患者情緒緊張?；颊咝g后因雙側鼻腔填塞需張口呼吸，加之緊張情緒而易將空氣吞入胃內導致胃腸脹氣。這些都將誘發(fā)和加重患者術后的惡心嘔吐反應，增加誤吸的發(fā)生。研究顯示，術中預留胃管聯(lián)合胃腸減壓能改善術后嘔吐誤吸癥狀，進而縮短住院天數，提高護理滿意度。

神經內鏡經雙鼻孔入路切除顱咽管瘤術中留置胃管能預見性應用于術后患者，避免了術后留置胃管置管難度高和置管并發(fā)癥多的狀況，且可聯(lián)合胃腸減壓改善術后嘔吐誤吸癥狀，有較高的臨床應用價值，適合在各類神經內鏡經鼻入路腫瘤切除術中推廣。