宣雪芬，董龍梅

(無錫市人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 無錫 214000)

乳腺癌為臨床上常見的胸外科女性惡性腫瘤，隨著人們生活方式改變，我國乳腺癌近年來的發(fā)病人數(shù)劇增，據相關統(tǒng)計數(shù)據顯示[1-2]，在我國某些大城市中乳腺癌的發(fā)病率已經遠超宮頸癌，已經成為當前我國影響女性健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。目前臨床上對乳腺癌主要以手術治療為主，乳房全切術結合腋窩淋巴結清除術為目前常見的乳腺癌根治手術，能夠有效清除癌癥組織并預防癌癥組織的淋巴轉移[3-4]。但許多研究[5-6]也指出，腋窩淋巴網絡復雜，而淋巴清掃術由于清掃面積大容易對淋巴網絡造成破壞，導致患者術后出現(xiàn)患肢疼痛、水腫以及關節(jié)活動度降低等并發(fā)癥，影響患者術后康復效果。因此如何對乳腺癌行淋巴清掃術后患者進行有效的康復管理措施，促進患者術后康復，一直為臨床工作者所關注的重點。本研究就對早期功能鍛煉在乳腺癌患者行淋巴清掃術后康復中的應用效果及臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2020年10月在我院行淋巴清掃手術治療的152例患者。納入標準：①年齡18～64歲；②所有患者均經臨床及輔助檢查確診為Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌；③所有患者均為單發(fā)病灶，且病灶組織<4 cm；④康復鍛煉依從高，能完成全程康復；⑤所有患者均具備乳房根治術及腋窩淋巴結清除術適應證，并在我院完成全程手術。排除標準：①既往有腋窩手術史、肩關節(jié)疾病史以及胸壁乳房放射治療史等；②同時合并重要器官嚴重功能障礙，或伴有精神及認知障礙無法配合研究者。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本研究已獲得我院倫理委員會批準，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基礎資料比較(n=76)

1.2方法：所有患者予以擇期行乳房全切術及腋窩淋巴結清除術，對照組術后予以常規(guī)功能訓練指導，而觀察組患者則在術后予以早期功能鍛煉，具體內容如下：

1.2.1第一階段：術后1～7 d。①術后6 h協(xié)助患者取平臥位，將患肢肩關節(jié)向外展開60°，用枕頭置于前臂下作支撐，以肘關節(jié)為支點，將患肢前臂和手放置在略高于胸壁的位置，保持肩關節(jié)制動。②術后6～24 h，協(xié)助患者取半坐或半臥體位，在枕頭或其他物品的支撐下，繼續(xù)保持患肢肩關節(jié)制動。③術后1～2 d，根據患者的患肢具體情況，患者平臥時繼續(xù)保持患者上肢外展適當角度，保持肩關節(jié)制動。指導及協(xié)助患者做屈腕、伸指動作3～4次，每次反復完成動作3～8下。④術后3～4 d，指導患者進行屈肘運動，同時擺動前后、上下重復擺動小臂，并練習屈曲及內收關節(jié)，進行練習3～4次/d，練習10～15 min/次，繼續(xù)維持肩關節(jié)有效制動。⑤術后5～6 d，指導并協(xié)助患者循序漸進從30°開始，逐漸增大角度進行患肢肩關節(jié)外展、前屈及背伸運動(不>45°)，3～4次/d，10～15 min/次。同時指導患者進行握球運動，3～4次/d。鼓勵患者嘗試用患肢手掌觸摸對側耳部。

1.2.2第二階段：術后7～14 d。①術后7～8 d，指導患者將關節(jié)運動角度繼續(xù)擴大到60°。②術后9～12 d,指導患者將患肢抬高并手指爬墻鍛煉，標記并記錄患者的患肢抬高高度。③術后13～14 d，指導患者練習患肢手臂越過頭頸觸摸對側耳部、患肢內收、外展、內外伸以及上舉物品等運動。

1.2.3第三階段：術后15 d～術后3個月。指導患者每天規(guī)律性重復進行擴胸、拉繩、劃臂、體轉、甩手以及爬墻等運動，1次/d，30～60 min/次。

1.2.4第四階段：術后4～6個月，根據患者康復情況，制定個性上肢負重運動及有氧運動，2～3次/w，30～60 min/次，直至患肢肩關節(jié)功能基本恢復。

1.3觀察指標：干預6個月后，對兩組患者的患肢活動情況、運動耐力以及患者護理滿意度進行比較。

1.3.1患肢活動度評價：分別在術后1個月及功能鍛煉6個月后對兩組患者患肢的內收、外展、前屈、后伸等活動角度進行記錄及比較。

1.3.2運動耐力評價：分別在術后1個月及功能鍛煉6個月后對患者的最大心率時間、心率恢復時間、6分鐘步行距離進行記錄比較。同時采用主觀體力感覺評分表(RPE)[7]對患者的運動用力主觀感受進行評價。①最大心率時間是指患者的心率從基礎值達到最大值時所需要的時間；②心率恢復時間是指患者的心率從最大指降低至基礎值的恢復時間；③6分鐘步行距離：指導患者采用徒步運動的方法，在平坦的硬地板上，比較兩組患者以最快的行走速度所能行走的最長距離。④主觀體力感覺評分表(RPE)評分：依據運動后心率變化分為1～20分，評分越高表示患者進行某項運動的主觀感覺越吃力。其中<6分表示主觀運動感覺不需費力，6～12分為輕松，>12分為吃力。

2 結果

2.1兩組肢體活動度比較：術后1個月及功能鍛煉6個月后觀察組患者的各動作活動度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-8.048、-3.908、-2.673、-7.102、-2.523、-11.603、-6.605、-2.859，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組肢體活動度比較

2.2兩組運動耐力比較：術后1個月，兩組患者的各運動耐力指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.226、-0.989、-0.480、-0.395；P均>0.05)。而干預6個月后，觀察組患者的最大心率時間、心率恢復時間、RPE評分明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.254、17.692、6.843；P均<0.05)，且6 min步行距離明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=335.58，P<0.05)。見表3。

表3 兩組運動耐力情況比較

2.3兩組護理滿意度比較：早期功能鍛煉干預后觀察組對護理管理服務的滿意度(97.37%)顯著高于對照組(81.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.452，P=0.004)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)，n=76]

3 討論

乳房全切手術為目前治療乳腺癌的主要手段，而腋窩淋巴清除術則是早期乳腺癌根治手術中的重要組成部分，通過將癌癥組織及腋窩淋巴組織進行大面積的清除，起到有效清除病灶組織并預防復發(fā)的效果[8-9]。但許多學者也指出[10-11]，腋窩淋巴網絡復雜，而根治手術由于清掃面積大容易對淋巴網絡造成破壞，導致患者術后出現(xiàn)患肢麻木、疼痛以及水腫等并發(fā)癥，不僅可明顯降低患肢肩關節(jié)的活動度，并嚴重影響術后的恢復，給患者的身心均造成嚴重影響。許多研究指出[12-13]，早期功能鍛煉是促進乳腺癌術后患者肢體功能恢復的有效手段，其中術后6個月內是患者肢體功能恢復的重要階段，而早期功能鍛煉的基本原則為循序漸進，不能過急、防止意外拉傷。近年來，國內學者鄭廉珠[14]、臧佳璐[15]等將早期功能鍛煉護理模式應用在乳腺癌術后患者的患肢術后恢復中，在患者術后3 d內即開始對患者進行功能鍛煉，在進行階段性早期功能鍛煉后患者的肢體恢復效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)功能鍛煉的患者。目前國內外對于乳腺癌根治術后的早期功能鍛煉方案尚無統(tǒng)一標準。

為進一步探討乳腺癌患者行淋巴清掃術后有效的康復鍛煉方案，為乳腺癌術后患者的術后康復治療提供更多理論依據。本研究與臧佳璐等[15]研究結論相符合?？梢哉J為本研究中的早期功能鍛煉方案能夠有效促進淋巴清掃手術后乳腺癌患者的肢體功能恢復，具有較大的臨床應用價值。本研究的鍛煉方案將早期肢體功能訓練按照運動的強度將早期鍛煉方案分為了4階段，有效的體現(xiàn)了早期功能鍛煉的“循序漸進”原則。本研究方案體現(xiàn)了護理工作的人性化，在制定鍛煉方案時，需根據患者的患肢情況及個人耐受程度而確定鍛煉方案和鍛煉方式，因此更能被患者所耐受。

綜上所述，將早期功能鍛煉應用于行淋巴清掃手術乳腺癌患者的術后康復中，能夠有效改善患者的患肢活動度，提高運動耐力水平，促進患者的術后康復。取得顯著康復護理效果，值得臨床推廣應用。