洪盈盈，薛開祿，鄧煥華，張 姣

(1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518121；2.廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518010)

重型顱腦損傷是臨床常見的一種危重癥，發(fā)病原因與重大疾病及意外事件有關(guān)，如施工過程中高空墜落、中毒、發(fā)生嚴(yán)重車禍等。近幾年來，重型顱腦損傷發(fā)病率越來越高，但在臨床給予有效治療下，重型顱腦損傷死亡率呈降低趨勢。盡管死亡率開始降低，但多數(shù)患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重后遺癥，其中較為常見的為意識障礙。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)意識障礙，加重患者神經(jīng)功能損傷，給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。臨床治療重型顱腦損傷意識障礙患者包括西藥治療、針灸治療以及腦部刺激等，雖然這些方法能夠起到一定效果，但均存在一定劣勢。有研究指出，非侵入性腦刺激治療可減輕重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能缺損[1]。本研究選取于接受治療的重型顱腦損傷意識障礙患者，分別采取常規(guī)治療與經(jīng)顱直流電刺激治療，對其臨床治療效果進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年7月～2022年1月本院收治的重型顱腦損傷患者79例，應(yīng)用雙盲法將患者隨機(jī)分為對照組(n=39)與研究組(n=40)。對照組男23例，女16例，年齡46～74歲，平均(52.47±3.58)歲，CRS-R評分4～7分，平均(6.87±0.54)分。研究組男26例，女14例，年齡46～77歲，平均(52.69±3.64)歲，CRS-R評分4～8分，平均(6.64±0.69)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為重型顱腦損傷意識障礙；首次發(fā)?。籆RS-R評分低于8分；患者家屬簽署了知情書，知曉此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)接受放化療治療；中途死亡；伴有臟器功能嚴(yán)重不全。統(tǒng)計學(xué)比較分析兩組患者基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：對照組患者采取常規(guī)治療，包括基礎(chǔ)病治療及藥物促醒治療，基礎(chǔ)病治療包括降壓、降糖、抗血小板凝集、抗凝及他汀類藥物治療；促醒治療包括溴隱亭、多巴絲肼、金剛烷胺等治療。除此之外，予常規(guī)康復(fù)治療，康復(fù)訓(xùn)練包括運動治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療、吞咽功能訓(xùn)練、中頻脈沖電治療和氣壓治療。研究組在上述基礎(chǔ)上予以經(jīng)顱直流電刺激治療，方法如下：電極陽極置于左側(cè)前額葉背外側(cè)，陰極置于右眼眶上緣，刺激強(qiáng)度設(shè)置為1～2 mA，20 min/d，每周6次，連續(xù)治療20 d后中途休息20 d，開始下一循環(huán)治療。所有患者為期30 d隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：神經(jīng)功能缺損評分：應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評估治療前與治療30d后患者神經(jīng)功能缺損狀況，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

GRS-R評分：應(yīng)用昏迷狀況評價量表對治療前后患者意識障礙改善情況進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括聽覺、語言、視覺、交談、喚醒，滿分23分，分?jǐn)?shù)越高代表患者意識障礙恢復(fù)越好。

肌電圖指標(biāo)：記錄兩組患者潛伏期、MCV及M波潛伏期。潛伏期正常范圍為3.8～6.2 ms，MCV正常范圍為53～65 m/s，M波時限正常范圍為8～10 ms。腦電圖分級：Ⅰ級：腦電圖顯示正常；Ⅱ級：θ波中有少量α波與β波存在；Ⅲ級：δ波中有θ波或者少量平坦波；Ⅳ級：平坦波中有少量的δ波；Ⅴ級：存在平坦波，腦電呈靜息狀態(tài)。

腦干聽覺分級：Ⅰ級：各波峰間潛伏期與波峰潛伏期在正常范圍內(nèi)，提示正常；Ⅱ級：Ⅲ波波峰潛伏期明顯上升，Ⅴ波波峰潛伏期明顯上升，提示輕微異常；Ⅲ級：異常波形明顯，未見Ⅴ波，提示中度異常；Ⅳ級：各種波形全部消失，提示嚴(yán)重異常。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，進(jìn)行t檢驗χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前與治療30d后兩組患者NIHSS評分比較：研究組與對照組NIHSS評分在治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療30 d后兩組NIHSS評分均改善，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前與治療30d后兩組患者NIHSS評分比較分)

2.2治療前與治療30 d后兩組患者GRS-R評分比較：研究組與對照組CRS-R評分在治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療30 d后兩組均提升，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前與治療30 d后兩組患者CRS-R評分比較分)

2.3兩組患者各項肌電圖指標(biāo)比較：研究組潛伏期、MCV及M波潛伏期均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各項肌電圖指標(biāo)比較

2.4兩組患者腦電圖分級比較：研究組腦電圖Ⅰ～Ⅱ級患者數(shù)量較對照組高，Ⅳ～Ⅴ級數(shù)量較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腦電圖分級比較[n(%)]

2.5兩組患者腦干聽覺分級比較:研究組腦干聽覺分級Ⅰ級、Ⅱ級患者數(shù)量較對照組高，Ⅲ、Ⅳ級數(shù)量較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者腦干聽覺分級比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥治療以及院前急救等各項技術(shù)的不斷發(fā)展，重型顱腦損傷昏迷患者存活率明顯提升。然而，重型顱腦損傷患者長時間昏迷，經(jīng)昏迷量表評估分?jǐn)?shù)低于8分，導(dǎo)致其意識功能出現(xiàn)障礙。就目前而言，重型顱腦損傷患者昏迷與ARAS系統(tǒng)損傷、變化神經(jīng)遞質(zhì)以及Orexin系統(tǒng)損傷有關(guān)[2]。對機(jī)體睡眠與蘇醒進(jìn)行有效控制是Orexin系統(tǒng)的主要功能。當(dāng)顱腦損傷后，導(dǎo)致Orexin系統(tǒng)受到不同程度損傷，無法有效控制患者睡眠與蘇醒。另外，顱腦受到損傷后影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，提高睡眠遞質(zhì)。

現(xiàn)階段關(guān)于重型顱腦損傷意識障礙尚未形成循證醫(yī)學(xué)治療方法，有研究指出，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)作為全新的一種治療方式，能夠改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能[3]。以往采用的高位頸髓電刺激以及腦深部電刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)存在較大手術(shù)風(fēng)險，費用較高、術(shù)后維護(hù)難度大以及家屬不認(rèn)可等諸多問題，影響了有創(chuàng)技術(shù)在重型顱腦損傷意識障礙發(fā)展。隨著無創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科中受到廣泛應(yīng)用，特別是經(jīng)顱直流電刺激，被廣大醫(yī)學(xué)者認(rèn)為是治療重型顱腦損傷的最佳方法[4]。

經(jīng)顱直流電刺激組成部分主要包括陰極電極片與陽極電極片，借助低強(qiáng)度電流以及恒定電流對大腦皮層神經(jīng)元活動進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]。陰極的主要作用是對抑制皮質(zhì)興奮性進(jìn)行刺激，靶點、持續(xù)時間以及刺激強(qiáng)度均影響刺激效應(yīng)[6]。陽極的主要作用是對激活皮質(zhì)興奮性進(jìn)行刺激。有研究指出，經(jīng)顱直流電刺激常用參數(shù)方案為1次/d，20 min/次，電流強(qiáng)度為2 mA或者1次/d，20 min/次，電流強(qiáng)度為1 mA[7]。本研究依據(jù)研究組患者顱骨缺損狀況調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，但電流強(qiáng)度在1～2 mA范圍內(nèi)。研究可見，重型顱腦損傷意識障礙患者在肢體電刺激、下肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)以及針灸、中頻、氣壓等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以經(jīng)顱直流電刺激可加快患者蘇醒，減輕患者昏迷程度，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。電流可穿過顱骨，引起皮層變化，Orexin系統(tǒng)能夠提高前額葉皮層神經(jīng)元興奮性，左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)能夠?qū)φJ(rèn)知進(jìn)行控制，以調(diào)節(jié)患者情緒、注意力以及記憶力，電流刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，能夠促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果表明，部分重型顱腦損傷患者伴有耳蝸受損及腦脊液耳漏，影響患者聽覺，經(jīng)肌電圖檢查提示腦干聽覺出現(xiàn)電位異常[9]。實施經(jīng)顱直流電刺激治療，可有效調(diào)節(jié)患者腦部血運，改善左前額葉背外側(cè)區(qū)血流灌注，糾正腦缺氧，進(jìn)而加快患者聽覺功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果提示經(jīng)顱直流電刺激可加快患者運動功能恢復(fù)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者采取經(jīng)顱直流電刺激治療不僅能夠加快患者意識功能恢復(fù)，還可減輕神經(jīng)缺損，療效顯著。