楊 林,葉小健,朱 捷

(南平市第一醫(yī)院眼科,福建 南平 343000)

內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(En-DCR)是臨床治療鼻淚管堵塞、慢性淚囊炎、淚囊囊腫等疾病的常用手術(shù)方法，通過(guò)形成淚囊開(kāi)放于鼻腔內(nèi)的吻合口使膿液與淚液從新的吻合口流入鼻腔從而達(dá)到治療目的[1]。吻合口填充物對(duì)造口通暢具有重要作用，明膠海綿具有較強(qiáng)吸附力和組織相容性，止血透氣，是臨床公認(rèn)好用的吻合口填充物[2]。為進(jìn)一步加速患者康復(fù)，本研究在應(yīng)用明膠海綿基礎(chǔ)上聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(rb-bFGF)眼用凝膠共同治療接受En-DCR術(shù)的患者，作為一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，其具有促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)、加速受損細(xì)胞再生的作用[3]。旨在探索出效果更佳、更具有代表性的研究成果，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2022年1月在我院接受En-DCR術(shù)的患者83例作為研究對(duì)象，按照治療方案分為對(duì)照組41例，觀(guān)察組42例。其中對(duì)照組男23例，女18例，年齡19～56歲，平均(37.69±9.03)歲，病程1～5年，平均(3.24±0.79)年。觀(guān)察組男25例，女17例，年齡20～57歲，平均(38.71±8.62)歲，病程1～6年，平均(3.52±1.04)年。兩組一般資料(年齡、性別、病程)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合En-DCR術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；②患者均知情且簽署知情同意書(shū)；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏癥狀；⑤認(rèn)知正常，具備良好溝通、交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②孕期及哺乳期女性；③合并淚道其他疾??；④有鼻部相關(guān)手術(shù)病史；⑤因外傷致鼻腔組織受傷。

1.2方法：兩組患者均由同一手術(shù)醫(yī)生實(shí)施En-DCR術(shù)。引導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)床上，常規(guī)手術(shù)鋪巾，要求全麻或疼痛不耐受患者使用氣管插管全身麻醉，其余患者使用2%利多卡因進(jìn)行篩前及術(shù)側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中以腎上腺素、鹽酸丙美卡因棉片收縮術(shù)側(cè)鼻腔黏膜，以0.2 ml鹽酸腎上腺素+2 ml 2%利多卡因進(jìn)行鼻丘部和鉤突前麻醉。以鉤突作為后界，在術(shù)側(cè)中鼻甲前緣附著點(diǎn)上方8 mm處實(shí)施弧形切口，形成“U”型鼻黏膜瓣并進(jìn)行鈍性分離，隨后翻轉(zhuǎn)鼻黏膜瓣使上頜骨額突、部分前部淚骨充分暴露；將淚頜縫作為中心，采用咬骨鉗咬除上頜骨額突骨質(zhì)，若咬骨鉗難以操作，可使用金剛砂磨頭鉆取，擴(kuò)大骨窗，形成1.5 cm×1.0 cm的骨孔，充分暴露淚囊。將淚道探針從下淚點(diǎn)插入，頂起淚囊，在骨窗前上緣采用15°穿刺刀實(shí)施“C”型切口，切開(kāi)淚囊，沖洗淚道，淚道暢通后向后下翻轉(zhuǎn)淚囊瓣，剪開(kāi)鼻腔黏膜，前上部分與造瘺口前上方近中鼻甲外側(cè)壁附著處裸露骨質(zhì)進(jìn)行貼附，下部分與淚囊瓣黏膜進(jìn)行吻合，多余鼻腔黏膜與吻合口周邊骨質(zhì)進(jìn)行貼附。

1.2.1對(duì)照組：采用明膠海綿(河南合祿醫(yī)療器械有限公司，吸收性明膠海綿)塑形至合適大小，填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，再以明膠海綿填充至其余暴露骨創(chuàng)及出血黏膜處，最后注入1 ml地塞米松注射液進(jìn)行固定，包扎術(shù)眼。術(shù)后叮囑患者長(zhǎng)期保持仰臥位，輸注抗生素2～5 d，使用妥布霉素滴眼液1 w，4次/d，術(shù)后第1周每天采用生理鹽水+地塞米松針沖洗淚道，術(shù)后第2周以生理鹽水每3天沖洗淚道一次。術(shù)后第1周通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查創(chuàng)口吻合情況并及時(shí)處理并發(fā)癥，術(shù)后第2周取出填充物，定期鼻內(nèi)鏡觀(guān)察，直至康復(fù)。

1.2.2觀(guān)察組：將明膠海綿浸入rb-bFGF眼用凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S2005010，)中，塑形至合適大小后填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，其余操作與對(duì)照組相同。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①治療效果：治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈：無(wú)溢淚、溢膿癥狀，黏膜上皮化及吻合口開(kāi)放良好，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：輕微溢淚、溢膿，黏膜上皮化及吻合口開(kāi)放良好，淚道沖洗時(shí)偶爾輕度反流；無(wú)效：溢淚、溢膿癥狀嚴(yán)重，黏膜上皮化及吻合口開(kāi)放不佳，淚道沖洗大量反流。兩組均于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。②術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后吻合口肉芽組織形成、吻合口瘢痕增生、吻合口粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。③填充物取出時(shí)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估兩組患者填充物取出時(shí)疼痛程度，共1～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越嚴(yán)重；其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。④眼角、鼻腔滲血及持續(xù)時(shí)間情況：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：1級(jí)：術(shù)后基本無(wú)滲血；2級(jí)：術(shù)后進(jìn)食及活動(dòng)時(shí)存在少量一過(guò)性滲血，術(shù)后3 d基本無(wú)滲血；3級(jí)：術(shù)后靜臥時(shí)仍有持續(xù)性滲血，活動(dòng)后滲血增多，術(shù)后3 d滲血量減少，但滲血持續(xù)至術(shù)后1周至10d左右。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組各個(gè)等級(jí)人數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以Ridit表示，采用u檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較：觀(guān)察組治療總有效率97.62%高于對(duì)照組的92.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對(duì)照組的29.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3兩組患者填充物取出時(shí)疼痛程度比較：觀(guān)察組患者填充物取出時(shí)疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者填充物取出時(shí)疼痛程度比較[n(%)]

2.4兩組患者眼角、鼻腔滲血及持續(xù)時(shí)間情況比較：觀(guān)察組3級(jí)[4.76%(2/42)]、2級(jí)[40.48%(17/42)]發(fā)生率低于對(duì)照組[24.39%(10/41)]、[63.41%(26/41)]，1級(jí)發(fā)生率[54.76%(23/42)]高于對(duì)照組的[12.20%(5/41)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.463,P=0.011;χ2=4.372,P=0.037;χ2=16.816,P=0.000)。

3 討論

En-DCR術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后無(wú)皮膚疤痕等優(yōu)勢(shì)目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院已逐步開(kāi)展，但其成功率在不同醫(yī)院仍有較大差異，主要原因在于術(shù)后傷口粘連、吻合口瘢痕及肉芽增生等并發(fā)癥，與吻合口填充物材料及用藥的選擇有密切關(guān)系[7-8]。

隨著我國(guó)科技及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大力發(fā)展，目前臨床各種新型生物學(xué)及人工材料大量出現(xiàn)，包括凡士林紗條、不可吸收膨脹海綿等不可吸收材料，以及納吸棉、明膠海綿等可吸收材料[9]。因此，選擇安全、穩(wěn)定、有效的吻合口填充物是減輕創(chuàng)口并發(fā)癥、促進(jìn)吻合口黏膜上皮化的關(guān)鍵步驟。明膠海綿是一種輕軟、多孔的海綿狀的生物制品，透氣性強(qiáng)、價(jià)格低廉、組織相容性好，在各級(jí)醫(yī)院均有應(yīng)用，目前在En-DCR術(shù)中應(yīng)用最為廣泛[10]。有研究顯示，與膨脹海綿相比，明膠海綿止血效果更好，對(duì)黏膜的損傷較小，效果更優(yōu)[11]。而rb-bFGF眼用凝膠是一種促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，主要成分為重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子，可與創(chuàng)面損傷部位的靶細(xì)胞表層進(jìn)行特異性結(jié)合，促進(jìn)角膜細(xì)胞增殖、分化，強(qiáng)化其自主修復(fù)功能，最終促進(jìn)受損細(xì)胞再生[12]。據(jù)報(bào)道指出，角膜塑形鏡佩戴初期使用rb-bFGF眼用凝膠可改善患者淚液分泌及角膜染色情況，對(duì)減少眼角膜并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用[13]。本研究以明膠海綿結(jié)合rb-bFGF眼用凝膠共同應(yīng)用于En-DCR術(shù)患者，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，能有效改善患者的眼角、鼻腔滲血情況，縮短其持續(xù)時(shí)間。分析認(rèn)為，僅采用明膠海綿有良好的止血效果，但無(wú)促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)作用，將明膠海綿與rb-bFGF眼用凝膠共同填充至鼻腔吻合口，既能加快上皮化速度預(yù)防感染，且能促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成改善創(chuàng)面血供狀況，有利于吻合口快速恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間[14]。另外，本研究還顯示出，觀(guān)察組患者填充物取出時(shí)的疼痛程度輕于對(duì)照組。有證據(jù)指出，En-DCR術(shù)后患者填充物取出時(shí)主要疼痛來(lái)源于吻合口黏膜粘連、創(chuàng)面感染、吻合口瘢痕增生等現(xiàn)象[15]，而明膠海綿安全性高，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、不良反應(yīng)，應(yīng)用于吻合口時(shí)周?chē)M織無(wú)炎癥，能降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。且rb-bFGF眼用凝膠可加速患者吻合口愈合，加速鼻黏膜上皮化，減少瘢痕增生，患者吻合口快速愈合后待填充物取出時(shí)其疼痛較明顯減輕。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，治療期間，觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明rb-bFGF眼用凝膠與明膠海綿聯(lián)合能提升治療效果，減輕患者并發(fā)癥反應(yīng)。

綜上所述，以rb-bFGF眼用凝膠與明膠海綿共同治療接受En-DCR術(shù)的患者，一方面能降低患者術(shù)后并發(fā)癥，減輕其疼痛程度，另一方面可改善患者眼角、鼻腔滲血情況，強(qiáng)化治療效果。