李志艷，肖少燕

(汕頭市潮陽(yáng)區(qū)婦幼保健院，廣東 汕頭 515100)

有研究統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)育齡夫婦當(dāng)中不孕不育癥的占比高達(dá)15%～20%，在當(dāng)前生育率整體下降的時(shí)代背景下，提高育齡夫婦的生育率，改善妊娠結(jié)局具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。體外受精/卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)是臨床上常用的生育輔助技術(shù)，因其具有促排卵助孕效果而受到越來越多的不孕患者接受，被廣泛應(yīng)用于臨床上治療不孕癥，而如何提高IVF/ICSI-ET的成功率是臨床上生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的課題[1-2]。有研究表明，生殖技術(shù)與免疫因素密切相關(guān)，且在促排卵過程中患者性激素水平也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，并且參與了整個(gè)生殖技術(shù)的全過程，而在晚卵泡期當(dāng)中不可預(yù)測(cè)的孕酮(P)水平升高也稱之為早發(fā)P升高，早發(fā)P升高會(huì)影響優(yōu)胚形成率以及助孕成功率，如何干預(yù)P變化，降低不良結(jié)局成為了臨床上亟待解決的問題。地塞米松是臨床常用的激素類藥物，抗炎、保護(hù)臟器細(xì)胞穩(wěn)定性的作用顯著[3]，本文旨在探討分析促排卵方案下輔助應(yīng)用地塞米松片對(duì)IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2021年12月232例在本院進(jìn)行IVF/ICSI-ET助孕的不孕癥患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35歲以下，均給予標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)促排卵方案，非扳機(jī)日孕酮水平≥3.18 nmol/L，簽署知情同意書，自愿參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性卵巢功能異常，儲(chǔ)備功能減退，染色體異常，子宮內(nèi)膜異位癥，甲狀腺功能異常，多囊卵巢綜合征患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各116例，見表1，兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)黃體生成素(FSH)、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2治療方法：促排卵方案：給予曲普瑞林[商品名：達(dá)菲林，生產(chǎn)廠家：益普生法國(guó)生物技術(shù)公司(Ipsen Pharma Biotech)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20110290，規(guī)格：3.75 mg]，時(shí)間：排卵后1 w，皮下注射0.1 mg/d，月經(jīng)的第2天繼續(xù)0.1 mg/d，持續(xù)注射14 d后復(fù)診，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)雌二醇低于183.5 pmol/L，黃體生成素低于5 U/L，卵泡刺激素低于5 U/L，啟動(dòng)促排卵操作：重組人促卵泡激素[商品名：果納芬，生產(chǎn)廠家：Merck S erono S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20030021，規(guī)格：5.5 mg(75 IU)*1支]，依據(jù)患者的年齡、BMI、激素水平調(diào)整啟動(dòng)劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者E2、P、FSH水平，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整促排卵用量，非扳機(jī)日孕酮水平≥3.18 nmol/L的患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組行常規(guī)促排卵，觀察組在實(shí)施促排卵基礎(chǔ)上給予地塞米松(生產(chǎn)廠家：廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024618，規(guī)格：0.75 mg×100片)治療，劑量：0.75 mg/d，當(dāng)有1個(gè)卵泡直徑20 mm以上或者3個(gè)卵泡直徑18 mm以上時(shí)，停止促排卵，于當(dāng)天晚上注射重組人絨促性素注射液(商品名：艾澤，生產(chǎn)廠家：Merck Serono S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)：S20130091，規(guī)格：250 μg：0.5 ml)劑量：250 μg扳機(jī)(扳機(jī)日)，觀察組患者扳機(jī)日停止使用地塞米松。兩組患者均在36 h后開始在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行陰道取卵，培養(yǎng)5 h左右后進(jìn)行IVF或者ICSI，胚胎培養(yǎng)3 d后評(píng)估患者情況進(jìn)行相關(guān)處理(移植、冷凍、胚囊培養(yǎng))，移植后進(jìn)行黃體支持。移植14 d后復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素，血人絨毛膜促性腺激素高于3 U/L則認(rèn)定為生化妊娠，4 w后進(jìn)行超聲探查，有孕囊在宮腔內(nèi)則提示臨床妊娠。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組患者促排卵天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率。②P：比較兩組患者基礎(chǔ)P、Gn日P、扳機(jī)日P水平，檢測(cè)方法：化學(xué)發(fā)光技術(shù)與免疫磁微粒相結(jié)合，試劑：內(nèi)蒙古科慧生物科技有限責(zé)任公司提供的檢測(cè)試劑盒；當(dāng)P≥6.36 nmol/L時(shí)判定為高P。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較：兩組患者促排卵天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率較對(duì)照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2不同時(shí)期兩組P水平比較：兩組基礎(chǔ)P和Gn日P水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者扳機(jī)日P水平及因高P取消移植率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)期兩組P水平比較

3 討論

促排卵是IVF/ICSI-ET治療不孕過程中的重要環(huán)節(jié)，所獲得的卵子的質(zhì)量與各種細(xì)胞因子的相互作用、促排卵過程密切相關(guān)，并且機(jī)體激素和各種細(xì)胞因子、炎性因子的相互結(jié)果決定了子宮內(nèi)膜的容受性[5]，因此，改善卵細(xì)胞質(zhì)量、促進(jìn)子宮內(nèi)膜的容受性是決定IVF/ICSI-ET成功的關(guān)鍵因素。有研究發(fā)現(xiàn)IVF/ICSI-ET治療過程中有部分患者血清P水平會(huì)在卵泡還沒有發(fā)育成熟階段出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的上升，而晚卵泡期血清P水平發(fā)生提前升高的概率高達(dá)5%～38%[6]。P的提前升高可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基因表達(dá)譜出現(xiàn)變化，從而對(duì)子宮內(nèi)膜容受性造成影響，使得胚胎種植成功率降低，降低出生率[7]。因此在晚卵泡期維持血清P水平避免升高具有重要的臨床意義。

在早卵泡期階段血清P主要通過腎上腺產(chǎn)生，而在晚卵泡期則是來源于腎上腺及卵巢。地塞米松是臨床常用的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，其能夠使腎上腺分泌的P減少，從而達(dá)到降低血清P水平的目的[8]。小劑量的地塞米松應(yīng)用于新生兒被認(rèn)為是安全有效的，但是在IVF/ICSI-ET當(dāng)中應(yīng)用的報(bào)道較少。當(dāng)前對(duì)于P上升的定義還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常分為≥4.77 nmol/L、3.82 nmol/L、3.18 nmol/L以及2.86 nmol/L 4種，本研究顯示，在IVF/ICSI-ET助孕過程中隨著促排卵時(shí)間的增加，多數(shù)患者的P水平也出現(xiàn)上升趨勢(shì)，當(dāng)P≥3.18 nmol/L時(shí)給予地塞米松能夠降低P水平。有研究[9]認(rèn)為，當(dāng)P超過6.36 nmol/L時(shí)會(huì)對(duì)卵母細(xì)胞產(chǎn)生不利影響，使得子宮內(nèi)膜容受性降低，極大降低可用胚胎率，因此扳機(jī)日的P水平濃度與優(yōu)質(zhì)胚胎率具有負(fù)相關(guān)性。本研究說明在非扳機(jī)日患者P≥3.18 nmol/L時(shí)給予地塞米松可降低高P發(fā)生率，避免因高P而造成周期取消。本文認(rèn)為地塞米松可很容易穿過各種屏障，具有很強(qiáng)的抗炎作用，在臨床上應(yīng)用廣泛，其作用機(jī)制為：①維持機(jī)體內(nèi)微循環(huán)的血管壁的完整，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，以免受到損傷，促進(jìn)微循環(huán)血流的改善[10]；②緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，減少炎性細(xì)胞釋放IL-8因子，抑制中性粒細(xì)胞的活性，內(nèi)皮細(xì)胞黏附和游出降低，降低氧自由基的產(chǎn)生[11]；③地塞米松由于其膜的穩(wěn)定作用可以抑制膜脂質(zhì)過度氧化，并且地塞米松在鎮(zhèn)痛機(jī)制中也扮演著重要的角色，其可減少細(xì)胞產(chǎn)生NO，抑制GCS細(xì)胞激活，從而緩解疼痛[12]；④地塞米松應(yīng)用于IVF/ICSI-ET治療過程中可以促進(jìn)炎性因子間的調(diào)節(jié)，促進(jìn)卵巢周圍環(huán)境，提卵細(xì)胞質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜的受容性，提高臨床妊娠率。

綜上所述，促排卵方案下輔助應(yīng)用地塞米松片可降低患者扳機(jī)日P水平，避免因高P而出現(xiàn)取消移植的情況，具有一定的臨床應(yīng)用意義。