崔 奕，戴新剛

(溧陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 溧陽 213300)

慢性心力衰竭是心臟疾病的終末階段，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等，預(yù)后差，是心臟疾病中死亡率較高的疾病，隨著老年化進程的加快，慢性心力衰竭的發(fā)病率也在逐年攀升[1]。關(guān)于慢性心力衰竭的治療，雖然血運重建和藥物干預(yù)等方法有一定的療效，但效果始終不盡人意，為了攻克這一難題，提高慢性心力衰竭患者的生存質(zhì)量，延長慢性心力衰竭患者的生存時間，近年來中醫(yī)中藥運用到慢性心力衰竭的治療中，且取得了一定的療效[2]。小青龍湯為仲景所創(chuàng)，記載于《傷寒論》，具有解表溫陽化飲之功[3]，治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭療效確切[4]。三伏貼和三九貼是中醫(yī)治療慢性疾病的常用治療方法，但是關(guān)于兩者治療效果的差異，目前研究不多[5]，本研究通過對比小青龍湯聯(lián)合三九貼和小青龍湯聯(lián)合三伏貼的療效，分析小青龍湯在不同季節(jié)聯(lián)合穴位服帖的療效差異。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年6月～2021年12月于本院就診的寒痰阻肺型慢性心力衰竭患者76例為研究對象，隨機分為三伏組與三九組各38例，其中三伏組男17例，女21例；平均年齡(57.74±5.36)歲；平均病程(3.27±1.12)年；心功能：Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例；觀察組男20例，女18例；平均年齡(57.52±5.21)歲；平均病程(3.40±1.05)年；心功能：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，Ⅳ級6例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.1.1診斷標準：①慢性心力衰竭診斷標準[6]:有基礎(chǔ)心臟病病史；胸悶氣喘、呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等臨床表現(xiàn)；左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；心功能Ⅱ～Ⅳ級；體征見肺部濕啰音、下肢水腫、頸靜脈充盈、肝大；輔助檢查：血漿B型尿鈉肽或N-末端腦鈉肽前體水平升高，彩超結(jié)果提示心臟擴大、收縮或舒張功能異常。②寒痰阻肺型診斷[7]制定如下：心悸咳喘、尿少、痰多質(zhì)稀，或泡沫樣痰為主癥，舌淡，苔白滑，脈滑。

1.1.2納入與排除標準：納入標準：符合上述診斷標準；年齡45～75歲；患者及家屬知情并同意。排除標準：對中藥過敏者；合并其他嚴重肝、腎、腦血管疾病者；合并嚴重全身性疾病者；不能理解、配合本研究者。

1.2方法：兩組患者均予以小青龍湯口服，方劑如下：麻黃6 g，白芍15 g，細辛3 g，干姜6 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，五味子9 g，半夏9 g。由本院統(tǒng)一代煎，分兩袋裝，各150 ml左右，1劑/d，早晚分服。三伏組于三伏期內(nèi)口服中藥小青龍湯，頭伏第1天至末伏最后1 d；三九組于三九期內(nèi)口服中藥小青龍湯，一九第1天至三九最后1天。三伏組于夏季初伏、中伏、末伏第1天予以穴位貼敷各1次，共3次。三九組于冬季一九、二九、三九第1天予以穴位貼敷各1次，共3次。穴位貼敷方藥處方如下：紫蘇子、葶藶子、細辛、五味子、桂木、姜汁，藥物比例為12∶8∶3∶12∶10∶6。由本院統(tǒng)一制備直徑1 cm、高0.5 cm的圓柱形濕藥餅，放在5 cm×5 cm大小的膠布上備用。穴位選擇如下：雙側(cè)肺俞、雙側(cè)心俞、大椎、膻中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)腎俞。貼敷后向患者交代注意事項，囑患者4 h后自行撕下膠布，擦凈藥物。若患者貼敷后出現(xiàn)皮膚瘙癢、灼痛及其他不適，即可自行撕下膠布，擦凈藥物，若出現(xiàn)小水泡不必特殊處理；如水泡過大或不慎擦破，囑患者馬上入院予以對癥處理。

1.3療效觀察：①心功能指標：LVEF：分別于治療前、治療后、隨訪3個月復(fù)查時采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀下檢查并記錄LVEF；N末端B型利鈉肽原(NT-pro BNP)：分別于治療前、治療后、隨訪3個月復(fù)查時空腹采集患者靜脈血5 ml，檢測NT-pro BNP水平；②中醫(yī)證候評分：將中醫(yī)證候(見診斷標準)分為無、輕度、中度、重度4個級別，分別計0分、1分、2分、3分。③生活質(zhì)量評分：采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)評估患者術(shù)前術(shù)后及出院后隨訪3個月患者的生活質(zhì)量。量表共包含8方面，總計36項內(nèi)容，生活質(zhì)量與得分成正比。④療效評價：參考《心臟病學(xué)臨床指南》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定如下：顯效:癥狀消失，恢復(fù)竇性心律，心功能改善≥2級；有效:癥狀基本消失，未完全恢復(fù)竇性心律，心功能分級改善1級；無效:癥狀無改善，心功能無改善。心功能分級參考《心臟病學(xué)臨床指南》。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心功能指標水平比較：治療前，兩組患者LVEF、NT-pro BNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF均較治療前提高(P<0.05)，且三伏組高于三九組(P<0.05)，兩組患者NT-pro BNP水平均較治療前下降(P<0.05)，且三伏組低于三九組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者LVEF、NT-pro BNP水平比較

2.2兩組患者中醫(yī)證候評分及生活質(zhì)量評分(SF-36)比較：兩組患者治療前中醫(yī)證候評分、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者中醫(yī)證候評分較治療前均降低(P<0.05)，三伏組優(yōu)于三九組(P<0.05)；治療后兩組患者SF-36評分較治療前均升高(P<0.05)，三伏組優(yōu)于三九組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候評分、SF-36評分比較分)

2.3兩組患者臨床療效比較：治療后，三伏組總有效率高于三九組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=38]

3 討論

慢性心力衰竭是多種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗囊环N綜合征，其預(yù)后差，致死率高。目前關(guān)于慢性心力衰竭的治療主要是藥物治療。NT-proBNP屬于鈉尿肽家族，LVEF是判斷心功能的重要指標，因此本研究選用這兩個指標作為評價標準。中醫(yī)學(xué)中并沒有慢性心力衰竭這一病名，其屬于“胸痹”、“心痛”等范疇[9]。該病病位在心，與脾、肺、腎等臟器密切相關(guān)，寒痰阻肺型是慢性心力衰竭比較常見的證型，病機為心肺兩傷，寒痰聚集，痹阻心脈，血脈不榮，血運乏力，心臟失養(yǎng)。因此治療應(yīng)遵循益氣通陽、溫肺化痰、活血通絡(luò)的原則[10]。

小青龍湯方中桂枝辛甘性溫，益心陽通血脈，溫陽化氣，麻黃辛散苦泄，宣肺發(fā)汗，下調(diào)水道，化液利水，兩藥相配，可溫陽化飲；干姜、細辛為臣藥，助君藥溫陽化飲；五味子味酸收斂，為佐藥，既防發(fā)汗太過，又防耗傷肺氣；半夏燥濕化痰；白芍和營養(yǎng)血[11]；炙甘草調(diào)和藥性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明小青龍湯具有抗肺部感染、祛痰、增強抵抗力的作用。本研究中穴位貼敷選擇溫通經(jīng)脈的藥物，加之選穴升選擇雙側(cè)肺俞、雙側(cè)心俞、大椎、膻中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)腎俞，既能起到溫肺化飲祛痰的作用，又能起到增強人體正氣，補益心脈的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，小青龍湯聯(lián)合穴位敷貼治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭的機制可能是以下幾點：①抑制炎性反應(yīng)因子，改善血管內(nèi)皮功能[12]；②減緩心室重構(gòu)，預(yù)防心肌纖維化，改善心功能[13]；③祛痰和擴血管的作用，減輕心臟負擔，改善心肌缺血。④改善能量代謝，減緩心肌細胞損傷凋亡進程[14]。

“伏”和“九”皆為四季中比較特殊的時令,屬四季氣候中變化的轉(zhuǎn)折點和寒熱的交替點,所謂“熱在三伏,冷在三九”。利用三伏天和三九天進行藥物貼敷,相互配合，起到調(diào)理陰陽、治病防病和提高機體免疫力的效果。三伏貼和三九貼對慢性心力衰竭均有療效，但本研究結(jié)果顯示，三伏組治療效果優(yōu)于三九組。在中醫(yī)針灸中,皮部是經(jīng)脈功能反應(yīng)于體表的部位,屬機體的衛(wèi)外屏障。藥物貼敷于皮膚,刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),同時中藥在局部形成一種汗水難以蒸發(fā)擴散的密閉狀態(tài),使角質(zhì)層含水量增加,經(jīng)水合作用可膨脹成多孔狀態(tài),易于藥物滲透?！稘h書·郊祀志》載:“伏者,謂陰氣將起,迫于殘陽而未得升,故為藏伏,因名伏日也。立秋之后,以金代火,故至庚日必伏。庚,金也。”根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論之陰陽五行學(xué)說與臟腑學(xué)說。伏日必庚日，屬金與肺應(yīng)，肺又朝百脈，輸精于皮毛,主一身之氣而應(yīng)自然。三伏天自然界陽氣最旺,人體皮膚血液循環(huán)旺盛，汗腺及毛細血管普遍開放,經(jīng)絡(luò)腧穴更為敏感，所貼藥物吸收快，可通貫氣血，直達病處。正常人在夏至陽氣旺盛，而陽虛者由于冬至寒邪太過，到夏至還未消退，此時處于病理狀態(tài)的陽虛，要依靠夏季自然界陽氣隆盛的促動,以及人體陽氣在夏季處于年節(jié)律變化的峰值，虛陽才有欲動趨于好轉(zhuǎn)之態(tài)勢，體內(nèi)凝寒之氣因此有易除易解之可能?！叭拧笔且荒曜罾渲畷r，陽氣斂藏，氣血不暢，毛孔閉塞。此時用夏季溫熱藥物治療，對于寒痰阻肺型體質(zhì)的患者能激發(fā)體內(nèi)陽氣，驅(qū)散內(nèi)伏寒邪，脾腎得以溫補，從而減少冬季易患疾病的產(chǎn)生或發(fā)作次數(shù)。

綜上所述，三伏天，人體陽氣旺盛，血液循環(huán)旺盛，皮膚汗腺及毛細血管開放，人體對藥物更加敏感，藥效吸收更快，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論之陰陽五行學(xué)說與臟腑學(xué)說，夏季與肺對應(yīng)，在夏季治療肺臟相關(guān)疾病，效果顯著，本研究中慢性心力衰竭患者為寒痰阻肺型，夏季治療效果優(yōu)于冬季。三九天人體陽氣斂藏，氣血不暢，毛孔閉塞，人體對溫通藥物的敏感性不夠，效果欠佳。小青龍湯聯(lián)合穴位貼敷治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭，三伏天效果優(yōu)于三九天，值得臨床推廣應(yīng)用。