楊根龍，彭民安，李 林

(吉安市中心人民醫(yī)院急診科，江西 吉安 343000)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病的一種急性期表現(xiàn)，主要是由于為心臟供血的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然破裂、脫落而產(chǎn)生了血栓，或者冠狀動(dòng)脈血管病變突然加重，血管狹窄或痙攣甚至完全閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血、缺氧，造成心肌損傷甚至壞死的一種臨床狀況。根據(jù)心電圖上是否有典型的ST段抬高將急性冠脈綜合征分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，其中NSTE-ACS又包含非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)[1]。從2004年以來(lái)，我國(guó)心腦血管疾病死亡率居我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡原因的首位，遠(yuǎn)高于腫瘤和其他疾病[2]，有研究顯示每5例住院死亡病例中就有2例死于心血管病。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2020》顯示，2017年我國(guó)就有250萬(wàn)急性心肌梗死(AMI)患者，并且AMI死亡率連年攀升，總體呈上升狀態(tài)[3]，因此采取有效降低急性冠脈綜合征死亡率、保障患者的生命安全一直為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)選取住院治療的急性冠脈綜合征患者66例，探討應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)在救治急性冠脈綜合征尤其合并心源性休克患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：66例受試者均為我院2018年6月～2020年12月住院治療的急性冠脈綜合征患者，隨機(jī)將其分為研究組和對(duì)照組各33例。對(duì)照組男20例，女13例，年齡45～78歲，平均(63.4±10.9)歲，實(shí)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。研究組男18例，女15例，年齡48～84歲，平均(62.7±10.2)歲，進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。分別采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后第5天的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓)、血漿腦鈉肽(BNP)水平，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和患者末梢循環(huán)狀況，記錄以上數(shù)值并進(jìn)行分析比較。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者明確診斷為急性冠脈綜合征患者[1]；②經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，患者符合直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)的手術(shù)指征；③取得患者本人及其家屬的同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)脈夾層；②心臟超聲圖像不滿意；③不符合手術(shù)指征；④惡性腫瘤患者；⑤有精神疾病不配合者。

1.2治療方法：對(duì)照組患者僅進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。研究組患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)：術(shù)前檢查球囊是否漏氣，機(jī)器驅(qū)動(dòng)是否正常，同時(shí)將導(dǎo)管用肝素鹽水沖凈、排氣后備用。在患者腹股溝股動(dòng)脈處定位，常規(guī)消毒，麻醉，據(jù)患者體長(zhǎng)置入導(dǎo)絲后順導(dǎo)絲在胸降主動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長(zhǎng)的球囊，球囊一端置于據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端1～2 cm處，另一端置于腎動(dòng)脈開(kāi)口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)；置入球囊后可行床邊X線檢查導(dǎo)管位置，導(dǎo)管的另一端連接反搏機(jī)器，根據(jù)患者病情選擇合適的觸發(fā)模式，使之與心動(dòng)周期同步以達(dá)到治療效果。兩組患者均采用最佳藥物治療，包括他汀類、抗凝藥、β受體阻滯劑等藥物[4]。

1.3觀察指標(biāo)：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：經(jīng)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者治療前、后的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。②BNP測(cè)定：研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP的水平與心肌缺血的面積大小和嚴(yán)重程度高度相關(guān)，AMI患者癥狀出現(xiàn)后血漿BNP水平穩(wěn)定提高，并于癥狀出現(xiàn)后的24 h達(dá)到第一個(gè)高峰，在發(fā)病第5天達(dá)到第二個(gè)高峰[5]。遂于患者發(fā)病第5天抽取患者肘靜脈血2 ml進(jìn)行測(cè)定。③LVEF測(cè)定：兩組患者分別于術(shù)前和術(shù)后第5天進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，得到患者的LVEF。④記錄兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、休克、惡性心律失常，對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。⑤末梢循環(huán)狀況比較：對(duì)患者雙下肢的術(shù)前與術(shù)后第5天皮膚溫度進(jìn)行測(cè)量和記錄，觀察并比較患者雙下肢皮膚顏色和末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前、后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：手術(shù)前兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)均比手術(shù)前有提高，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者手術(shù)前、后BNP水平對(duì)比：手術(shù)前兩組BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第5天兩組BNP均明顯低于手術(shù)前，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后第5天BNP水平比較

2.3兩組患者手術(shù)前、后LVEF值比較:手術(shù)前兩組LVEF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后第5天LVEF值大于手術(shù)前且研究組大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后第5天LVEF水平比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%),n=33]

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平日益提高，日常飲食中的膽固醇過(guò)多，過(guò)量的膽固醇無(wú)法被機(jī)體及時(shí)利用或代謝，就會(huì)堆積到血管壁內(nèi)阻塞、占據(jù)血管腔，造成動(dòng)脈粥樣硬化從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)病。我國(guó)冠心病患者的數(shù)量日益增多，并且患者發(fā)病年齡日益變小，急性冠脈綜合征的患者群體也不斷擴(kuò)大，如何更好地救治急性冠脈綜合征患者是心血管內(nèi)科的一個(gè)重要課題。目前救治急性冠脈綜合征患者的一般常規(guī)操作有：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放靜脈通道和鎮(zhèn)痛，病情較為嚴(yán)重的患者的首選治療則是進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)，即是在皮膚做一切口，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈將帶有球囊擴(kuò)張器的導(dǎo)管送至病變冠脈血管處，通過(guò)擴(kuò)張球囊使狹窄的冠狀動(dòng)脈血管被動(dòng)擴(kuò)張，以改善心肌的供血和供氧[6]，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)認(rèn)為，早期再灌注治療特別是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是治療ACS合并心源性休克的臨床首選方案，該手術(shù)方案目前在臨床應(yīng)用廣泛，PCI治療雖有顯著的臨床效果，但由于其操作是有創(chuàng)的，且患者的心臟情況往往較為復(fù)雜，使得該操作存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，例如可能會(huì)導(dǎo)致周圍血管并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈痙攣甚至心力衰竭，從而致使患者死亡[7]，倘若患者合并有心源性休克，則PCI術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，死亡率更高。

上世紀(jì)主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)首次應(yīng)用于危重心臟病的治療，帶來(lái)了顯著的臨床效果。IABP術(shù)是通過(guò)主動(dòng)脈球囊反搏泵來(lái)完成的，主動(dòng)脈球囊反搏泵是一種輔助心臟循環(huán)的機(jī)械裝置，經(jīng)皮穿刺，從右股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，置于距左鎖骨下動(dòng)脈切口遠(yuǎn)端1～2 cm的胸降主動(dòng)脈內(nèi)一個(gè)體積約4 0ml的長(zhǎng)球囊。在心室舒張期(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí))球囊充氣以增高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，使冠脈血流增加，從而改善心肌的供血與供氧；在心室收縮期球囊迅速排空，使主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟降，降低左心室射血阻力，降低左室后負(fù)荷，減輕心臟做功從而改善心室功能，明顯提高患者存活率。有研究結(jié)果顯示，危重癥心臟病患者在圍手術(shù)期應(yīng)用IABP術(shù)，可以有效升高患者的心排血量，改善心肌缺血癥狀，血壓水平均有所上升，并且能夠減慢心率，有效降低肺動(dòng)脈楔壓，逐漸減少多巴胺用量甚至停用多巴胺，患者尿量也有明顯增加。IABP術(shù)的應(yīng)用范圍也較為廣泛，除去主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全患者和主動(dòng)脈瘤患者，其余高危心臟病患者均大致符合該手術(shù)應(yīng)用指征，且治療危重癥心臟手術(shù)患者時(shí)，在術(shù)前輔助植入IABP相比于在術(shù)中或術(shù)后的補(bǔ)救性植入，患者術(shù)后30 d內(nèi)的病死率更低[8-10]。而且和臨床廣泛應(yīng)用的PCI術(shù)相比，IABP術(shù)就可以顯著降低急性冠脈綜合征患者尤其合并心源性休克患者的死亡率。有國(guó)外學(xué)者研究指出，主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療急性冠脈綜合征伴心源性休克患者，不僅可以改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，也會(huì)降低血漿腦鈉肽等指標(biāo)。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明，IABP雖也有出現(xiàn)并發(fā)癥(主動(dòng)脈機(jī)股動(dòng)脈夾層、氣囊破裂、溶血、栓塞、感染、下肢缺血等)的可能[11-12]，但相比于PCI術(shù)其安全性更高。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比與單純進(jìn)行PCI術(shù)的患者，接受PCI術(shù)聯(lián)合IABP術(shù)的急性冠脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈循環(huán)再灌注可以更有效地實(shí)現(xiàn)。相對(duì)于PCI術(shù)，IABP可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有更高的安全性和可行性。且如果術(shù)中插管操作規(guī)范，術(shù)后積極檢測(cè)患者凝血功能和進(jìn)行抗凝治療，護(hù)理完善，便可以規(guī)避由于操作失誤帶來(lái)的并發(fā)癥，可以更好地維護(hù)患者的生命安全。術(shù)后若患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情得到改善，則可適時(shí)撤出IABP裝置，減少患者不適感，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但本研究樣本數(shù)量有限，對(duì)于IABP患者術(shù)后的長(zhǎng)期效果和后續(xù)療效的觀察不足，仍需進(jìn)一步的研究和討論。

綜上所述，應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)救治急性冠脈綜合征尤其合并心源性休克患者具有良好的臨床效果，可以有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心臟射血功能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，患者術(shù)后存活率更高，值得臨床廣泛應(yīng)用。