向雪芹 崔權(quán)哲 童玉娜 詹文斌 陸 靜

(成都市第三人民醫(yī)院 1 婦產(chǎn)科，2 病理科，3 藥劑科， 四川省成都市 610014)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種好發(fā)于育齡期婦女的雌激素依賴性疾病， 約有50%的患者伴發(fā)不孕癥[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)成為治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的有效手段之一[2]。但有學者發(fā)現(xiàn)，IVF-ET治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的不良妊娠發(fā)生率高于其他因素導(dǎo)致的不孕[3]，因此改善子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠結(jié)局是臨床亟待解決的問題。增殖誘導(dǎo)配體(proliferation-inducing ligand，APRIL)是腫瘤壞死因子超家族的成員之一，有促進B淋巴細胞生存和分化為分泌抗體漿細胞的作用[4]。有學者認為，子宮內(nèi)膜異位癥患者存在免疫功能異常，因此推測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕可能與APRIL表達異常有關(guān)[5]。C-X-C基序趨化因子配體14(C-X-C motif chemokine ligand 14,CXCL14)是發(fā)現(xiàn)較晚的趨化因子家族成員之一，在免疫細胞趨化、腫瘤發(fā)生等過程均起著重要調(diào)控作用[6]。CXCL14在多種組織中均有表達，在妊娠期具有調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞侵襲的作用，因此其被認為可能參與妊娠過程[7]。基于此，本研究探討血清APRIL、CXCL14水平與子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月在我院行IVF-ET的184例子宮內(nèi)膜異位癥性不孕且成功妊娠的患者作為研究對象。患者年齡24～38(30.93±5.60)歲，不孕年限2～8(4.86±2.27)年。納入標準：(1)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔有囊性色塊，腹腔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊是紫藍色內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，且術(shù)后病理檢查證實為子宮內(nèi)膜異位癥。(2)行輸卵管通液術(shù)證實輸卵管通暢，B超檢測卵泡發(fā)育正常，夫婦同房試孕1年以上未孕。(3)男方精液常規(guī)檢查正常，無其他影響受孕的疾病。(4)患者年齡≤38歲，腹腔鏡手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥無復(fù)發(fā)，符合IVF-ET治療指征。(5)首次接受IVF-ET助孕。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征、輸卵管積水患者，合并高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等自身免疫性疾病患者。(2)其他因素導(dǎo)致的不孕癥患者。(3)有卵巢囊腫剝除史的患者。(4)近半年內(nèi)接受過免疫治療、使用過細胞毒性藥物的患者。(5)男方因素導(dǎo)致的不孕等。所有研究對象或其直系親屬簽署知情同意書。本研究所用方法符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核、批準后實施(批準文號：20180119)。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵方案：所有患者均于IVF-ET助孕前1個月、排卵后6～8 d肌肉注射達菲林(IPSEN公司，批號：20180114)3.75 mg進行降調(diào)節(jié)。于下次月經(jīng)周期的第3～5 d開始肌肉注射人促性腺激素(gonadotropin，Gn)促排卵，并進行B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當有1個卵泡直徑≥18 mm或有2～3個卵泡直徑≥16 mm時，停止注射Gn；36 h后取卵并在體處完成授精，72 h后移植胚胎。

1.2.2 檢測血清APRIL、CXCL14水平：于住院第2天(助孕前)清晨抽取所有患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min后分離血清，置于-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA檢測血清APRIL、CXCL14水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。APRIL試劑盒由Biogen公司生產(chǎn)(貨號為BGK2QBA2)，CXCL14試劑盒由Abnova公司生產(chǎn)(貨號為Abnova-KA5388)。用酶標儀(BioTek公司，型號：Synergy H1)檢測吸光度值，并繪制標準曲線，計算APRIL、CXCL14水平。

1.3 妊娠情況的判定 IVF-ET后7 d檢測患者的血人絨毛膜促性腺激素提示臨床妊娠，繼續(xù)隨訪患者妊娠情況。不良妊娠：(1)生化妊娠，指月經(jīng)正常來潮，超聲檢查提示宮內(nèi)宮外均未見孕囊；(2)早期自然流產(chǎn)，指妊娠在12周之前自然終止；(3)異位妊娠：超聲檢查提示宮外混合回聲，宮內(nèi)無明顯孕囊回聲。正常妊娠：在移植后28 d患者進行超聲檢查，超聲顯示宮內(nèi)可見孕囊、胚胎、胎心，宮外無異常回聲，且妊娠12周前未出現(xiàn)腹痛、陰道流血等流產(chǎn)癥狀，包括單胎及雙胎妊娠。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清APRIL、CXCL14水平對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET出現(xiàn)不良妊娠的預(yù)測價值；采用多因素Logistic回歸模型分析子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同妊娠情況患者一般資料的比較 184例患者經(jīng)IVF-ET助孕后成功妊娠，正常妊娠141例(單胎妊娠95例，多胎妊娠46例)，不良妊娠43例(生化妊娠15例，早期自然流產(chǎn)20例，異位妊娠8例)。正常妊娠組與不良妊娠組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)，基礎(chǔ)孕酮、睪酮、催乳素水平，以及促排卵時Gn使用時間、Gn用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但不良妊娠組基礎(chǔ)促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平均高于正常妊娠組，獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)均少于或低于正常妊娠組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n受精率(x±s,%)可移植胚胎數(shù)(x±s,個)基礎(chǔ)LH[M(P25,P75),mIU/ml]基礎(chǔ)孕酮[M(P25,P75),ng/mL]基礎(chǔ)睪酮[M(P25,P75),ng/mL]基礎(chǔ)催乳素[M(P25,P75),ng/mL]不良妊娠組4378.73±19.343.52±1.015.03(3.88,7.76)6.24(5.91,6.69)0.229(0.140,0.339)16.41(12.62,22.21)正常妊娠組14187.26±22.475.63±1.754.75(3.56,6.30)0.55(0.41,0.75)0.229(0.163,0.305)16.65(13.29,23.11) t/u值2.2477.5242.0230.5660.5730.948P值0.026<0.0010.0350.5430.5260.313

2.2 兩組患者血清APRIL、CXCL14水平的比較 不良妊娠組血清APRIL水平高于正常妊娠組，血清CXCL14水平低于正常妊娠組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清APRIL、CXCL14水平的比較(x±s)

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以IVF-ET妊娠情況(不良妊娠=1，正常妊娠=0)為因變量，以2.1與2.2中有統(tǒng)計學意義的因素(血清APRIL、CXCL14水平，基礎(chǔ)FSH、雌二醇、LH水平，以及獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù))為自變量(賦值均為實測值)，進行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，經(jīng)校正混雜因素后，血清APRIL、CXCL14水平，基礎(chǔ)FSH、雌二醇水平，以及可移植胚胎數(shù)均是影響子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 血清APRIL、CXCL14水平對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的預(yù)測價值 用于預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠時，血清APRIL水平的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.795(95%CI:0.718,0.873；P<0.001)，截斷值為29.915 ng/mL時，敏感度為65.1%，特異度為83.7%；血清CXCL14水平的AUC為0.765(95%CI:0.684，0.847；P<0.001)，截斷值為168.29 pg/mL時，敏感度為60.5%，特異度為82.3%。二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.860(95%CI:0.798,0.923；P<0.001)，敏感度為72.1%，特異度為84.4%，見圖1。

圖1 血清APRIL、CXCL14水平預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的ROC曲線

3 討 論

有研究表明，有50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴發(fā)不孕，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的確切機制尚不明確，普遍認為其是通過多因素、多環(huán)節(jié)影響機體免疫、生殖、內(nèi)分泌功能從而影響子宮內(nèi)膜容受性、盆腔解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境等，進而損害患者的生育功能[8]。隨著IVF-ET技術(shù)的不斷提高，臨床治療方案的不斷完善，越來越多子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者選擇IVF-ET技術(shù)進行治療。但子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET助孕的臨床結(jié)局略遜于其他因素所致的不孕患者[9]。因此，在子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET助孕后及時、準確地評估妊娠結(jié)局，有助于醫(yī)生決定進一步的處理方案。

APRIL是新發(fā)現(xiàn)的腫瘤壞死因子家族成員，又稱腫瘤壞死因子配體超家族成員13，主要由骨髓造血細胞、上皮細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、巨噬細胞、腫瘤細胞等產(chǎn)生[10]。APRIL的主要作用是促進T淋巴細胞的增殖與活化，延長T淋巴細胞的存活時間；同時通過協(xié)同刺激作用促進B淋巴細胞增殖及存活，并能誘導(dǎo)非淋巴細胞的增殖及存活[11]。有學者發(fā)現(xiàn)，在體液免疫反應(yīng)中，APRIL可促進B淋巴細胞分泌IgM，并增強T淋巴細胞的Ⅱ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[12]。目前有關(guān)APRIL在自身免疫性疾病中的研究較多。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清及外周血單個核細胞中APRIL水平異常增加，與免疫球蛋白IgG水平、病情活動有關(guān)[13]；紫癜性腎炎患兒血清APRIL水平升高，且其水平與腎臟受累程度相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠組患者血清APRIL水平高于正常妊娠組(P<0.05)，提示血清APRIL水平可能與子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠有關(guān)。本研究進一步行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)IVF-ET前血清APRIL水平升高者，出現(xiàn)不良妊娠的風險越高(P<0.05)。這可能是因為血清APRIL水平升高與子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者獲卵數(shù)減少有關(guān)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良妊娠，但關(guān)于其具體作用機制仍有待后續(xù)研究。

CXCL14是C-X-C基序趨化因子中的一員，定位于5q31染色體。有研究表明，CXCL14能夠抑制新生血管的生成，且能夠趨化自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞等多種免疫細胞[15]。在不同的生理、病理狀態(tài)下，CXCL14表現(xiàn)為不同的功能狀態(tài)：CXCL14在多種腫瘤組織中呈低表達或表達缺失，而在正常組織中，如胎盤、子宮頸、子宮組織，則呈高表達[16]。CXCL14在不同孕周孕婦及不同組織部位中的表達也有差異，且CXCL14能特異性地與滋養(yǎng)層細胞結(jié)合[17]。本研究結(jié)果顯示，不良妊娠組患者血清CXCL14水平低于正常妊娠組(P<0.05)，提示血清CXCL1水平可能與子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后的妊娠情況有關(guān)。本研究Logistic回歸分析提示，IVF-ET前血清CXCL14水平是子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的影響因素(P<0.05)。推測不良妊娠患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)可能強于正常妊娠患者，低CXCL14水平患者機體免疫系統(tǒng)功能更易失衡，進而導(dǎo)致IVF-ET后獲卵數(shù)減少，影響IVF-ET助孕效果及妊娠情況。

本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清APRIL水平、CXCL14水平預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的AUC分別為0.795、0.765，敏感度、特異度分別為65.1%、83.7%和60.5%、82.3%，二者的敏感度均較低，提示APRIL、CXCL14只能作為預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后發(fā)生不良妊娠的輔助指標。但二者聯(lián)合預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的AUC為0.860，敏感度為72.1%，特異性為84.4%，其敏感度有所提高，提示聯(lián)合檢測血清APRIL、CXCL14水平有助于提高預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的準確性。

綜上所述，IVF-ET前血清APRIL水平升高、CXCL14水平下降的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后出現(xiàn)不良妊娠的風險增高。血清APRIL、CXCL14水平有望作為預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者行IVF-ET后妊娠情況的潛在生物學指標，可動態(tài)監(jiān)測這兩項指標并及時干預(yù)，從而改善妊娠結(jié)局。