劉君穎 賀照霞 劉 瑋 余海洋 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州， 450000)

隨內(nèi)鏡操作技術(shù)的飛速發(fā)展與逐漸完善，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)目前已逐漸成為診斷和治療膽胰系統(tǒng)疾病的重要和首選方法[1]。但是ERCP作為消化內(nèi)鏡中技巧性較強(qiáng)的操作，即使對經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率低于95%，而對于操作病例數(shù)較少的初級醫(yī)師，其成功率將會更低[2]。ERCP乳頭十二指腸插管是否成功直接決定了手術(shù)能否完成，插管時間的延長、插管次數(shù)的增多可直接導(dǎo)致乳頭括約肌痙攣、乳頭水腫等，最終導(dǎo)致ERCP手術(shù)失敗[3]。同時，插管困難也提高了ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。因此，一種簡單有效、能縮短插管時間、提高膽管插管成功率的方法勢在必行[5]。

越來越多研究證實(shí)ERCP圍手術(shù)期加入中醫(yī)治療，可不同程度地影響ERCP后淀粉酶水平，從而降低PEP發(fā)生率[6]，但其作用途徑尚不清楚。目前，中醫(yī)治療對ERCP中乳頭插管的影響仍研究較少，鑒于此，本研究通過ERCP術(shù)前電針刺激足三里等穴，觀察該干預(yù)措施能否縮短十二指腸乳頭插管時間，提高膽管插管成功率，降低插管難度，從而預(yù)防PEP等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2021年1月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院診斷為膽總管結(jié)石并行ERCP取石手術(shù)的患者150例，借助SAS統(tǒng)計分析系統(tǒng)將所有患者隨機(jī)分為3組，每組50例，本研究得到河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2021HL-179)。3組患者在性別、年齡、最大結(jié)石直徑、結(jié)石是否多發(fā)、既往吸煙史、飲酒史、疾病史及膽囊切除史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)術(shù)中所見十二指腸主乳頭形狀，發(fā)現(xiàn)3組患者間乳頭分型[7](普通型、小孔型、隆垂型、扁平型)及十二指腸降段憩室差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者一般資料比較 [例(%)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的2個：①ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性、持續(xù)性上腹疼痛；②血清淀粉酶活性較正常上限至少高3倍；③CT、MRI或腹部超聲等影像學(xué)檢查提示胰腺炎征象。高淀粉酶血癥(PEH)為ERCP術(shù)后僅有淀粉酶高于正常值上限3倍,而無胰腺炎的臨床表現(xiàn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①由腹部B超、CT、胰膽管水成像(MRCP)等檢查確診為膽總管結(jié)石，符合ERCP手術(shù)適應(yīng)癥，并于我院行ERCP手術(shù)者；②術(shù)前血清淀粉酶處正常范圍者；③年齡18～75歲，性別不限；④簽署手術(shù)及臨床試驗(yàn)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石嵌頓于膽總管末端導(dǎo)致阻塞性黃疸者；②術(shù)前15 d內(nèi)確診為急性胰腺炎者；③既往因各種原因行ERCP、乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或膽總管十二指腸吻合術(shù)后者；④術(shù)中放置胰管支架者；⑤術(shù)前直腸應(yīng)用吲哚美辛栓者；⑥有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者；⑦妊娠、哺乳、月經(jīng)期婦女。

1.4 治療方法 所有病例的ERCP手術(shù)，均選用PENTAX十二指腸鏡進(jìn)行操作，造影劑選用碘海醇，以0.9%氯化鈉注射液稀釋濃度為50%，ERCP手術(shù)由本院熟悉ERCP操作并獨(dú)立完成500臺以上的醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下進(jìn)行，患者常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并予丙泊酚靜脈持續(xù)泵入進(jìn)行全身麻醉?；颊哂跈z查床上取左側(cè)俯臥位后，暴露右下肢，于ERCP術(shù)前10 min行針刺治療。若ERCP術(shù)中需行EST，為避免電流干擾，EST過程中，暫停電針刺激，EST術(shù)后恢復(fù)電針刺激。電針刺激30 min后無論ERCP手術(shù)是否結(jié)束，均拔針。需電針的穴位經(jīng)消毒后，取一次性針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.25 mm×40 mm)，針尖與皮膚成90°，垂直刺入25～30 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，待患者得氣后接低頻電子脈沖治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司，G6805-2A型)。足陽明胃經(jīng)組患者電針線正極連接足三里，負(fù)極連接上巨虛；足少陽膽經(jīng)組患者電針線正極連接陽陵泉，負(fù)極連接膽囊穴。選用斷續(xù)波，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度(1～10 mA)根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，留針30 min，出針后干棉球按壓針孔?？瞻捉M患者術(shù)前術(shù)后均不給予針刺治療。

1.5 術(shù)后處理 電針刺激的兩組患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、腸外營養(yǎng)、抑酸等治療，禁食水24 h，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀時，進(jìn)行對癥治療。若術(shù)后血清淀粉酶升高超過正常上限3倍且伴有急性、持續(xù)性腹痛，立即完善影像學(xué)檢查，確診為PEP或PEH者給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗感染、抑制胰液分泌、解痙止痛、營養(yǎng)支持等治療。若發(fā)現(xiàn)出血、胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，立即進(jìn)行相關(guān)內(nèi)鏡下治療，必要時及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

1.6 療效指標(biāo) 主要療效指標(biāo)：①十二指腸乳頭插管時間：十二指腸鏡進(jìn)入十二指腸降段，使用三腔切開刀+導(dǎo)絲進(jìn)行乳頭插管，切開刀第一次接觸乳頭即視為插管開始，導(dǎo)絲順利進(jìn)入膽總管(X線證實(shí))視為插管成功，所用時間即為插管時間。②插管次數(shù)：切開刀頭端與乳頭開始接觸并試圖插入導(dǎo)絲，每次持續(xù)時間≥5 s即為1次ERCP插管操作。③血清淀粉酶：分別記錄術(shù)前，術(shù)后4、24、48 h血清淀粉酶。④PEP、PEH發(fā)生率。

次要療效指標(biāo)：①術(shù)前8 h，術(shù)后24、48 h腹痛VAS評分；②腹脹：無腹脹計0分；輕微腹脹，不影響睡眠，排氣后可緩解計1分；中度腹脹，影響睡眠，排氣后可部分緩解，不影響呼吸計2分；重度腹脹，無排氣，影響呼吸計3分。

2 結(jié)果

2.1 插管情況 ERCP手術(shù)中，切開刀開始觸碰十二指腸主乳頭后即按照限定方法記錄插管次數(shù)及插管時間，直至插管成功。由術(shù)中所記錄插管情況可知，足陽明胃經(jīng)組患者和足少陽膽經(jīng)組患者的術(shù)中插管時間和插管次數(shù)均少于空白組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者插管時間和次數(shù)比較

2.2 術(shù)后淀粉酶水平比較 3組患者術(shù)前血清淀粉酶均處于正常范圍，術(shù)后4、24 h血清淀粉酶水平均高于術(shù)前(P<0.05)，足陽明胃經(jīng)組患者和足少陽膽經(jīng)組患者術(shù)后24 h淀粉酶均明顯低于空白對照組患者(P<0.05)，但在術(shù)后4 h、術(shù)后48 h淀粉酶水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 三組患者血清淀粉酶情況 [n=50,M(P25，P75，U/L)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 150例患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔、重型胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，三組患者間術(shù)后胰腺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但足陽明胃經(jīng)組患者和足少陽膽經(jīng)組患者ERCP術(shù)后PEH發(fā)生率均較空白對照組患者低(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者術(shù)后PEP、PEH發(fā)生情況 [n(%)]

2.4 腹痛、腹脹評分情況對比 見表5。

表5 三組患者腹痛腹脹評分比較 [n=50,M(P25，P75)]

3 討論

經(jīng)十二指腸乳頭膽管插管既是作為ERCP診治的基礎(chǔ)，也是手術(shù)最困難、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，即使技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)師，困難插管(反復(fù)插管或插管時間超過5～10 min)仍不可避免。胰腺炎、穿孔、出血等是ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中又以PEP最為常見，發(fā)生率大概在9.7%，雖然大部分PEP屬于輕度，但仍有約10%可發(fā)展為重癥胰腺炎[10]。PEP的出現(xiàn)往往給患者帶來術(shù)后腹痛、腹脹等不適，進(jìn)而延長住院時間、提高住院花費(fèi)，嚴(yán)重者可危及生命。目前認(rèn)為PEP的危險因素分為患者自身因素(如Oddi括約肌功能失調(diào)、女性、年輕患者、既往胰腺炎病史等)和操作相關(guān)因素(如5次或更多的插管、預(yù)切開、胰管顯影、胰管乳頭括約肌切開等)，其中選擇性膽管插管困難被證實(shí)為PEP的獨(dú)立危險因素[11，12]。因此，對于ERCP操作者來說，通過減少插管次數(shù)和插管時間、降低困難插管頻率是降低PEP發(fā)生率和病死率的重要手段。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“胰”為“脾”，主運(yùn)化水谷精微，其功能類似于腑，生理病理特點(diǎn)“亦臟亦腑”，常以通為明，以降為用，故急性胰腺炎病位在脾，同肝、膽、胃密切相關(guān)，多因脾胃升降失司、肝膽疏泄失常、臟腑氣機(jī)失暢而發(fā)病[13，14]；對PEP來說，主要病因?yàn)閯?chuàng)傷，病機(jī)為ERCP術(shù)中插管、切開、擴(kuò)張、取石等操作等對胰膽造成直接創(chuàng)傷，致使?jié)駸?、瘀血、邪毒蘊(yùn)結(jié)肝膽脾胃，阻礙臟腑氣機(jī)，則致腑氣不通、不通則痛?，F(xiàn)代研究證明針刺相應(yīng)腧穴可調(diào)理胃腸功能，刺激胃腸神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制細(xì)菌移位，減輕內(nèi)毒素而控制胰腺炎癥[15，16]。足陽明胃經(jīng)與心、脾、肝、膽、大腸、小腸有密切關(guān)系，針刺足陽明經(jīng)腧穴對胃腸機(jī)能具有重要調(diào)節(jié)作用。本研究所選足三里、上巨虛皆位于足陽明經(jīng)循行路線上,為治療胃腸疾病的主要腧穴[17]。且足三里為胃之下合穴，上巨虛為大腸之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》提出“合治內(nèi)腑”的理論,《素問·咳論》亦云：“治腑者，治其合”，證明足三里、上巨虛是治療相應(yīng)腑證的主要腧穴。此外，《針灸甲乙經(jīng)》載：“膽脹者，陽陵泉主之”。膽囊穴是近代新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)外奇穴，對膽道系統(tǒng)病癥有特異性治療作用。針刺陽陵泉可使膽囊收縮功能增強(qiáng)，還可促進(jìn)膽汁分泌，對奧狄括約肌有明顯的解痙作用[18，19]。針刺膽囊穴能夠增強(qiáng)膽囊收縮，并使膽總管出現(xiàn)明顯的規(guī)律性收縮，蠕動明顯增強(qiáng)，有良好的鎮(zhèn)痛作用[20]。

本研究通過術(shù)前、術(shù)中電針刺激足三里、上巨虛、陽陵泉、膽囊穴，并與空白組進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)無論足陽明胃經(jīng)組患者還是足少陽膽經(jīng)組患者，術(shù)中插管次數(shù)和插管時間均小于空白對照組患者，可能電針刺激減輕了Oddi括約肌的痙攣和乳頭部的水腫從而降低選擇性膽管插管難度。與之相應(yīng)，足陽明胃經(jīng)組患者和足少阻膽經(jīng)組患者術(shù)后24 h淀粉酶水平明顯低于對照組患者，且術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率降低，但三組患者間PEP的發(fā)生率無明顯差異。此外，在臨床癥狀發(fā)面，由于膽總管結(jié)石常以腹痛、脅痛為首要癥狀入院，當(dāng)結(jié)石引起膽道梗阻后，又常常會出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱以及其他消化道癥狀；本研究發(fā)現(xiàn)通過ERCP手術(shù)后，三組患者的疼痛程度均有所下降，足少阻膽經(jīng)組患者術(shù)后48 h疼痛程度明顯低于空白對照組患者，表明ERCP手術(shù)在取出膽道結(jié)石后，可明顯改善結(jié)石患者的腹痛癥狀，而且電針刺激陽陵泉、膽囊穴可加快患者腹痛癥狀消退；三組患者術(shù)前腹脹積分均較低，術(shù)后腹脹程度明顯高于術(shù)前，與ERCP手術(shù)操作過程中需注入氣體展開腸腔有關(guān)，在術(shù)后24 h，足陽明胃經(jīng)組患者和足少陽膽經(jīng)組患者腹痛程度均明顯低于空白對照組患者。同時，足陽明胃經(jīng)組腹痛程度也明顯低于足少陽膽經(jīng)組患者，這表明電針刺激兩組穴位均可促進(jìn)腸道蠕動、加速排空腸內(nèi)蓄積氣體，減輕腹脹發(fā)生，且研究證明刺激足三里、上巨虛在緩解腹脹方面具有更加顯著優(yōu)勢。

綜上所述，ERCP術(shù)前、術(shù)中電針刺激足三里、上巨虛、陽陵泉、膽囊穴明顯減少手術(shù)中所用插管時間和插管次數(shù)，降低術(shù)后淀粉酶水平和高淀粉酶血癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后腹痛、腹脹程度，可輔助ERCP術(shù)者進(jìn)行乳頭選擇性膽管插管，提高插管成功率。