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        高月求“厥陰臟結(jié)”論治原發(fā)性肝癌芻議*

        2023-01-06 01:22:49馬利節(jié)張聰聰于笑笑高月求孔曉妮
        中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志 2022年12期
        關(guān)鍵詞:夏枯草厥陰論治

        馬利節(jié) 張聰聰 于笑笑 王 芳 高月求 孔曉妮△

        1.上海中醫(yī)藥大學(xué) (上海, 201203) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

        原發(fā)性肝癌(PHC)是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因,嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康[1,2]。中醫(yī)藥治療PHC能夠改善臨床癥狀,提高機(jī)體抵抗力,減輕放化療不良反應(yīng),延長生存期,是PHC綜合治療中不可或缺的組成部分[3]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等疾病范疇,《難經(jīng)》有云“肝之積,名曰肥氣,在左脅下如覆杯,有頭足,久不愈,令人發(fā)咳逆痎瘧”。高月求教授經(jīng)多年臨床體會(huì),提出肝癌切除術(shù)、局部消融術(shù)、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等治療方式既為祛邪手段亦為致病因素,致PHC衍變?yōu)椤柏赎幣K結(jié)”之證。據(jù)此研創(chuàng)巴芪靈貓方,寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施,燮理陰陽,隨證加減治療。高月求教授從事中醫(yī)藥防治慢性肝病臨床和基礎(chǔ)研究近30年,在病毒性肝炎、PHC、自身免疫性肝病等領(lǐng)域卓有成就。高月求教授以“厥陰臟結(jié)”論治PHC:PHC“體陰而用陽”,負(fù)極陰之寒而抱極陽之性[4],契合厥陰“陰盡陽生”之象;《中藏經(jīng)》“積聚乃五臟六腑真氣失而邪氣并……積者系于臟也”,亦即《傷寒雜病論》“臟結(jié)”之義。筆者有幸侍診旁側(cè),收獲頗多。現(xiàn)將高月求教授“厥陰臟結(jié)”論治PHC經(jīng)驗(yàn)整理如下。

        1 “厥陰臟結(jié)”解義

        厥陰,本義為《素問》所云“帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也”,“三陽為表,二陰為里,一陰至絕,作朔晦,卻具合以正其理”,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中厥陰為“陰盡陽生”之象[5]。至《傷寒例第三》:“尺寸俱微緩者,厥陰受病也,當(dāng)六七日發(fā)。以其脈循陰器絡(luò)于肝,故煩滿而囊縮”,加之朱肱《類證活人書》提出“治傷寒先須識(shí)經(jīng)絡(luò),不識(shí)經(jīng)絡(luò),觸途冥行”,故胡希恕先生指出《傷寒論》所論“厥陰”有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6],李克紹等后世醫(yī)家認(rèn)為《傷寒論》的厥陰病是足厥陰肝與手厥陰心包病[7]。

        《傷寒論》敘述“臟結(jié)”證的條文僅有3條(第129條、130條、167條)。其中,第167條“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結(jié),死”,與《濟(jì)生方·卷四》“肥氣之狀……診其脈,弦而細(xì),其色青,其病兩脅下痛,牽引小腹,足寒轉(zhuǎn)筋,男子為積疝,女子為瘕聚”類似,所訴之癥與肝足厥陰之脈“循股陰,入毛中,環(huán)陰器,抵小腹,挾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋”循行相關(guān),加之桂林古本《傷寒雜病論》有“臟結(jié)者,五臟各具,寒熱攸分……假令肝臟結(jié),則兩脅痛而嘔”之謂。據(jù)此,高月求教授提出“厥陰臟結(jié)”與PHC相關(guān)的理論[7]。

        2 “厥陰臟結(jié)”病機(jī)

        《素問·六微旨大論》云:“厥陰之上,風(fēng)氣主之,中見少陽”。因少陽相火寓寄其中[8],故而厥陰之本為寒,厥陰之化為熱。其病可寒可熱,可實(shí)可虛,復(fù)雜多變[9]。誠如李士懋所云:“厥陰為陰盡陽生之腑,主春生之氣。春,陽乍升,始萌未盛,陽升不及或受克伐,最易損傷陽氣,肝陽餒弱而為寒,然肝又寄相火,肝陽餒,相火郁,則郁而化熱,呈寒熱錯(cuò)雜證”??梢娯赎幉〔C(jī)為陰陽不和,寒熱夾雜[10]。歷來醫(yī)家大多據(jù)“臟結(jié)無陽證,不往來寒熱。其人反靜,舌上白胎滑者,不可攻也”,認(rèn)為臟結(jié)屬于“臟虛陽衰,寒邪內(nèi)結(jié)”之危證[11]。劉仲邁指出:“臟結(jié)之變,病因雖始于血?dú)庵?,血凝氣阻之后,血痹郁而化熱,故臟結(jié)可見熱實(shí)之證”。因此,高月求教授認(rèn)為“厥陰臟結(jié)”病機(jī)如吳謙所云:“邪至其經(jīng),從陰化寒,從陽化熱,故其為病,陰陽錯(cuò)雜,寒熱混淆也”,即肝陽虛所致寒熱夾雜證。

        《PHC診療規(guī)范(2019年版)》[3]以“熱證”為主,將PHC分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證等5種證型。而《靈樞·百病始生》謂“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也”,《素問·八正神明論》又云“以身之虛而逢天之虛,兩虛相感,其氣至骨,人則傷五臟”,故高月求教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌以肝陽虛為本。況西醫(yī)手術(shù)治療既為祛邪手段亦為致病因素,如 TACE 和熱消融可加重濕熱淤阻,冷消融可致寒邪凝聚,從而使證型衍生為“厥陰臟結(jié)”之寒熱夾雜證。

        3 “厥陰臟結(jié)”論治

        高月求教授基于“厥陰臟結(jié)”寒熱夾雜病機(jī),研創(chuàng)巴芪靈貓方(由巴戟天、仙靈脾、生黃芪、貓爪草、夏枯草、山慈菇、雞骨草、青皮組成),寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施,燮理陰陽,隨證加減治療PHC,療效頗佳。

        高月求教授勤求古訓(xùn),遵《寓意草》“則有培養(yǎng)一法,補(bǔ)益元?dú)馐且?;則有招納一法,升舉陽氣是也;則有解散一法,開鬼門,潔凈府是也”之則,以巴戟天、仙靈脾溫補(bǔ)肝腎;又因“中州之地,久窒其四運(yùn)之軸,而清者不升,濁者不降,互相結(jié)聚,勞不可破”,以黃芪甘溫大補(bǔ)中州[13],亦即仲景“肝病實(shí)脾”之治;夏枯草“氣雖寒而味則辛,凡結(jié)得辛則散,其氣雖寒猶溫,故云能以補(bǔ)血也。是以一切熱郁肝經(jīng)等證,得此治無不效”,攜貓爪草、山慈菇、雞骨草以藉解散之功;青皮破滯削堅(jiān)積,引諸藥至厥陰之分。全方寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施,燮理陰陽,以期糾正PHC“厥陰臟結(jié)”陰陽氣不相順接之象。

        4 驗(yàn)案舉隅

        患者,62歲,2020年7月15日初診,主訴:右脅下灼痛3月余。2020年4月CT提示:右肝占位,考慮惡性腫瘤,病灶周圍可疑播散灶,須與病灶分葉鑒別,建議必要時(shí)結(jié)合MR檢查;肝硬化,脾腫大。2020年5月3日于當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院行右半肝切除術(shù),術(shù)后病理示:(右)肝結(jié)節(jié)型(瘤體6.5 cm×5.2 cm×4.5 cm)肝細(xì)胞性肝癌。2020年6月17日復(fù)查CT:肝癌術(shù)后改變,術(shù)區(qū)團(tuán)片影;肝內(nèi)新發(fā)多枚結(jié)節(jié),肝內(nèi)播散可能大;肝硬化,脾腫大;腹膜后、肝門區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)。2020年6月20日于當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院行TACE治療。2020年7月10日檢驗(yàn):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)62 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)190 U/L,總膽紅素(TBil)28.0 μmol/L,堿性磷酸酶(ALP)343 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)527 U/L;HBV DNA定量135 IU/ml;HBsAg定量7 587 IU/ml,HBeAg定量14.35 s/co,HBcAb定量0.01 s/co。刻下癥:右脅下灼痛不適,神疲乏力,四肢不溫,口干口苦,納眠差,夜尿頻,大便溏,2~3次/d。舌暗紅,有瘀斑,苔白,脈弦。西醫(yī)診斷:原發(fā)性肝癌(右半肝切除+TACE術(shù)后);中醫(yī)診斷:積聚(肝積)。辨證:厥陰臟結(jié)證。治則:攻補(bǔ)兼施,寒溫并用。處方:巴戟天、生黃芪、炒白術(shù)、益智仁、炒薏苡仁各30 g,仙靈脾、貓爪草、夏枯草、山慈菇、雞骨草、元胡各15 g,制半夏10 g,青皮9 g,砂仁6 g(后下),14劑,水煎400 ml,早晚分服。

        二診:2020年7月28日,服上方后,患者右脅下灼痛較前減輕,四肢不溫,納寐較前改善,夜尿頻,大便質(zhì)尚可,2~3次/d。舌暗紅,有瘀斑,苔白,脈弦。予前方加桂枝9 g,細(xì)辛3 g(先煎),14劑,水煎400 ml,早晚分服。

        三診:2020年8月11日,家屬代訴服上方諸癥減輕,四肢轉(zhuǎn)溫,納眠尚可,夜尿2~4次,大便正常。2020年8月10日肝功能正常。守方14劑,水煎400 ml,早晚分服。

        按語:患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史,未行規(guī)范抗病毒治療,邪留厥陰未發(fā)日久[14],致“陽逆于上,陰陷于下”,陰陽氣不相順接,久則生“厥陰臟結(jié)”之證[15]。處以巴芪靈貓方,加元胡行肝經(jīng)血分氣滯以止痛,制半夏、夏枯草交通陰陽以助眠,益智仁固腎溫陽縮尿。復(fù)診患者諸癥好轉(zhuǎn),四診合參為寒多熱少之證,加桂枝、細(xì)辛以溫經(jīng)通絡(luò),諸癥得解。

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