馬利節(jié) 張聰聰 于笑笑 王 芳 高月求 孔曉妮△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué) (上海， 201203) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

原發(fā)性肝癌(PHC)是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康[1,2]。中醫(yī)藥治療PHC能夠改善臨床癥狀，提高機(jī)體抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，延長生存期，是PHC綜合治療中不可或缺的組成部分[3]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等疾病范疇，《難經(jīng)》有云“肝之積，名曰肥氣，在左脅下如覆杯，有頭足，久不愈，令人發(fā)咳逆痎瘧”。高月求教授經(jīng)多年臨床體會(huì)，提出肝癌切除術(shù)、局部消融術(shù)、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等治療方式既為祛邪手段亦為致病因素，致PHC衍變?yōu)椤柏赎幣K結(jié)”之證。據(jù)此研創(chuàng)巴芪靈貓方，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，燮理陰陽，隨證加減治療。高月求教授從事中醫(yī)藥防治慢性肝病臨床和基礎(chǔ)研究近30年，在病毒性肝炎、PHC、自身免疫性肝病等領(lǐng)域卓有成就。高月求教授以“厥陰臟結(jié)”論治PHC：PHC“體陰而用陽”，負(fù)極陰之寒而抱極陽之性[4]，契合厥陰“陰盡陽生”之象；《中藏經(jīng)》“積聚乃五臟六腑真氣失而邪氣并……積者系于臟也”，亦即《傷寒雜病論》“臟結(jié)”之義。筆者有幸侍診旁側(cè)，收獲頗多。現(xiàn)將高月求教授“厥陰臟結(jié)”論治PHC經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 “厥陰臟結(jié)”解義

厥陰，本義為《素問》所云“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”，“三陽為表，二陰為里，一陰至絕，作朔晦，卻具合以正其理”，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中厥陰為“陰盡陽生”之象[5]。至《傷寒例第三》：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當(dāng)六七日發(fā)。以其脈循陰器絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮”，加之朱肱《類證活人書》提出“治傷寒先須識(shí)經(jīng)絡(luò)，不識(shí)經(jīng)絡(luò)，觸途冥行”，故胡希恕先生指出《傷寒論》所論“厥陰”有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，李克紹等后世醫(yī)家認(rèn)為《傷寒論》的厥陰病是足厥陰肝與手厥陰心包病[7]。

《傷寒論》敘述“臟結(jié)”證的條文僅有3條(第129條、130條、167條)。其中，第167條“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”，與《濟(jì)生方·卷四》“肥氣之狀……診其脈，弦而細(xì)，其色青，其病兩脅下痛，牽引小腹，足寒轉(zhuǎn)筋，男子為積疝，女子為瘕聚”類似，所訴之癥與肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”循行相關(guān)，加之桂林古本《傷寒雜病論》有“臟結(jié)者，五臟各具，寒熱攸分……假令肝臟結(jié)，則兩脅痛而嘔”之謂。據(jù)此，高月求教授提出“厥陰臟結(jié)”與PHC相關(guān)的理論[7]。

2 “厥陰臟結(jié)”病機(jī)

《素問·六微旨大論》云：“厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見少陽”。因少陽相火寓寄其中[8]，故而厥陰之本為寒，厥陰之化為熱。其病可寒可熱，可實(shí)可虛，復(fù)雜多變[9]。誠如李士懋所云：“厥陰為陰盡陽生之腑，主春生之氣。春，陽乍升，始萌未盛，陽升不及或受克伐，最易損傷陽氣，肝陽餒弱而為寒，然肝又寄相火，肝陽餒，相火郁，則郁而化熱，呈寒熱錯(cuò)雜證”?？梢娯赎幉〔C(jī)為陰陽不和，寒熱夾雜[10]。歷來醫(yī)家大多據(jù)“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱。其人反靜，舌上白胎滑者，不可攻也”，認(rèn)為臟結(jié)屬于“臟虛陽衰，寒邪內(nèi)結(jié)”之危證[11]。劉仲邁指出：“臟結(jié)之變，病因雖始于血?dú)庵?，血凝氣阻之后，血痹郁而化熱，故臟結(jié)可見熱實(shí)之證”。因此，高月求教授認(rèn)為“厥陰臟結(jié)”病機(jī)如吳謙所云：“邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆也”，即肝陽虛所致寒熱夾雜證。

《PHC診療規(guī)范(2019年版)》[3]以“熱證”為主，將PHC分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證等5種證型。而《靈樞·百病始生》謂“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，《素問·八正神明論》又云“以身之虛而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，人則傷五臟”，故高月求教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌以肝陽虛為本。況西醫(yī)手術(shù)治療既為祛邪手段亦為致病因素，如 TACE 和熱消融可加重濕熱淤阻，冷消融可致寒邪凝聚，從而使證型衍生為“厥陰臟結(jié)”之寒熱夾雜證。

3 “厥陰臟結(jié)”論治

高月求教授基于“厥陰臟結(jié)”寒熱夾雜病機(jī)，研創(chuàng)巴芪靈貓方(由巴戟天、仙靈脾、生黃芪、貓爪草、夏枯草、山慈菇、雞骨草、青皮組成)，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，燮理陰陽，隨證加減治療PHC，療效頗佳。

高月求教授勤求古訓(xùn)，遵《寓意草》“則有培養(yǎng)一法，補(bǔ)益元?dú)馐且?；則有招納一法，升舉陽氣是也；則有解散一法，開鬼門，潔凈府是也”之則，以巴戟天、仙靈脾溫補(bǔ)肝腎；又因“中州之地，久窒其四運(yùn)之軸，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，勞不可破”，以黃芪甘溫大補(bǔ)中州[13]，亦即仲景“肝病實(shí)脾”之治；夏枯草“氣雖寒而味則辛，凡結(jié)得辛則散，其氣雖寒猶溫，故云能以補(bǔ)血也。是以一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效”，攜貓爪草、山慈菇、雞骨草以藉解散之功；青皮破滯削堅(jiān)積，引諸藥至厥陰之分。全方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，燮理陰陽，以期糾正PHC“厥陰臟結(jié)”陰陽氣不相順接之象。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，62歲，2020年7月15日初診，主訴：右脅下灼痛3月余。2020年4月CT提示：右肝占位，考慮惡性腫瘤，病灶周圍可疑播散灶，須與病灶分葉鑒別，建議必要時(shí)結(jié)合MR檢查；肝硬化，脾腫大。2020年5月3日于當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院行右半肝切除術(shù)，術(shù)后病理示：(右)肝結(jié)節(jié)型(瘤體6.5 cm×5.2 cm×4.5 cm)肝細(xì)胞性肝癌。2020年6月17日復(fù)查CT：肝癌術(shù)后改變，術(shù)區(qū)團(tuán)片影；肝內(nèi)新發(fā)多枚結(jié)節(jié)，肝內(nèi)播散可能大；肝硬化，脾腫大；腹膜后、肝門區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)。2020年6月20日于當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院行TACE治療。2020年7月10日檢驗(yàn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)62 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)190 U/L，總膽紅素(TBil)28.0 μmol/L，堿性磷酸酶(ALP)343 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)527 U/L；HBV DNA定量135 IU/ml；HBsAg定量7 587 IU/ml，HBeAg定量14.35 s/co，HBcAb定量0.01 s/co。刻下癥：右脅下灼痛不適，神疲乏力，四肢不溫，口干口苦，納眠差，夜尿頻，大便溏，2～3次/d。舌暗紅，有瘀斑，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌(右半肝切除+TACE術(shù)后)；中醫(yī)診斷：積聚(肝積)。辨證：厥陰臟結(jié)證。治則：攻補(bǔ)兼施，寒溫并用。處方：巴戟天、生黃芪、炒白術(shù)、益智仁、炒薏苡仁各30 g，仙靈脾、貓爪草、夏枯草、山慈菇、雞骨草、元胡各15 g，制半夏10 g，青皮9 g，砂仁6 g(后下)，14劑，水煎400 ml，早晚分服。

二診：2020年7月28日，服上方后，患者右脅下灼痛較前減輕，四肢不溫，納寐較前改善，夜尿頻，大便質(zhì)尚可，2～3次/d。舌暗紅，有瘀斑，苔白，脈弦。予前方加桂枝9 g，細(xì)辛3 g(先煎)，14劑，水煎400 ml，早晚分服。

三診：2020年8月11日，家屬代訴服上方諸癥減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，納眠尚可，夜尿2～4次，大便正常。2020年8月10日肝功能正常。守方14劑，水煎400 ml，早晚分服。

按語：患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史，未行規(guī)范抗病毒治療，邪留厥陰未發(fā)日久[14]，致“陽逆于上，陰陷于下”，陰陽氣不相順接，久則生“厥陰臟結(jié)”之證[15]。處以巴芪靈貓方，加元胡行肝經(jīng)血分氣滯以止痛，制半夏、夏枯草交通陰陽以助眠，益智仁固腎溫陽縮尿。復(fù)診患者諸癥好轉(zhuǎn)，四診合參為寒多熱少之證，加桂枝、細(xì)辛以溫經(jīng)通絡(luò)，諸癥得解。