王松娟 郝軼

壓 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹內(nèi)壓驟然升高（如大笑、噴嚏、咳嗽或劇烈運動等）時尿道口出現(xiàn)不自主漏尿的現(xiàn)象，其可嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。SUI是中老年婦女的常見疾病，有數(shù)據(jù)顯示我國成年女性中約18.9%存在SUI，尤其是在50～59歲年齡段，SUI患病率高達28%。Fuselier等[2]納入了44篇文獻的綜述，提示尿失禁的發(fā)生率大約為41%，其中，SUI為最常見的類型，占比約為63%。近年來，隨著我國二孩、三孩政策的放開，因懷孕造成的妊娠期及產(chǎn)后SUI成為困擾產(chǎn)婦的常見問題，增加產(chǎn)婦的心理負擔[3]。因此，本文就近年來國內(nèi)外針對產(chǎn)后壓力性尿失禁的研究進展做一綜述，為臨床中壓力性尿失禁的預防和診療工作提供參考。

1 SUI發(fā)生機制

目前關(guān)于妊娠相關(guān)SUI的確切原因仍不清楚。懷孕期間的生理變化導致孕婦盆底?。╬elvic-floor muscles，PFM）強度降低及SUI發(fā)生可能與以下機制相關(guān)。

1.1 妊娠期與分娩對PFM造成損傷

孕期隨著子宮體積的逐漸增大及胎兒體重的逐漸增加，子宮在盆腔內(nèi)的位置由前傾前屈位逐漸變?yōu)榇怪蔽?，盆底所受的壓力逐漸變?yōu)榇怪毕蛳?，以至盆底括約肌強度減弱及其對尿道等周圍組織的支持功能受到損傷，最終導致孕期及產(chǎn)后SUI的發(fā)生。國外Imamura等[4]開展的一項橫斷面研究中，納入300名18～22孕周的孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在SUI的孕婦PFM強度和耐力明顯降低。另外，分娩過程中可能會損傷陰部神經(jīng)、肛提肌尾部、恥骨宮底筋膜及肛門內(nèi)外括約肌等，這種損傷會降低PFM強度，對尿道的支撐作用減弱，并可能導致膀胱頸部與尿道之間活動度增加，最終增加產(chǎn)后SUI的發(fā)生風險。曾麗娟等[5]發(fā)現(xiàn)患有SUI的孕婦比非SUI孕婦膀胱頸活動度增加。

分娩對盆底組織帶來的損傷部分是不可恢復的，在分娩過程中隨著胎頭的下降，產(chǎn)道被動擴張，若胎兒頭圍過大或第二產(chǎn)程時間延長，則會引起盆底組織極度伸展，如超出盆底組織伸展的生理極限時，則會引起盆底肌纖維、結(jié)締組織與神經(jīng)組織的缺血、斷裂，從而引起繼發(fā)的萎縮、變性、壞死及血管病變，引起肌纖維數(shù)量減少及去神經(jīng)化，導致結(jié)締組織失去支撐作用[6]。國內(nèi)學者研究表明：分娩時對盆底肌肉、神經(jīng)、膠原的直接損傷及缺血-再灌注損傷，將會造成膠原纖維、彈性纖維等變形、斷裂，使得上述尿道周圍組織對尿道的支撐作用減弱，降低尿道閉合壓，增加SUI發(fā)生率[7]。

1.2 孕期膠原蛋白改變

膠原蛋白是維持盆底結(jié)構(gòu)組織細胞外基質(zhì)的重要成分，廣泛存在于各器官和組織中，占人體蛋白質(zhì)總量的30.0%以上，是細胞外基質(zhì)的骨架結(jié)構(gòu)[8]。Hillary等[9]研究表明：膠原蛋白的超微結(jié)構(gòu)與生化功能改變與SUI的發(fā)生存在緊密的聯(lián)系。李宗克等[10]研究表明：盆底支持組織的筋膜與韌帶通過維持膀胱頸和尿道的位置、尿道的閉合等，維持正常排尿功能。而膠原蛋白作為盆底韌帶、筋膜的主要成分，是連接肛提肌尿道的主要組織，通過膠原、肌肉對尿道發(fā)揮收縮作用。孕期體內(nèi)分泌的孕激素對盆底膠原蛋白產(chǎn)生分解及結(jié)構(gòu)重塑，導致膠原蛋白含量減少及拉伸性能減弱[11]。膠原蛋白拉伸性能的變化導致PFM的支撐功能減弱，而總膠原蛋白含量的減少可能會導致關(guān)節(jié)及盆底韌帶松弛，從而增加SUI的發(fā)生風險。既往研究顯示，患有SUI的婦女的總膠原蛋白含量明顯降低[12]。劉林梅等[12]在SUI標本中軋線，膠原蛋白形態(tài)主要有3方面改變，包括模糊不清、密度改變、變形，由此看出，SUI患者存在膠原質(zhì)量缺陷。

1.3 孕期激素變化

孕期體內(nèi)松弛素、雌激素和孕激素水平的變化在SUI的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。妊娠期高水平的松弛素會使產(chǎn)道松弛，增加組織拉伸性，從而成為發(fā)生SUI的病理機制之一。石金明等[13]研究發(fā)現(xiàn)孕中期存在SUI癥狀的孕婦血清中松弛素水平明顯高于正常孕婦。鄭穎等[14]研究表明松弛素通過其受體作用于盆底支持組織，影響盆底肌功能，與妊娠期SUI的發(fā)生存在相關(guān)性。張林等[15]研究表明雌激素可以促進膠原蛋白合成，增加陰道壁彈性及盆底肌肉的支持功能；同時，雌激素可以增加黏膜下靜脈叢及膀胱部位的血供，促進交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)損傷后的再生修復，對盆底功能起到保護作用，而孕激素作用則相反[16]。Wang等[17]研究表明，妊娠期松弛素水平變化與SUI的發(fā)生關(guān)系密切，而雌激素和孕激素的作用相對較小。然而由于孕期激素變化的復雜性，各種激素之間存在相互拮抗或者協(xié)同作用，對SUI的影響仍有待于進一步研究證實。

2 與妊娠相關(guān)的高危因素

2.1 肥胖

肥胖定義為體重指數(shù)（body weight index，BMI）至少高于30 kg/m2。隨著生活質(zhì)量的提高及生活方式的改變，肥胖人群正在逐漸增加。胡青等[18]結(jié)果表明：我國肥胖人群數(shù)量已超過4 000萬，居世界第一。肥胖會導致腹內(nèi)壓長期升高，進一步引起盆底肌和結(jié)締組織萎縮和變性，使尿道和膀胱頸活動度增加。同時，大量脂肪沉積引起炎癥因子的釋放，損傷盆底肌肉和神經(jīng)，抑制干細胞對盆底組織的再生修復。目前研究表明肥胖是導致SUI的重要原因之一。呂堅偉等[19]研究結(jié)果表明：肥胖女性體重每增加 1 kg，漏尿風險增加 3%；BMI每增加 1 kg/m2，漏尿風險增加7%。

2.2 分娩次數(shù)

由于既往妊娠和分娩過程中已經(jīng)對盆底組織及尿道周圍組織造成了不可逆的損傷，再次妊娠時將加重其損傷，更容易導致SUI的發(fā)生。徐蓉等[20]學者研究皆表明妊娠和分娩多種因素與SUI的發(fā)生有關(guān)，與產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、分娩方式等呈正相關(guān)，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生SUI的風險明顯高于初產(chǎn)婦。Barakat等[21]研究表明經(jīng)產(chǎn)婦SUI的發(fā)生風險比初產(chǎn)婦高1.3倍。分析原因：對于分娩次數(shù)相對較高的患者，由于經(jīng)過多數(shù)分娩造成盆底組織與尿道周圍組織造成不可逆性損傷，當產(chǎn)婦分娩完畢后，能加重損傷，增加SUI發(fā)生率。

2.3 分娩方式

經(jīng)陰道分娩的過程中，妊娠期長期受到壓迫的肌肉、筋膜、韌帶、會陰部神經(jīng)等盆底組織再次受到胎兒的擠壓，致使盆底膠原纖維斷裂、變性及盆底肌失神經(jīng)支配，對尿道的支撐作用減弱，增加產(chǎn)后SUI的發(fā)生風險。而順產(chǎn)過程中導致的會陰撕裂及會陰側(cè)切，更是對盆底肌等組織造成不可逆的損傷，致使肌肉收縮力的減弱，也是產(chǎn)后發(fā)生SUI的高危因素。對于陰道分娩產(chǎn)婦尤其是難產(chǎn)產(chǎn)婦，能不同程度地損傷盆底支持組織，如韌帶、筋膜、肌肉與神經(jīng)等，上述損傷能造成生殖道脫垂、壓力性尿失禁，且隨著分娩次數(shù)的增加而增加。周莉等[22]研究表明，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩的孕婦產(chǎn)后SUI的發(fā)生風險要高3倍。另外，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組[23]指南指出：經(jīng)陰道順產(chǎn)會增加產(chǎn)后SUI的長期發(fā)生風險。然而，由于剖宮產(chǎn)本身會增加其他產(chǎn)后的并發(fā)癥，因此目前并不推薦采用剖宮產(chǎn)的分娩方式來預防產(chǎn)后SUI的發(fā)生。

2.4 胎兒體重

胎兒分娩時，在先露部通過軟產(chǎn)道過程中，盆底組織、韌帶、神經(jīng)受到嚴重壓迫、擴張，導致形態(tài)、功能發(fā)生改變；尤其是當胎兒體重過大或巨大兒致使盆底肌、韌帶和神經(jīng)被過度伸展、牽拉，致使產(chǎn)后尿道關(guān)閉效果欠佳；同時，分娩的胎兒體重過大時，可能會出現(xiàn)宮縮乏力、出血增加等情況，致使盆底肌缺血再灌注及去神經(jīng)化損傷，更容易發(fā)生產(chǎn)后SUI。王利娟等[24]多位學者研究發(fā)現(xiàn)，孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量、分娩方式、新生兒體質(zhì)量等均為產(chǎn)后SUI的發(fā)生的影響因素，同時胎兒出生體重與產(chǎn)后SUI發(fā)生風險呈正相關(guān)。妊娠期間激素分娩的變化、體重增加及胎兒的壓力能造成骨盆底結(jié)構(gòu)張力改變，分娩產(chǎn)傷造成骨盆底肌肉和尿道支托組織短暫或長期性受損，增加SUI發(fā)生率。

3 治療方案

3.1 行為治療

生活方式的干預，尤其是體重的控制，被認為是提高SUI治療成功率的重要因素之一。有研究表明體重減輕5%～10%即可明顯改善SUI的癥狀[25]。盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT），又稱Kegel運動，是目前國內(nèi)外各類指南推薦的SUI一線治療措施，其短期的有效率可達50%～70%。同時，懸吊運動治療也是訓練SUI患者核心肌群的有效方法，在訓練盆底肌的同時也加強了患者的腹直肌力量，尤其是對于產(chǎn)后SUI患者療效更佳。近年來有研究表明懸吊運動治療的效果優(yōu)于PFMT。其他行為治療的方法還包括陰道啞鈴、陰道椎體及呼吸訓練等，但目前關(guān)于這些方法的治療效果仍有待更多臨床研究去證實。

3.2 藥物治療

目前用于治療SUI的藥物主要包括雌激素類藥物、α1腎上腺受體激動劑及度洛西汀，用于增加尿道閉合壓力、改善尿道關(guān)閉功能。對于絕經(jīng)后的女性，可以短期局部使用雌激素，以增加尿道下靜脈叢的血供，改善膀胱和尿道支持組織的功能，可以短期內(nèi)改善SUI的癥狀。但是長期應用會增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的發(fā)生風險。α1腎上腺受體激動劑可以促進神經(jīng)肌肉接頭釋放乙酰膽堿，致使尿道平滑肌收縮，從而增加尿道閉合壓，改善漏尿癥狀。鹽酸米多君，作為一種α1腎上腺受體激動劑，已被大量臨床研究證實對SUI具有良好的治療效果。度洛西汀，作為一種去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，可以通過提高去甲腎上腺素和5-羥色胺在骶髓中的濃度，從而刺激陰部神經(jīng)的運動神經(jīng)元，提高尿道括約肌的收縮力。由于其對消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)的副作用，而且治療效果欠佳，并不推薦作為SUI的一線用藥。

3.3 物理治療

目前應用SUI的物理治療主要包括電刺激、磁刺激、激光治療。電刺激是使用規(guī)律的電流刺激盆底肌組織，增強盆底肌的收縮能力，到達控尿的目的。目前關(guān)于電刺激對SUI的治療效果尚不明確，一般不單獨應用，而與盆底肌功能鍛煉等方式聯(lián)合治療。磁刺激作為電刺激的替代治療，主要是通過磁場刺激在體內(nèi)形成感應電流，刺激中樞及周圍神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動，從而控制神經(jīng)支配區(qū)域，增強盆底肌的耐力和強度。電磁治療具有安全性好、操作簡單、耐受性好等優(yōu)點，且對SUI的療效也被大量臨床研究所證實。激光治療的原理在于利用激光的能量使盆底肌等組織的膠原蛋白重構(gòu)，并促進尿道成纖維細胞增殖，增強盆底肌的收縮能力，改善漏尿癥狀。激光類型可分為鉺激光和點陣CO2激光，治療途徑包括經(jīng)陰道或者經(jīng)尿道，多項研究表明激光治療可以改善SUI患者的尿動力學參數(shù)、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量[26-27]。

3.4 干細胞治療

干細胞具有自我更新、向組織分化、釋放活性因子等特性，成為再生醫(yī)學的基礎(chǔ)。由于盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷是SUI發(fā)生的主要原因，而局部應用干細胞，具有促進肌纖維再生、神經(jīng)修復及恢復尿道括約肌功能等潛力，成為SUI治療的研究特點。自2000年國外學者Chancellor等[28]首次將成肌細胞注射應用于SUI的治療研究以來，越來越多的干細胞種類證實可以促進盆底損傷組織的修復，在SUI的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。目前已經(jīng)開展臨床前實驗及臨床實驗的干細胞種類主要包括肌源性干細胞、脂肪源性干細胞、人臍帶血干細胞、骨髓來源的間充質(zhì)干細胞等。然而目前關(guān)于干細胞治療SUI的安全性、長期療效及干細胞種類和時機的選擇，均有待于更多臨床研究去探索。

3.5 手術(shù)治療

SUI手術(shù)治療的目的在于恢復盆底組織的解剖和功能。自1961年Burch陰道懸吊術(shù)被提出應用于SUI的手術(shù)治療以來，60年間SUI手術(shù)方式被不斷改進。尿道中段懸吊術(shù)術(shù)（MUS）和經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）分別于1995年和1996年被相繼提出。2001年Delorme等提出了經(jīng)閉孔向內(nèi)無張力尿道中段吊帶術(shù)（TOT）；隨后，de Leval[29]報道了經(jīng)閉孔向外無張力尿道中段吊帶術(shù)（TVT-O），由于從內(nèi)向外經(jīng)閉孔途徑，減少了損傷膀胱和髂血管的風險。2006年報道了單切口尿道中段吊帶術(shù)（SIMS），因在尿道中段處只有一個切口，減少了對周圍組織的損傷。目前被報道應用于SUI的手術(shù)方式已超過100種，但TVT-O術(shù)式因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、治愈率高等優(yōu)勢，仍是目前臨床較為常用的手術(shù)方式。

SUI作為妊娠期及產(chǎn)后的常見疾病，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。妊娠相關(guān)SUI的主要原因在于膠原蛋白和激素的變化及盆底肌組織的損傷，而年齡、肥胖、產(chǎn)次、分娩方式、胎兒體重等因素與SUI的發(fā)生密切相關(guān)[30]。針對輕中度SUI的患者，生活方式的干預、盆底功能鍛煉及結(jié)合物理治療，可取得良好的治療效果，而干細胞治療在SUI的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。手術(shù)治療適用于重度SUI及保守治療無效的患者。因此，在妊娠期應當合理控制體重，產(chǎn)后早期監(jiān)測，制定個性化的干預和治療方案。