黃建玲 蔣書明

我國的斷指再植（replantation of amputated finger）數(shù)量居世界前列，其成活率處于世界領(lǐng)先水平，但不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的斷指再植術(shù)水平仍參差不齊。彭琴[1]研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與斷指再植患者術(shù)后1周時的自我效能呈正相關(guān)，自我效能的好壞與婚姻狀況、家庭人均月收入、疼痛程度、手指離斷程度等相關(guān)。李春暉等[2]證實(shí)，麻醉手段（麻醉方法、類型、藥物）的選擇影響斷指再植術(shù)患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)。良好的麻醉方式、麻醉藥物可有效降低斷指再植患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度，抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）和羅哌卡因（Ropivacaine，ROP）是兩種常見、多用的麻醉藥物，前者屬高選擇性α2腎上腺受體激動劑，后者屬純左旋體長效酰胺類局麻藥[3-4]。二者功效各異，單獨(dú)用于斷指再植術(shù)患者麻醉效果良好。但將二者聯(lián)合應(yīng)用于斷指再植患者的案例卻鮮有涉獵。本文旨在觀察DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯對斷指再植術(shù)患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年1月南平市人民醫(yī)院197例斷指再植術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，男女不限；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologits，ASA）[5]標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅰ、Ⅱ級；臨床資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦、心、肝、脾、肺、腎等臟器病變或功能不全；造血、免疫系統(tǒng)疾病或麻醉禁忌證；合并開放性骨折、精神障礙、意識障礙及語言障礙（溝通與交流）或無法主訴；妊娠期、哺乳期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=98）和試驗(yàn)組（n=99）。對照組男、女各57、41例；年齡20～60歲，平均（45.52±5.57）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～32 kg/m2，平均（23.47±1.24）kg/m2。試驗(yàn)組男、女各59、40例；年齡20～60歲，平均（45.54±5.26）歲；BMI 18～32 kg/m2，平 均（23.24±1.33）kg/m2。兩組年齡、性別、BMI等常規(guī)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則[6]，患者知情且簽署《知情同意書》，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予ROP臂叢神經(jīng)阻滯。取0.75%的注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325）30～40 ml混入濃度0.9%氯化鈉溶液10 ml中混勻，在超聲指導(dǎo)下行經(jīng)肌間溝入路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。定位方法：患者取仰臥位，頭偏向患肢對側(cè)，選用線陣高頻探頭（6～15 MHz）于前中斜角肌水平探查。采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺法，在前中斜角肌之間可以看到2～4個低回聲圓形或橢圓形區(qū)域，周圍有高回聲環(huán)包裹即為臂叢神經(jīng)（局部麻醉表皮后采用22G 80 mm絕緣針注射）麻醉。在上述麻醉基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加用DEX，將0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085）按照對照組患者注射方式進(jìn)行DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動力學(xué)指標(biāo)：入室前及術(shù)后24 h測定血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）三項指標(biāo)，采用心肺功能檢測儀測定。（2）應(yīng)激指標(biāo)及堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）：采集入室前及術(shù)后24 h肘靜脈血適量進(jìn)行常規(guī)血清（離心機(jī)）分離、冷藏并測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及bFGF，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。（3）鎮(zhèn)靜評分及疼痛：采用臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（Ramsay sedation scores，RASS）評估麻醉后10 min時的鎮(zhèn)靜分級：含1～6級，用1～6分表示，1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。術(shù)前及術(shù)后 24 h 疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，用10 cm標(biāo)尺（含10個刻度）表示，0分為無痛，10分為最痛，得分越高疼痛越明顯。（4）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中液體輸入量、術(shù)中出血量。（5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、心動過緩及寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

建立Excel數(shù)據(jù)庫，本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組入室前及術(shù)后 24 h SpO2、HR、MAP 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 SpO2（%）HR（次/min）MAP（mmHg）入室前 術(shù)后24 h 入室前 術(shù)后24 h 入室前 術(shù)后24 h對照組（n=98） 97.12±1.58 98.31±0.68 75.34±8.55 74.12±8.76 103.31±4.57 102.07±4.89試驗(yàn)組（n=99） 97.09±1.74 98.23±0.71 75.67±8.29 74.85±8.61 103.37±4.53 102.54±5.01 t值 0.127 0.808 0.275 0.590 0.093 0.666 P值 0.899 0.420 0.784 0.556 0.926 0.506

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)及堿性成纖維細(xì)胞生長因子比較

兩組術(shù)后24 h SOD、bFGF水平均低于入室前，MDA水平高于入室前（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后24 h SOD、bFGF水平均高于對照組，MDA水平低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)及堿性成纖維細(xì)胞生長因子比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)及堿性成纖維細(xì)胞生長因子比較（±s）

*與本組入室前比較，P＜0.01。

組別 SOD（U/ml）MDA（mmol/ml）bFGF（ng/L）入室前 術(shù)后24 h 入室前 術(shù)后24 h 入室前 術(shù)后24 h對照組（n=98） 105.24±7.32 50.47±4.67* 4.61±0.57 9.07±1.04* 158.42±9.75 123.41±9.57*試驗(yàn)組（n=99） 105.33±7.58 67.81±5.24* 4.58±0.48 7.12±1.23* 159.82±9.26 141.34±9.64*t值 0.085 24.511 0.340 12.010 1.033 13.100 P值 0.933 0.000 0.690 0.000 0.303 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)靜評分及疼痛比較

試驗(yàn)組麻醉后10 min的RASS評分高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h的VAS評分低于術(shù)前，試驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜評分及疼痛比較[分，（±s）]

表3 兩組鎮(zhèn)靜評分及疼痛比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.01。

組別 麻醉后10 min RASS評分VAS評分術(shù)前 術(shù)后 24 h對照組（n=98） 3.12±1.02 7.24±1.58 4.21±1.27*試驗(yàn)組（n=99） 4.21±0.97 7.23±1.62 2.31±1.22*t值 7.686 0.044 10.709 P值 0.000 0.965 0.000

2.4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中液體輸入量、術(shù)中出血量均少于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[ml，（±s）]

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[ml，（±s）]

組別 術(shù)中液體輸入量 術(shù)中出血量對照組（n=98） 1 612.66±374.52 223.42±26.58試驗(yàn)組（n=99） 1 453.64±278.69 213.24±24.54 t值 3.383 2.793 P值 0.001 0.006

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

3.1 對SOD、MDA、bFGF的影響

DEX主要用于鎮(zhèn)靜與麻醉治療，對降低斷指再植患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)極有益，與舒芬太尼、芬太尼等常規(guī)藥物相比效果更好，能彌補(bǔ)其不足，但多以單藥治療為主，聯(lián)合用藥的案例較少。ROP屬純左旋體長效酰胺類局麻藥，主要用于麻醉、鎮(zhèn)痛。通過檢索既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，DEX、ROP對SOD、MDA、bFGF等指標(biāo)均有調(diào)節(jié)作用[7]。劉世樂[8]發(fā)現(xiàn)，DEX能有效提升幕上腫瘤患者術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)的血清SOD活性，降低MDA含量，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。顧義興等[9]發(fā)現(xiàn)，DEX復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯能促進(jìn)尺橈骨骨折患者體內(nèi)的bFGF分泌增加，加快骨折愈合。結(jié)合本文研究數(shù)據(jù)來看，試驗(yàn)組在予以DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯（術(shù)后）24 h時SOD、bFGF水平均高于對照組，MDA水平低于對照組（P＜0.05），此結(jié)果與李福彬[10]的研究結(jié)果相近。首先，DEX通過作用于腦和脊髓的α2腎上腺受體，對神經(jīng)元放電進(jìn)行抑制，減輕缺血缺氧對斷指再植患者神經(jīng)細(xì)胞的損傷。其次，ROP通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，改善SOD、MDA、bFGF等指標(biāo)。最后，麻醉后10 min，試驗(yàn)組 RASS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。提示DEX與ROP聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜效果更好。同時，本研究中，兩組入室前及術(shù)后24 h SpO2、HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但試驗(yàn)組術(shù)中液體輸入量、術(shù)中出血量均少于對照組（P＜0.05），提示DEX與ROP聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可減少斷指再植患者術(shù)中液體輸入量及出血量。

3.2 對疼痛的影響

斷肢再植是在光學(xué)顯微鏡的助視下，將完全或不完全斷離的指體血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，斷指再植成功的關(guān)鍵在于血管能否接通，術(shù)后疼痛是引起斷指再植患者血管危象的主導(dǎo)因素。劉剛[11]的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響斷指再植患者（220例）血管危象發(fā)生的獨(dú)立因素有年齡、性別、吸煙史、缺血時間、創(chuàng)傷類型、離斷平面等，這些獨(dú)立危險因素往往會導(dǎo)致斷指再植患者出現(xiàn)不同程度的不適感，阻礙術(shù)后康復(fù)。加之其受手術(shù)與疾病的影響和手術(shù)前后的疼痛刺激，不良反應(yīng)增加，不利于斷指部位術(shù)后的血液流變學(xué)狀態(tài)的恢復(fù)，影響術(shù)后血管貫通。試驗(yàn)組予以DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯治療后（術(shù)后）24 h時的 VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯可減輕斷指再植患者的術(shù)后疼痛，有助于預(yù)后改善。蔡青等[12]的臂叢神經(jīng)阻滯和腦雙頻指數(shù)發(fā)現(xiàn)，DEX和ROP聯(lián)合用藥，能顯著縮短感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間，延長阻滯維持時間。DEX主要用于鎮(zhèn)靜，其對α2腎上腺受體的親和力是可樂定的數(shù)倍。Rashmi等[13]發(fā)現(xiàn)，DEX劑量的增加，可極大程度地強(qiáng)化神經(jīng)組織功能。曹維福[14]證實(shí)，DEX聯(lián)合ROP用于臂叢神經(jīng)阻滯可緩解止血帶疼痛，提高臂叢神經(jīng)阻滯效果。Chinnappa等[15]發(fā)現(xiàn)，DEX聯(lián)合ROP的中位數(shù)運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間在18 h左右，較單獨(dú)的ROP用藥高出5 h左右。原因有二：首先，DEX聯(lián)合ROP通過產(chǎn)生超極化陽離子電流而抑制斷指再植患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，有增強(qiáng)鎮(zhèn)痛之效，超極化陽離子電流可被通道增強(qiáng)劑逆轉(zhuǎn)，但無法被α2AR阻滯劑逆轉(zhuǎn)。其次，DEX聯(lián)合ROP抑制斷指再植患者體內(nèi)的電壓依賴性鈣通道及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。朱娜娜等[16]證實(shí)，DEX聯(lián)合ROP通過作用于突觸后α2受體可誘發(fā)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生抗損害效應(yīng)，減輕機(jī)體術(shù)后疼痛應(yīng)激。

3.3 對不良反應(yīng)的影響

斷指再植患者術(shù)后多伴有不同程度的不良反應(yīng)。文中研究發(fā)現(xiàn)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.18%，試驗(yàn)組為2.02%，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。其中試驗(yàn)組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)各1例，無心動過緩發(fā)生，對照組惡心嘔吐、心動過緩、寒戰(zhàn)各3、1、5例。富陽春[17]指出斷肢再植患者術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)的基本條件與清創(chuàng)、骨骼固定、肌腱修復(fù)、血管和神經(jīng)吻合等相關(guān)。而以丙泊酚、羅庫溴銨，阿芬太尼等為基礎(chǔ)麻醉，可提高DEX的鎮(zhèn)靜效果，羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用不受DEX影響，且上述基礎(chǔ)麻醉的應(yīng)用可減少ROP所致的不良反應(yīng)[18]。姜英俊[19]認(rèn)為ROP能明顯減輕傷口疼痛，延長術(shù)后要求止痛時間。Sarma等[20]證實(shí)，DEX通過作用于鉀離子（K+）通道并增加其內(nèi)流，神經(jīng)細(xì)胞去極化和沖動傳導(dǎo)減慢，降低體溫中樞對體溫的敏感性，抑制寒戰(zhàn)。既往試驗(yàn)證實(shí)，與口服鎮(zhèn)痛藥物比ROP的鎮(zhèn)痛副作用更小，鎮(zhèn)痛滿意度更高[21]。

綜上所述，DEX聯(lián)合ROP臂叢神經(jīng)阻滯能有效減少斷指再植患者的不良反應(yīng)，減輕疼痛，鎮(zhèn)靜效果更好，改善應(yīng)激指標(biāo)。