沈惠芬 王健生 易繼飛 顧銀穎 沈康飛

透析是目前治療終末期腎病最廣泛及有效的方法，而長(zhǎng)期的維持性透析，不管是腹膜透析還是血液透析，雖然人體內(nèi)環(huán)境得到透析治療取得穩(wěn)定，但還是出現(xiàn)較多并發(fā)癥，相對(duì)于心血管、腎性骨病等并發(fā)癥，頑固性失眠及軀體不適癥狀等往往沒(méi)有引起足夠的重視。維持性透析患者因?yàn)殚L(zhǎng)期奔赴醫(yī)院診治，病情反復(fù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，易出現(xiàn)精神抑郁、焦慮，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是睡眠質(zhì)量下降及乏力肢體麻木等軀體不適癥狀[1]。透析患者的失眠常常較頑固，文獻(xiàn)中常常以病程、影響程度、治療效果及鎮(zhèn)靜安眠藥物的依賴程度來(lái)對(duì)頑固性失眠進(jìn)行界定和評(píng)價(jià)分類[2]。一般頑固性失眠是指長(zhǎng)期持久的難以入睡，頻繁或持久的覺(jué)醒，早醒，持續(xù)3周以上，且單一藥物治療效果不明顯的睡眠障礙。頑固性失眠患者輕則白晝困倦，重則可出現(xiàn)抑郁焦慮情緒加重等情緒障礙[3]。透析患者出現(xiàn)失眠后，常常長(zhǎng)期、大量服用鎮(zhèn)靜催眠藥，久則療效欠佳，病情頑固，而睡眠紊亂可導(dǎo)致多種心身性疾病，如血壓高不易控制、冠心病、食欲不振消化系統(tǒng)等疾病，從而導(dǎo)致透析患者生活質(zhì)量急劇下降，間接導(dǎo)致生存率的下降[4]。因此，為探求治療透析患者睡眠障礙的有效方法，選取蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診治療的50例維持性透析頑固性失眠患者進(jìn)行觀察，采用疏肝滌痰安神養(yǎng)腦法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2021年3月本院治療的50例維持性透析頑固性失眠患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[5]中《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》，同時(shí)符合頑固性失眠的病程長(zhǎng)，病情重，單一藥物治療效果不明顯的特征[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)伴隨癥狀，舌苔中醫(yī)辨證為氣郁型失眠，（1）持久難以入睡，頻繁或持久的覺(jué)醒，早醒，持續(xù)3周以上；（2）失眠對(duì)社交或其他活動(dòng)造成明顯影響；（3）伴隨癥狀有胸脅脹痛，頭暈頭脹，口苦惡心，多慮、情緒易抑郁，舌苔多厚膩。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；20歲＜年齡＜70歲；患有終末期腎臟病并在本院行透析治療1年以上；無(wú)心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、肝功能不全、腦血管意外、活動(dòng)性出血等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管、呼吸、肝臟及血液系統(tǒng)疾病；原發(fā)病未得到有效控制或具有活動(dòng)性疾病；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他精神疾??；有其他影響睡眠的因素如感染、疼痛、咳嗽、手術(shù)等。隨機(jī)將其分為治療組和對(duì)照組，各25例。治療組男15例，女10例；腹膜透析5例，血液透析20例；年齡30～65歲，平均（47.5±10.5）歲；透析病程2～10年，平均（5.6±2.6）年。對(duì)照組男16例，女9例；腹膜透析4例，血液透析21例；年齡32～67歲，平均（47.6±10.2）歲；透析病程2～10年，平均（5.7±2.4）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 方法

兩組透析較充分，無(wú)異位鈣化導(dǎo)致的皮膚瘙癢，無(wú)毒素清除不充分出現(xiàn)的惡心嘔吐，無(wú)水鈉潴留導(dǎo)致胸悶咳嗽。對(duì)照組給予艾司唑侖治療，每晚臨睡前口服艾司唑侖（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020891）2 mg，連續(xù)服用4周。治療組給予疏肝滌痰安神養(yǎng)腦法，方藥組成：基本方為小柴胡湯+桂枝甘草龍骨牡蠣湯+溫膽湯加減，組方：柴胡、半夏、竹茹各12 g，黨參、黃芩、茯苓、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各15 g，桂枝、炙甘草、陳皮、遠(yuǎn)志及生姜各6 g，枳殼及大棗各10 g。水煎服，1劑/d，濃煎200 ml，分2次口服，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)癥狀積分：比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分，5個(gè)中醫(yī)癥狀包括胸脅脹痛，頭暈頭脹，口苦惡心，多慮、情緒抑郁，舌苔厚膩。以上中醫(yī)癥狀分?jǐn)?shù)越高，癥狀越明顯，3分表示重度，2分表示中度，1分表示輕度，0分表示無(wú)癥狀。（2）睡眠情況：比較兩組治療前后的睡眠情況，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，PSQI的18個(gè)自評(píng)條目共組成7個(gè)成分，本文只評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙，每個(gè)成分按0～3分，共4個(gè)等級(jí)計(jì)分，總分范圍為0～18分，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后治療組（n=25） 10.96±1.74 5.84±1.28對(duì)照組（n=25） 11.00±1.58 9.16±1.34 t值 -0.085 -8.941 P值 0.933 0.000

2.2 兩組睡眠情況比較

治療后，治療組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分及總分均降低，且均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

組別 時(shí)間 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能障礙 總分治療組（n=25） 治療前 2.44±0.58 2.52±0.51 2.68±0.48 2.56±0.51 2.64±0.49 2.60±0.50 15.32±2.04治療后 1.68±0.63 1.76±0.44 1.92±0.40 1.88±0.44 2.00±0.41 2.04±0.35 11.28±1.06 t值 4.437 5.665 6.111 5.068 5.018 4.583 8.799 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組（n=25） 治療前 2.52±0.51 2.64±0.49 2.76±0.44 2.64±0.49 2.72±0.46 2.56±0.51 15.88±1.81治療后 2.24±0.44 2.24±0.44 2.28±0.54 2.20±0.50 2.44±0.51 2.32±0.48 13.72±1.37 t值 2.087 3.050 3.452 3.143 2.049 2.028 4.758 P值 0.042 0.004 0.001 0.003 0.044 0.048 0.000兩組治療后比較t值 -3.666 -3.893 -2.673 -2.403 -3.381 -2.366 -7.040兩組治療后比較P值 0.001 0.000 0.010 0.020 0.001 0.022 0.000

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，治療組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分及總分均降低，且均低于對(duì)照組（P＜0.05）。故疏肝滌痰安神養(yǎng)腦法治療維持性透析頑固性失眠患者效果較為顯著。維持性透析患者因在經(jīng)濟(jì)、情感及照護(hù)上對(duì)家屬產(chǎn)生極大的依賴，故自我感受負(fù)擔(dān)過(guò)重，這種負(fù)擔(dān)會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)，而其中最明顯及最直接的表現(xiàn)是睡眠出現(xiàn)頑固性障礙[7]。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到睡眠紊亂不僅是抑郁癥伴隨的最明顯的軀體癥狀，也是抑郁癥發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，常規(guī)改善睡眠的藥物治療效果不明顯[8]。長(zhǎng)期頑固性失眠及軀體不適癥狀對(duì)維持性透析患者造成的影響較大，更容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。北大一院腎內(nèi)科做過(guò)研究，有44.3%的腹膜透析患者有焦慮癥狀，有56.8%的腹膜透析患者有抑郁癥狀[9]。自2006年始，本院的血液透析患者急劇增長(zhǎng)，2012年始，本院開(kāi)展腹膜透析，本院行透析治療的終末期腎臟病患者近300例，隨著透析人數(shù)的增長(zhǎng)，患者的心理疾病越來(lái)越引起重視，長(zhǎng)期嚴(yán)重的睡眠紊亂及軀體不適癥狀會(huì)導(dǎo)致患者的心血管、消化系統(tǒng)及免疫功能下降，患者會(huì)喪失治療疾病的信心，甚至有幾例本院透析患者因長(zhǎng)期失眠及抑郁出現(xiàn)了自殺狀況。同時(shí)，頑固性失眠透析患者飲食會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端，食欲急劇下降攝入過(guò)少導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或暴飲暴食攝入過(guò)多出現(xiàn)水鈉潴留致心功能不全，嚴(yán)重影響了患者診治疾病的依從性，所以有效改善患者的心理狀況，尤其改善患者的睡眠意義重大[10]。臨床用于治療失眠西藥種類良多，一般為苯二氮類藥物，而若是伴隨睡眠障礙的中重度抑郁癥患者目前常用藥物為5-HT及NA再攝取抑制劑[11]。大多數(shù)藥物對(duì)于短時(shí)、輕度的失眠治療效果較好，而長(zhǎng)期頑固性失眠，隨著此類藥物服用時(shí)間加長(zhǎng)，劑量增加，效果也隨之下降，副作用明顯，需要全面調(diào)治才能取得效果。

頑固性失眠及焦慮抑郁等癥狀歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。目前肝氣郁結(jié)型常用柴胡疏肝散、逍遙散治療；肝郁痰阻型常用半夏厚樸湯、溫膽湯治療；憂郁傷神型常用甘麥大棗湯、酸棗仁湯治療；心脾兩虛型常用歸脾湯、人參歸脾丸治療?，F(xiàn)代人生活工作壓力大，生活無(wú)規(guī)律，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)型失眠，而透析患者心理負(fù)擔(dān)更重，氣郁型失眠更加典型。北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬(wàn)山教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，挖掘經(jīng)方在臨床的運(yùn)用，早就提出“溫補(bǔ)心膽陽(yáng)氣，益肝并兼疏泄，滌痰養(yǎng)腦安神”的法則治療少陽(yáng)郁結(jié)失眠，故在此借鑒郝教授的臨床思路來(lái)治療維持性透析氣郁型頑固性失眠患者《素問(wèn)》曰：“少陽(yáng)為樞”，人體內(nèi)，少陽(yáng)膽腑具有主疏泄，藏精汁，主決斷功能，而少陽(yáng)三焦為水火氣機(jī)的通道，如果膽與三焦功能正常，木氣展發(fā)輸布正常，五臟六腑功能協(xié)調(diào)，對(duì)人本身精神情緒的舒暢，睡眠的調(diào)節(jié)都有著促進(jìn)控制作用[12]。維持性透析患者因長(zhǎng)期肝氣郁結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)失和，其失眠較頑固，常伴發(fā)胸脅脹痛，精神焦慮或抑郁，時(shí)惡心，口苦，舌苔特別是舌根部常厚膩，脈多弦細(xì)，故經(jīng)過(guò)辨證為少陽(yáng)郁結(jié)，痰濁內(nèi)阻，心膽失寧，所以常用和少陽(yáng)，化痰濁，安心神為治療大法。和解少陽(yáng)最經(jīng)典之方為《傷寒論》中的小柴胡湯，加上桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽(yáng)安神，達(dá)到了疏肝解郁，溫補(bǔ)少陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)之效[13-15]。而維持性透析患者長(zhǎng)期內(nèi)環(huán)境紊亂，脾腎不足，三焦不暢，常導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，故加用溫膽湯，取化痰寧膽安神之效[16]。

綜上所述，多方合用，多靶點(diǎn)治療，疏肝滌痰安神養(yǎng)腦法可用于治療維持性透析頑固性失眠患者，改善患者的睡眠質(zhì)量及多慮、抑郁情緒。