梁其炎 何京偉 關(guān)文峰 馮能卓 黃亦欣 覃文超 梁健

腎結(jié)石在臨床上的發(fā)病率較高，而孤立腎結(jié)石屬于一種較為復雜的尿路結(jié)石，隨著疾病的不斷進展，患者會出現(xiàn)不同程度腎積水，不僅會影響代謝物的排出，同時還會增加氮質(zhì)血癥和尿毒癥等嚴重腎臟疾病的發(fā)生風險，危及患者的生命安全。臨床上對于復雜性孤立腎結(jié)石患者，主要采用手術(shù)治療，而采取治療措施的前提是盡量保護腎臟結(jié)構(gòu)和功能，在此前提下將結(jié)石完全取出[1-3]。以往常用的幾種手術(shù)方法雖然有一定的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，且對機體造成的創(chuàng)傷性較大，甚至會永久性損害患者的腎功能。隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)愈發(fā)成熟，腹腔鏡逐漸運用在腎結(jié)石的臨床治療上。但目前臨床上關(guān)于腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療復雜性孤立腎結(jié)石的效果鮮有報道，此次研究共選取2020年5月-2022年4月陽江市人民醫(yī)院40例復雜性孤立腎結(jié)石患者，旨在開展研究，探討此種手術(shù)方法的治療效果，如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月-2022年4月本院收治的40例復雜性孤立腎結(jié)石患者。納入標準：年齡均≥18歲；經(jīng)B超、CT、腎輸尿管膀胱造影（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）等證實直徑大于2.5 cm的腎結(jié)石，合并對側(cè)腎缺如或萎縮，有或無合并腎積水[4]。排除標準：對側(cè)腎功能良好；合并腎囊腫、腎盂輸尿管連接部狹窄；合并心肺功能障礙；術(shù)前有嚴重的出血傾向[5]；有其他無法耐受手術(shù)的因素。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各20例。觀察組男11例（55.0%），女9例（45.0%）；年齡28～72歲，平均（48.96±3.26）歲。對照組男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年齡30～71歲，平均（48.79±3.95）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者對此次研究明確表示知情和同意，自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組給予腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)：麻醉后取左側(cè)/右側(cè)60°斜臥位，行常規(guī)消毒鋪巾，在臍水平右側(cè)/左側(cè)2 cm處插入氣腹針建立氣腹，腹壓設(shè)為13 mmHg，放置10 mm的 Trocar，置入腹腔鏡，對腹腔情況進行觀察。于腹腔鏡下，在右側(cè)/左側(cè)腹部再建立3個Trocar，置入操作器械后開始手術(shù)操作。將結(jié)腸側(cè)韌帶剪開，充分暴露腎周筋膜，確定輸尿管上段，找到并切開腎盂，經(jīng)腎盂切口使用輸尿管（軟）鏡、腎鏡，以鈥激光或彈道將結(jié)石擊碎并取出結(jié)石。置入F5雙“J”管。將術(shù)野的血液吸凈，充分止血，無活動性出血后留置腎周引流管，減腹壓，將Trocar拔出，對穿刺口是否有活動性出血進行檢查，確定無出血后縫合切口。

對照組給予輸尿管軟鏡手術(shù)。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，安裝好輸尿管軟鏡、鈥激光（功率16 W），在顯示器監(jiān)視下進輸尿管軟鏡至膀胱內(nèi)，找到左/右輸尿管開口，拔出原來停留在左/右側(cè)輸尿管內(nèi)的雙“J”管，再插入親水導絲，在親水導絲引導下進鏡擴張輸尿管，并檢查輸尿管內(nèi)未見結(jié)石、新生物，保留導絲于輸尿管內(nèi)，退出輸尿管軟鏡，以輸尿管鞘沿親水導絲緩慢擴張，置入輸尿管鞘至腎盂開口處，取出輸尿管鞘內(nèi)芯，沿輸尿管鞘直視下插入輸尿管軟鏡至左/右腎盂，找到結(jié)石，用16 W鈥激光將結(jié)石粉碎，退出軟鏡，停留親水導絲于腎盂內(nèi)，沿導絲套入F5雙“J”管1條，重新進輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，檢查輸尿管出口雙“J”管位置是否正常，留置導尿管，術(shù)畢。術(shù)程順利，麻醉滿意，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后安返病房。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：比較兩組圍手術(shù)期指標，統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量。（2）術(shù)后高熱：比較兩組術(shù)后高熱發(fā)生率。（3）炎癥因子：比較兩組術(shù)后3 d炎癥因子（超敏C反應蛋白和降鈣素原）。（4）腎功能：比較兩組術(shù)后3 d腎功能，測定血肌酐、尿素氮水平。（5）術(shù)后住院時間：比較兩組術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=20） 68.84±4.17 58.48±5.16對照組（n=20） 90.36±5.28 85.53±6.48 t值 14.304 20.124 P值 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后高熱比較

觀察組術(shù)后高熱發(fā)生率為5.0%（1/20），低于對照組的 30.0%（6/20）（χ2=4.329，P=0.037）。

2.3 兩組炎癥因子比較

觀察組術(shù)后3 d超敏C反應蛋白和降鈣素原水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3 d炎癥因子比較（±s）

表2 兩組術(shù)后3 d炎癥因子比較（±s）

組別 超敏C反應蛋白（mg/L） 降鈣素原（ng/ml）觀察組（n=20） 12.14±1.05 0.58±0.11對照組（n=20） 14.05±1.48 2.05±0.46 t值 10.258 11.051 P值 0.000 0.000

2.4 兩組腎功能比較

觀察組術(shù)后3 d血肌酐、尿素氮均顯著低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后3 d腎功能比較（±s）

表3 兩組術(shù)后3 d腎功能比較（±s）

組別 血肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）觀察組（n=20） 73.15±5.26 5.74±1.06對照組（n=20） 92.53±5.46 8.98±1.41 t值 11.432 8.214 P值 0.000 0.000

2.5 兩組術(shù)后住院時間比較

觀察組術(shù)后住院時間為（5.56±1.22）d，短于對照組的（7.48±1.06）d（t=5.313，P=0.000）。

3 討論

手術(shù)是治療復雜性孤立腎結(jié)石的首選方法，但選擇何種手術(shù)方法才能獲得最理想的治療效果一直是臨床研究和關(guān)注的熱點話題[6-8]。本次研究將腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)與輸尿管軟鏡手術(shù)兩種治療方法的效果及安全性進行了隨機對照研究，從對比研究結(jié)果上來看，前者的總體治療優(yōu)勢更為突出，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，可優(yōu)化手術(shù)時間，經(jīng)腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療的患者其手術(shù)時間為（68.84±4.17）min，術(shù)中出血量為（58.48±5.16）ml，而采用輸尿管軟鏡手術(shù)治療的患者其手術(shù)時間為（90.36±5.28）min，術(shù)中出血量為（85.53±6.48）ml，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。說明此種手術(shù)方法可以縮短患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，更有利于提高總體手術(shù)治療效果。第二，可降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，經(jīng)腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療的患者其術(shù)后高熱發(fā)生率為5.0%，而對照組患者的術(shù)后高熱發(fā)生率為30.0%，觀察組術(shù)后高熱發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。可見此種手術(shù)方法的安全性更高，可降低術(shù)后患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風險，切實保障了手術(shù)效果，有利于改善預后。第三，可改善患者的炎癥因子水平，觀察組患者術(shù)后 3 d的超敏 C反應蛋白為（12.14±1.05）mg/L、降鈣素原為（0.58±0.11）ng/ml，顯著低于對照組的（14.05±1.48）mg/L、（2.05±0.46）ng/ml（P＜0.05），說明采用此種手術(shù)方法進行治療，患者的術(shù)后炎癥因子水平有顯著改善，減輕了機體的炎癥反應，更有利于病情的恢復。第四，可改善患者的腎功能，于術(shù)后對兩組患者的腎功能指標進行測定，結(jié)果提示觀察組術(shù)后3 d的血肌酐為（73.15±5.26）μmol/L、尿素氮為（5.74±1.06）mmol/L，均顯著低于對照組 的（92.53±5.46）μmol/L、（8.98±1.41）mmol/L（P＜0.05），這說明采用腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療更有利于改善患者的腎功能，降低其血肌酐和尿素氮水平。第五，可縮短患者術(shù)后住院時間，用腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療的患者其術(shù)后住院時間為（5.56±1.22）d，短于對照組的（7.48±1.06）d（P＜0.05），可見采用此種手術(shù)方法進行治療的患者其術(shù)后康復時間更短，減輕了患者的經(jīng)濟負擔和心理壓力，對于患者的身心健康及術(shù)后病情的康復均有積極影響[9-11]。

腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石的優(yōu)點如下：第一，通過腎盂切開利用輸尿管軟鏡和腎鏡采用鈥激光或彈道直視下碎石避免了腎實質(zhì)損傷，降低了出血的發(fā)生風險；第二，通過腎盂切口利用輸尿管（軟）鏡、腎鏡，可以在操作過程中兼顧上盞、中盞和下盞，降低了出血風險，也減輕了腎實質(zhì)的損傷程度；第三，在腎盂切開后，碎石的過程引流通暢，能夠避免增加腎盂內(nèi)壓力，降低了感染的發(fā)生風險；第四，此種手術(shù)方法可避免X線輻射，減輕了醫(yī)患的放射性損害[12-15]。

綜上所述，腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合腔內(nèi)碎石術(shù)治療復雜性孤立腎結(jié)石的綜合效果顯著，兼具有效性和安全性，故值得進一步推廣和應用。