彭杰威 蔡亮 吳宇峰

前交叉韌帶屬于膝關(guān)節(jié)腔的主要韌帶，具有保障關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。該部位一旦斷裂，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損，故需接受重建手術(shù)治療。目前，該手術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療，是通過選擇人工韌帶、同種異體或自體肌腱完成該韌帶的重建。經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)具有較佳的治療效果，但術(shù)后需要較長的恢復(fù)期促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在術(shù)后休養(yǎng)期間，如患者未接受積極的康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)導(dǎo)致肌力及股四頭肌肌圍度受到影響。等速肌力訓(xùn)練及下肢血流限制技術(shù)均是現(xiàn)階段臨床用于術(shù)后促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效手段，但均為單獨(dú)應(yīng)用于臨床。有相關(guān)學(xué)者提出，兩種康復(fù)訓(xùn)練治療機(jī)制之間存在較大的差異，能否通過聯(lián)合應(yīng)用，從不同途徑入手提高康復(fù)效果[1-2]。現(xiàn)特以2020年4月-2021年4月在中山市中醫(yī)院接受前交叉韌帶重建手術(shù)治療的90例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年4月-2021年4月在中山市中醫(yī)院接受前交叉韌帶重建手術(shù)治療的90例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～55歲；（2）接受前交叉韌帶重建手術(shù)（及半月板損傷手術(shù)）后 6個(gè)月及以上；（3）股四頭肌肌力V級(jí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)135°及以上；（4）股四頭肌出現(xiàn)萎縮，其肌圍度較健側(cè)縮小10%以上；（5）堅(jiān)持配合并耐受9周訓(xùn)練[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有內(nèi)/外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷等其他運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)疾?。唬?）合并有膝部新鮮骨折、膝部陳舊性骨折、神經(jīng)血管損傷等骨科創(chuàng)傷；（3）合并有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等骨關(guān)節(jié)疾??；（4）妊娠期/哺乳期；（5）訓(xùn)練期間不能按訓(xùn)練計(jì)劃完成（訓(xùn)練內(nèi)容的85%）[4]。術(shù)前詳細(xì)記錄患者的個(gè)人資料、病史、體征及相關(guān)影像學(xué)資料。以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例。其中A組術(shù)后接受等速肌力訓(xùn)練組訓(xùn)練方案，B組術(shù)后接受下肢血流限制技術(shù)訓(xùn)練，C組術(shù)后接受等速肌力訓(xùn)練組結(jié)合下肢血流限制技術(shù)訓(xùn)練方案。A組中男16例，女14例；年齡22～68歲，平均（44.92±3.01）歲；病程2～59 d，平均（19.98±2.55）d；患病部位：右膝12例，左膝18例；受傷原因：交通性損傷16例，墜落傷6例，運(yùn)動(dòng)性損傷5例，扭傷3例。B組中男15例，女15例；年齡22～68歲，平均（45.01±3.10）歲；病程 2～58 d，平均（20.01±2.58）d；患病部位：右膝13例，左膝17例；受傷原因：交通性損傷16例，墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)性損傷7例，扭傷2例。C組中男17例，女13例；年齡21～66歲，平均（44.73±3.04）歲；病程 1～59 d，平均（20.11±2.56）d；患病部位：右膝14例，左膝16例；受傷原因：交通性損傷16例，墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)性損傷8例，扭傷2例。三組間病變部位、年齡、病程、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究由中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審批，批號(hào)為20200405。研究內(nèi)患者均為自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

A組：采用等速肌力訓(xùn)練組訓(xùn)練方案，訓(xùn)練均采用美國Biodex等速肌肉力量測(cè)試第4代系統(tǒng)進(jìn)行。每次訓(xùn)練時(shí)對(duì)患肢使用60°/s的角速度訓(xùn)練3組，每組15次，組間休息2 min，向心屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)（0°～90°）訓(xùn)練使用最大阻力矩（PT）的80%～90%進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中，每位受試者Biodex電腦監(jiān)視器的視覺反饋，操作員需積極引導(dǎo)患者，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練動(dòng)作的質(zhì)量與訓(xùn)練強(qiáng)度。

B組：采用下肢血流限制技術(shù)訓(xùn)練方案，測(cè)量患者外周動(dòng)脈血壓（人工水銀血壓計(jì)測(cè)量3次，取平均值），止血帶壓力參照外周動(dòng)脈血壓最大值130%，患肢股四頭肌予以下肢止血帶固定，進(jìn)行捆綁施加壓力（＞50 mmHg、＜150 mmHg）來限制遠(yuǎn)端肢體血流。止血帶固定在大腿上1/3處，固定后開始訓(xùn)練。每次訓(xùn)練3組，每組30次，組間休息2～3 min，小腿予以1.5 kg鉛袋固定于小腿增加訓(xùn)練負(fù)荷，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)（0°～90°）訓(xùn)練，活動(dòng)節(jié)律：1 s-0 s-1 s。

C組：采用等速肌力訓(xùn)練結(jié)合下肢血流限制技術(shù)訓(xùn)練方案，具體操作方法同A、B組。

三組均進(jìn)行9周，第1周為預(yù)試驗(yàn)周，每周訓(xùn)練2次，訓(xùn)練前熱身，慢走10 min，激活心肺功能。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比治療后大腿萎縮程度。萎縮指數(shù)是用健側(cè)與患側(cè)大腿周徑的差值除以健側(cè)大腿周徑得出，大腿周徑測(cè)定位置為髕骨上沿10 cm處[5]。

通過美國Biodex等速肌肉力量測(cè)試第4代系統(tǒng)對(duì)患者的肌力進(jìn)行測(cè)定，對(duì)比三組在60°/s的測(cè)試速度下屈伸膝活動(dòng)情況，進(jìn)而測(cè)定屈伸肌峰力矩（PT），即肌力值[6]。

對(duì)比治療后三組膝關(guān)節(jié)功能改善情況，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定依據(jù)為美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表，量表包括穩(wěn)定性、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能4個(gè)維度，分別為10、10、18、22分。分值越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組大腿萎縮程度、PT值比較

康復(fù)訓(xùn)練后，C組的大腿萎縮程度顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組健側(cè)和患側(cè)PT值顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 三組大腿萎縮程度、PT值比較（±s）

表1 三組大腿萎縮程度、PT值比較（±s）

*與A組比較，P＜0.05；#與B組比較，P＜0.05。

組別 大腿萎縮程度（%）PT（N·m）健側(cè) 患側(cè)A 組（n=30） 2.76±0.54 55.87±3.65 30.43±1.76 B 組（n=30） 2.77±0.55 55.90±3.66 30.50±1.80 C 組（n=30） 0.49±0.10*# 58.84±3.64*# 39.01±1.99*#F值 257.029 6.555 212.729 P值 0.000 0.002 0.000

2.2 三組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較

康復(fù)訓(xùn)練后，C組的HSS量表各維度評(píng)分顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較[分，（±s）]

表2 三組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較[分，（±s）]

*與A組比較，P＜0.05；#與B組比較，P＜0.05。

組別 穩(wěn)定性 肌力 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 關(guān)節(jié)功能A 組（n=30） 7.41±0.33 7.28±0.29 9.28±0.36 9.99±1.38 B 組（n=30） 7.42±0.34 7.29±0.28 9.29±0.37 9.98±1.39 C組（n=30） 9.65±0.38*# 8.71±0.32*# 12.25±0.76*# 19.99±2.44*#F值 406.232 229.977 312.450 306.739 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

前交叉韌帶重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的主要方式，治療效果顯著。但術(shù)后會(huì)對(duì)患側(cè)肢體肌力造成較大影響，并極易造成肌萎縮發(fā)生[7]。故需要配合相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練降低肌萎縮發(fā)生程度，并促進(jìn)肌力恢復(fù)[8]。等速肌力訓(xùn)練組及下肢血流限制技術(shù)均為目前臨床應(yīng)用率較高的兩種康復(fù)訓(xùn)練模式[9-10]。現(xiàn)為探究何種康復(fù)訓(xùn)練方式更為有效，特做此研究。

本研究表明，康復(fù)訓(xùn)練后，C組的大腿萎縮程度顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組健側(cè)和患側(cè)PT值顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組的HSS量表各維度評(píng)分顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與劉爽[11]在《醫(yī)學(xué)信息》中發(fā)表的《前交叉韌帶重建術(shù)后患者等速肌力訓(xùn)練的應(yīng)用效果》一文中相應(yīng)觀點(diǎn)一致。結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)行分析，下肢血流限制技術(shù)訓(xùn)練是通過將血流進(jìn)行組織，能夠?yàn)榧∪饨M織提供無氧的環(huán)境，進(jìn)而使相關(guān)激素水平的代謝得以促進(jìn)，并有增加Ⅱ型肌纖維的作用[12]。而Ⅱ型肌纖維能夠促進(jìn)釋放骨骼肌局部激素，進(jìn)而使骨骼肌蛋白的合成增加，骨骼肌纖維含量增加，有效調(diào)動(dòng)肌肉潛在收縮力，提高股四頭肌的肌群力量[13]。等速肌力訓(xùn)練，屬于順應(yīng)性的肌力訓(xùn)練，在自主運(yùn)動(dòng)期間，將肢體與角速度調(diào)整一致，使在相同活動(dòng)范圍內(nèi)做到最大程度的功，并使機(jī)械輸出力也做到最大化，整體訓(xùn)練模式更為準(zhǔn)確、安全、有效[14-15]。同時(shí)，等長收縮、本體感受、肌力牽張等訓(xùn)練會(huì)使肌肉纖維募集率增多，調(diào)動(dòng)肌肉潛在收縮例，膝關(guān)節(jié)四周肌肉得以強(qiáng)化，膝關(guān)節(jié)的肌群力量明顯增強(qiáng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，對(duì)因前交叉韌帶受損、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)松弛等因素誘發(fā)的繼發(fā)性關(guān)節(jié)損害情況也可有效規(guī)避。兩種訓(xùn)練方式聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)肌力的恢復(fù)有更大的促進(jìn)作用，進(jìn)而使大腿萎縮程度顯著降低。但由于本研究所納入研究對(duì)象較少，且排除了合并其他醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)疾病的患者，故研究結(jié)果存在一定的局限性，應(yīng)在日后研究中擴(kuò)大研究范圍及研究例數(shù)，提高研究可靠性。

綜上所述，等速肌力訓(xùn)練結(jié)合下肢血流限制技術(shù)的應(yīng)用可有效促進(jìn)患者前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌肌圍度及肌力的恢復(fù)，并顯著改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。