楊雪鋒 解金鳳 朱亞麗

食管癌是我國常見高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)生和發(fā)展與飲食習(xí)慣、情緒不暢、遺傳等因素有關(guān)[1-2]。放化療是治療食管癌重要方法，但不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重影響患者依從性、心理調(diào)適、癌因性疲乏及睡眠質(zhì)量，不利于療效[3-4]。進(jìn)行個性化干預(yù)可提高治療依從性，是改善干預(yù)心理狀態(tài)的重要途徑[5-6]。繪畫療法是一種藝術(shù)治療方法，最近幾年開始用于惡性腫瘤的輔助治療中。繪畫療法基于以繪畫藝術(shù)感染力的理念演變而來，臨床護(hù)理人員通過觀察和綜合某類疾病和治療方案存在的問題，利用藝術(shù)手段進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到減少護(hù)理風(fēng)險、提升護(hù)理質(zhì)量的目的。本文以南通市腫瘤醫(yī)院2019年1月1日-2020年6月1日診治的食管癌放化療患者作為研究對象，進(jìn)行繪畫療法干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，選取南通市腫瘤醫(yī)院2019年1月1日-2020年6月1日收診的食管癌放化療患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見中關(guān)于食管癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為食管癌；（3）放化療、臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期；（4）18歲及以上；（5）病案和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙、既往顱腦手術(shù)史；（2）妊娠期、哺乳期或有備孕意愿；（3）消化道穿孔或其他消化道疾??；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）合并代謝性疾??；（6）存在活動性出血。將患者身份信息輸入計算機(jī)，使用隨機(jī)分組法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各43例。常規(guī)組，男23例，女20例；年齡18～77歲，平均（53.96±4.10）歲；病理類型：鱗癌30例，腺癌13例。干預(yù)組，男21例，女22例；年齡20～74歲，平均（52.98±4.98）歲；病理類型：鱗癌34例，腺癌9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組給予基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，包括食管癌發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、化療機(jī)制及預(yù)后、遵醫(yī)治療重要性、家屬和患者注意事項(xiàng)，并且積極干預(yù)放療不良反應(yīng)，進(jìn)行用藥和出院宣教。干預(yù)組給予繪畫療法干預(yù)。地點(diǎn)是醫(yī)院心理咨詢室，準(zhǔn)備足夠的畫板、顏料等。組織繪畫分為如下時間段，（1）入院前1～2 d。食管癌患者入院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)講解繪畫療法要求、目的、意義、步驟和注意事項(xiàng)等，向患者發(fā)放畫紙、畫筆、修改液、畫框、文件袋等。護(hù)理人員建立患者繪畫作品檔案，包括繪畫時間、繪畫復(fù)印件、姓名。在這個時間段中告知患者盡情創(chuàng)作，不需要美術(shù)功底、美術(shù)技巧及審美等，打消患者顧慮。將繪畫的主要兩個方向告知患者，一個是自由繪畫，另一個是主題繪畫。在自由繪畫環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員指導(dǎo)患者選擇一處安靜的室內(nèi)或室外，鼓勵患者想畫什么就畫什么，在規(guī)定時間內(nèi)可以無限涂改，也可以參考視頻或他人進(jìn)行繪畫，其目的是消除患者和護(hù)理人員及醫(yī)院之間的陌生感，建立較好的關(guān)系。主題繪畫是根據(jù)護(hù)理人員制定主題進(jìn)行創(chuàng)作，如將花、水、綠色、紅色、桌子、人、動物等作為主題，要求患者在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)作。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的畫面（顏色、內(nèi)容、線條、布局等）提出問題，請心理醫(yī)師進(jìn)行分析，得出患者心理狀態(tài)。再根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)探討可能存在的心理問題，進(jìn)行針對性疏導(dǎo)。（2）放化療中。放化療中的繪畫干預(yù)較重要。治療階段是患者心理最脆弱的時候，心理活動較復(fù)雜，會出現(xiàn)焦慮、抑郁心理。這些心理也會通過繪畫表現(xiàn)出來，一般是繪畫內(nèi)容雜亂、暗黑色系等。通過繪畫使患者能放松心情，勇于挑戰(zhàn)，主動配合醫(yī)護(hù)循序漸進(jìn)地做好治療后睡眠干預(yù)、癌因疲乏干預(yù)等，以提高患者治療的依從性。兩組均干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理調(diào)適情況 干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束后1 d采用Zung抑郁自評量表（SDS）評定兩組抑郁心理，同時間內(nèi)使用Zung焦慮自評量表（SAS）評定焦慮心理，分值越低焦慮、抑郁心理越少。

1.3.2 睡眠質(zhì)量 干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束后1 d對兩組睡眠質(zhì)量進(jìn)行評定，由專業(yè)人員參考匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對兩組睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物行評分，每項(xiàng)0～3分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 癌因性疲乏 干預(yù)前1 d及干預(yù)結(jié)束后1 d利用Piper疲乏量表（Piper）對兩組整體評估、行為、情感進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～6分，得分越高癌因性疲乏情況越好。

1.3.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要包括吞咽困難、脫發(fā)、皮膚晦暗腹痛和術(shù)后疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對PSQI和Piper量表評分等計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料繼續(xù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且通過方差齊性檢驗(yàn)用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理調(diào)適評分比較

兩組干預(yù)前SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后SDS、SAS評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理調(diào)適評分比較[分，（±s）]

表1 兩組心理調(diào)適評分比較[分，（±s）]

組別 SDS評分SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組（n=43） 52.71±1.69 32.26±2.13 47.58±3.09 30.29±1.47干預(yù)組（n=43） 52.32±1.63 18.63±2.16 47.71±3.06 21.17±1.49 t值 0.415 23.927 0.847 27.621 P值 0.639 ＜0.001 0.203 ＜0.001

2.2 兩組睡眠質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后睡眠質(zhì)量、睡眠時間、催眠藥物評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表2 兩組睡眠質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 睡眠質(zhì)量 睡眠時間 催眠藥物干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組（n=43） 2.19±0.17 1.57±0.12 2.47±0.12 1.36±0.12 2.41±0.13 1.32±0.16干預(yù)組（n=43） 2.11±0.13 1.09±0.15 2.46±0.16 0.84±0.16 2.43±0.18 0.69±0.11 t值 0.418 19.003 0.021 20.329 0.087 23.187 P值 0.633 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.921 ＜0.001

2.3 兩組癌因疲乏比較

兩組干預(yù)前整體評估、行為、情感評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后整體評估、行為、情感評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癌因疲乏比較[分，（±s）]

表3 兩組癌因疲乏比較[分，（±s）]

組別 整體評估 行為 情感干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組（n=43） 4.28±0.47 4.29±0.51 4.06±0.36 4.87±0.34 4.19±1.25 4.59±0.34干預(yù)組（n=43） 4.31±0.43 5.98±0.53 4.09±0.33 5.39±0.31 4.18±1.21 5.87±0.39 t值 0.308 15.066 0.048 9.036 0.069 13.214 P值 0.758 ＜0.001 0.962 ＜0.001 0.924 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

食管癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時大部分患者錯失最佳手術(shù)時機(jī)，需要接受放化療治療，但是放化療不良反應(yīng)多會導(dǎo)致生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量下降，使患者抵抗治療，負(fù)面情緒增加，癌因疲乏嚴(yán)重[7-9]。個性化護(hù)理干預(yù)已在我國開展了一段時間，有研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者實(shí)行個性化護(hù)理能更滿足患者護(hù)理需求，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[10-11]。繪畫療法是一種藝術(shù)治療方法，主要通過繪畫者、作品及護(hù)理人員之間的互動，用創(chuàng)作作為媒介，實(shí)現(xiàn)心理治療的目的[12]。李瓊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，繪畫療法的目的是處理患者內(nèi)心潛意識，將干預(yù)創(chuàng)造性地融合在繪畫中，直接促使治療發(fā)生改變。分析繪畫療法理論基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)心理投射及人類大腦半球分工理論最典型。心理投射技術(shù)在臨床護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用較廣泛，一般通過非語言的象征性工具對患者自我潛意識的表達(dá)。大腦半球分工理論來源于美國，認(rèn)為刺激大腦左半球能提升圖像與語言間的聯(lián)系。目前，繪畫療法主要用于治療精神分裂癥、抑郁癥及癌癥。其中癌癥患者因擔(dān)心病情多出現(xiàn)負(fù)性心理，故而繪畫療法尤為適用。徐艷華等[14]對放化療患者使用繪畫療法進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者情緒改善，能表達(dá)真實(shí)自我情感，并找到了新的人生意義。食管癌患者中晚期錯失最佳手術(shù)時機(jī)，需要放化療治療。而放化療所產(chǎn)生的毒副作用又會影響患者健康，患者一方面擔(dān)心食管癌病情，另一方面擔(dān)心放化療所致的不良反應(yīng)對身體的影響，使負(fù)面情緒增加、睡眠質(zhì)量下降[15]。同時癌因疲乏又會進(jìn)一步導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，不利于患者康復(fù)。繪畫療法利用繪畫窺探患者心理狀態(tài)，制定合理、個性化干預(yù)，從而輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組接受繪畫療法干預(yù)后心理調(diào)適改善，焦慮及抑郁心理明顯減少，且睡眠質(zhì)量及癌因疲乏改善。繪畫過程中患者能將自身的想法釋放到繪畫作品中，通過顏色、內(nèi)容等反映內(nèi)心真實(shí)想法，有利于護(hù)理人員了解患者內(nèi)心真實(shí)想法，并給予干預(yù)。干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低。繪畫療法通過調(diào)整自身狀態(tài)迎接治療，不僅提升了自身依從性，還有效緩解了食管癌所致的癌癥疲乏癥狀及失眠問題等，有利于減少放化療所致的不良反應(yīng)。

綜上所述，繪畫療法用于食管癌放化療患者能促使心理狀態(tài)、癌因性疲乏、睡眠質(zhì)量改善，有利于減少放化療不良反應(yīng)，推薦使用。