肖生平 王桂蘭 劉翔騰 黃娟 黃道連 鄧?yán)x米賢軍 譚南 王冰潔 張遠(yuǎn)海

兒童肺炎支原體肺炎臨床癥狀重，反復(fù)高熱，咳嗽嚴(yán)重，影像學(xué)多顯示肺炎伴肺實(shí)變或肺不張改變。但在臨床上，類(lèi)似癥狀可能有較多原因，如肺炎鏈球菌、腺病毒感染，或者其他不明原因病變，原因難以明確。目前確診肺炎支原體感染主要是通過(guò)肺炎支原體IgM（MP IgM）抗體升高，或者1周內(nèi)肺炎支原體IgG抗體滴度4倍升高。但是在早期，肺炎支原體抗體可能呈陰性，導(dǎo)致無(wú)法確診，此時(shí)，通過(guò)支氣管鏡觀察所見(jiàn)，并用快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE）技術(shù)還原其鏡下特點(diǎn)，及早給予臨床指導(dǎo)診療，可對(duì)兒童肺炎支原體肺炎早期診斷有較大幫助?，F(xiàn)將中山市婦幼保健院60例肺炎支原體肺炎患兒，利用支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)將其肺部病變進(jìn)行還原，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2020年7月1日-2021年2月28日中山市婦幼保健院60例肺炎支原體肺炎患兒，男38例（63.33%），女22例（36.70%）；年齡0.8～14歲，中位年齡5.08歲；其中42例（70.00%）伴有肺不張，36例（60.00%）伴有節(jié)段性肺實(shí)變。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床情況符合支原體感染的特點(diǎn)，排除其他病原，MP IgM＞1.1 COI，或急性期及恢復(fù)期雙份 MP IgG 滴度升高4倍以上[1]，部分患兒可能在出院后第3次復(fù)查才為陽(yáng)性；所有患兒肺部CT均顯示節(jié)段性肺實(shí)變或肺不張改變；患兒發(fā)熱病程1周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并基礎(chǔ)疾病，如：先天性心臟病、免疫缺陷、先天支氣管肺發(fā)育不良等；有支氣管鏡介入技術(shù)禁忌證。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

進(jìn)行活檢的醫(yī)生均獲得國(guó)家支氣管鏡診療資格，行ROSE閱讀醫(yī)師在本院細(xì)胞病理學(xué)教研室經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)培訓(xùn)，可辨別各類(lèi)細(xì)胞及微環(huán)境。

1.2 方法

根據(jù)家屬意愿行支氣管鏡診療術(shù)，刷取標(biāo)本，后行ROSE診療。

1.2.1 設(shè)備 支氣管鏡采用 Olympus BF XP—260N型號(hào)（外徑為 2.8 mm）或 Olympus BF—P260F 型號(hào)（外徑為4.0 mm）；迪夫快速細(xì)胞染色液A、B液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）；顯微鏡（Olympus U—CX31）；一次性使用細(xì)胞刷（杭州富陽(yáng)精銳醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2 支氣管鏡操作過(guò)程 全麻下，患兒取仰臥位，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩供氧，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察氣管及各級(jí)支氣管，操作至影像學(xué)檢查提示的病變部位，觀察病變部位病理特點(diǎn)，后輕柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷檢。

1.2.3 ROSE操作流程 患兒經(jīng)支氣管鏡取材后，用一次性5 ml注射器針頭挑起刷檢組織，在細(xì)胞學(xué)專(zhuān)用玻片上自?xún)?nèi)而外涂抹出直徑約1 cm的圓形，厚薄適中，之后采用迪夫染液對(duì)標(biāo)本涂片進(jìn)行快速染色。把玻片浸泡于迪夫A溶液10～30 s，再置于磷酸鹽緩沖液染缸中洗掉迪夫A溶液，并甩干；然后把涂片浸泡于迪夫B溶液中20～40 s，最后在清水中洗掉染液，晾干玻片。

1.2.4 結(jié)果采集及判讀 臨床醫(yī)師記錄患兒支氣管鏡下病理結(jié)果，并記錄每個(gè)病例ROSE評(píng)估結(jié)果。ROSE評(píng)估內(nèi)容包括：微環(huán)境、呼吸系統(tǒng)固有細(xì)胞、炎癥細(xì)胞的評(píng)估。數(shù)100個(gè)細(xì)胞，包括固有細(xì)胞和炎癥細(xì)胞。挑選有意義的視野進(jìn)行拍照。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下所見(jiàn)

在支氣管鏡下，60例（100%）患兒全部可見(jiàn)支氣管黏膜粗糙、紅腫、糜爛，大量稀薄、黏稠黏液，5例（8.33%）患兒可見(jiàn)黏液成塑型性改變，其中50例（83.33%）可見(jiàn)濾泡增生，見(jiàn)表1。

表1 60例患兒支氣管鏡下所見(jiàn)

2.2 ROSE閱讀結(jié)果

在高倍顯微鏡下，可見(jiàn)滲出明顯，黏液絲多，部分呈砂礫樣小體，纖毛細(xì)胞腫脹、變性、化生，偶見(jiàn)刷細(xì)胞；部分可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞多見(jiàn)，見(jiàn)表2、圖1。

表2 60例患兒ROSE閱讀結(jié)果

圖1 ROSE結(jié)果（迪夫染色，×100）

3 討論

兒童肺炎支原體肺炎形式多樣，部分患兒易出現(xiàn)節(jié)段性肺實(shí)變、肺不張等改變，此類(lèi)患兒病情重，并發(fā)癥多，有時(shí)候難以跟其他疾病相鑒別，如果能夠做到早期診斷及治療，有利于縮短患兒病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，但是因?yàn)榉窝字гw本身特點(diǎn)，目前的檢測(cè)方法較難做到早期診斷[2-4]。

近年來(lái)，診斷性介入肺臟病學(xué)蓬勃發(fā)展，ROSE技術(shù)也應(yīng)用得越來(lái)越多[5-8]。支氣管鏡可直接看到支氣管黏膜及肺部病變，印象直觀、迅速，而ROSE技術(shù)也能夠?qū)⒔?jīng)支氣管鏡所取肺部病變標(biāo)本的微觀環(huán)境、細(xì)胞成分及形態(tài)呈現(xiàn)出來(lái)，且重復(fù)性高，快速、及時(shí)，該項(xiàng)技術(shù)目前多應(yīng)用于成人，兒童肺部病變方面應(yīng)用較少。本研究擬通過(guò)總結(jié)60例肺炎支原體肺炎，伴節(jié)段性肺實(shí)變或肺不張患兒的支氣管鏡下特點(diǎn)及ROSE閱讀結(jié)果，通過(guò)這兩種方法提供不同的線索，以期對(duì)難以明確診斷的病例提供新的診斷方法，爭(zhēng)取達(dá)到早期指導(dǎo)臨床治療。

患者均確診為病原體為肺炎支原體肺炎，當(dāng)時(shí)均表現(xiàn)為重癥或者難治狀態(tài)，符合支氣管鏡診療指證。為防污染，本研究中所有標(biāo)本都采用防污染毛刷，在支氣管鏡下，可看到100%的患者支氣管炎黏膜都是紅腫、粗糙；83.33%的患兒有濾泡增生形成鵝卵石樣；所有病例均有滲出，黏液稀薄或黏稠；5例形成塑型性支氣管炎，塑型性支氣管炎是呼吸道內(nèi)生性異物之一，是由于支氣管黏膜的炎癥、壞死、出血及支氣管黏液分泌異常而黏液排出障礙，導(dǎo)致黏液在支氣管內(nèi)積聚、結(jié)塊而形成，從而堵塞氣道，出現(xiàn)呼吸困難，病程長(zhǎng)，這是導(dǎo)致肺炎支原體感染容易出現(xiàn)重癥的原因之一。本研究觀察到，塑型性支氣管炎更偏向于大齡兒童或少年，這可能是與肺炎支原體肺炎的嚴(yán)重程度與宿主免疫反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，年長(zhǎng)兒具有較成熟的免疫系統(tǒng)，易產(chǎn)生較強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，故滲出物多，這些特點(diǎn)都為臨床診斷肺炎支原體感染，提供幫助[9-10]。

而ROSE技術(shù)進(jìn)一步將氣管及肺部病變的微觀病理呈現(xiàn)。在低倍鏡下，可見(jiàn)標(biāo)本成片狀剝脫，但是具體細(xì)胞結(jié)構(gòu)需要在高倍鏡（×100）下才能看到，高倍鏡下，主要表現(xiàn)為壞死性炎癥特性，滲出為主，54例患兒可見(jiàn)到黏液絲，且可見(jiàn)砂礫樣改變；5例塑型性支氣管炎病例中，可看到黏液成微支氣管樣；在氣管黏膜固有細(xì)胞里面，纖毛柱狀上皮細(xì)胞脫毛、腫脹、核分解，這種腫脹較細(xì)菌感染患者更明顯；部分纖毛細(xì)胞呈多核現(xiàn)象，或形成刷細(xì)胞，或有化生鱗狀上皮細(xì)胞現(xiàn)象，這種化生是呼吸道受損后，修復(fù)的表現(xiàn)?；F(xiàn)象需要跟固有的鱗狀上皮細(xì)胞相鑒別，本研究發(fā)現(xiàn)固有鱗狀上皮細(xì)胞之間聯(lián)系不緊密，比較松散，空隙大，細(xì)胞漿質(zhì)均勻，淡染色，嗜酸性，核小，位于細(xì)胞中心，而化生的鱗狀上皮細(xì)胞里面，細(xì)胞之間聯(lián)系緊密，幾乎沒(méi)有空隙，細(xì)胞漿質(zhì)分布均勻，厚染，嗜堿性，核大，這些跟纖毛上皮細(xì)胞有相似之處，提示鱗狀上皮細(xì)胞來(lái)源于儲(chǔ)備細(xì)胞的化生[11]。

在浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞中，以巨噬細(xì)胞為主，伴空泡變性，甚至變成泡沫狀細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞也并不少見(jiàn)。除巨噬細(xì)胞外，中性粒細(xì)胞出現(xiàn)概率較大。根據(jù)既往的知識(shí)分析，凡是中性粒細(xì)胞高，即為細(xì)菌感染，而本研究中可以看到，75.00%的病例可見(jiàn)到不同程度中性粒細(xì)胞。由此可見(jiàn)，中性粒細(xì)胞增高并非一定是細(xì)菌感染，還要考慮支原體感染，也提醒臨床使用抗生素應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。徐祖龍等[12]研究顯示，肺炎支原體肺炎尤其是重癥肺炎患兒白細(xì)胞亦可升高，但是里面未提及這種白細(xì)胞是中性粒細(xì)胞還是淋巴細(xì)胞或者其他類(lèi)型細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)量多少，較難用具體數(shù)值來(lái)對(duì)比，因?yàn)槊總€(gè)標(biāo)本細(xì)胞數(shù)目多少不一。除以上炎癥細(xì)胞外，盧瑞華等[13]報(bào)道在一些肺炎支原體感染患者肺部病理改變中，甚至看到嗜酸性粒細(xì)胞，提示機(jī)體在感染肺炎支原體后處于高敏狀態(tài)，有可能出現(xiàn)喘息癥狀，但在本研究病例中，尚未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)細(xì)胞，可能需要更大樣本量。

ROSE技術(shù)目前應(yīng)用廣泛，但是用于診斷肺炎支原體肺炎國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，本研究其實(shí)包括兩個(gè)步驟：（1）支氣管鏡取材，診療；（2）聯(lián)合ROSE技術(shù)，用該技術(shù)觀察重癥肺炎支原體肺炎肺部病變，發(fā)現(xiàn)支氣管鏡下氣管黏膜粗糙，紅腫、糜爛，鵝卵石樣增生，顯微鏡下滲出明顯，纖毛細(xì)胞腫脹、化生，巨噬細(xì)胞大量浸潤(rùn)等證據(jù)，該技術(shù)可為肺炎支原體肺炎的早期診斷提供診療價(jià)值。