鐘兵 張龍 黃斌 張能 朱飚 劉保國(guó)

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見的疾病之一，多發(fā)于老年人群，患者主要表現(xiàn)出意識(shí)改變、肢體乏力、精神異常等癥狀。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化的加劇，CSDH的臨床發(fā)病率不斷升高，給患者自身生活質(zhì)量和家庭帶來(lái)了極大的不良影響[1-2]。在臨床治療方面，微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)是治療CSDH的主要手段，其中以微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)最為常用。需要指出的是，部分CSDH患者經(jīng)微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)治療后，可能出現(xiàn)癲癇、出血等并發(fā)癥而導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。腦電圖是一種無(wú)創(chuàng)的現(xiàn)代化輔助診斷方式，可以通過(guò)捕捉電位變化來(lái)反映大腦某區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞群的電活動(dòng)，評(píng)估患者病情變化[4]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是一種新型的超聲檢查技術(shù)，對(duì)評(píng)估CSDH患者血腫體積、位置具有重要的作用[5]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦電圖和TCD評(píng)估CSDH患者預(yù)后的研究相對(duì)較少，本研究以2020年1月-2021年10月粵北人民醫(yī)院收治的28例CSDH患者為研究對(duì)象，分析腦電圖和TCD對(duì)CSDH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月粵北人民醫(yī)院收治的28例CSDH患者為研究對(duì)象，其中男18例，女10例；年齡42～82歲，平均（65.9±6.81）歲；病程1～7個(gè)月，平均（3.61±1.15）個(gè)月；病灶位置：雙側(cè)硬膜下血腫6例，單側(cè)硬膜下血腫22例；臨床癥狀表現(xiàn)：四肢乏力6例，頭痛頭暈8例，語(yǔ)言障礙8例，意識(shí)障礙11例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全；②均符合文獻(xiàn)[6]《慢性硬膜下血腫的診治》中對(duì)CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為CSDH；③患者或家屬對(duì)治療方式、檢查項(xiàng)目及相關(guān)注意事項(xiàng)均知情同意；④依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②發(fā)病前患有意識(shí)障礙癥；③存在微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)禁忌證；④合并全身性急、慢性感染；⑤治療期間因轉(zhuǎn)院或情緒抵抗導(dǎo)致病例脫落；⑥入院后24 h內(nèi)死亡；⑦參與其他臨床試驗(yàn)。研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均在本院進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)治療。協(xié)助患者取仰臥位，并進(jìn)行氣管插管，實(shí)施全麻。將患者頭部偏向健側(cè)，以最高點(diǎn)作為切口，以發(fā)際線內(nèi)血腫最厚處行做直切口，切口長(zhǎng)度在2～3 cm。隨后對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，電凝后將硬腦膜及血腫外層包膜切開，再將引流管置于硬膜下，使引流管穿出皮下隧道，閉合切口。

1.2.2 檢查方法 腦電圖檢查：采用日本光電EEG-1200C腦電圖儀進(jìn)行檢查，頭皮放置電極方法參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)推薦的10～20系統(tǒng)安放法，包括19個(gè)記錄電極、2個(gè)參考電極。采用常規(guī)雙極或單極導(dǎo)聯(lián)法描記，進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)，記錄時(shí)間＞20 min。參考文獻(xiàn)[7]《臨床腦電圖和腦電地形圖學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦電圖檢查結(jié)果進(jìn)行判定，根據(jù)腦電圖異常程度分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常，依次計(jì)為1、2、3、4分。

TCD檢查：協(xié)助患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，采用德力凱EMS-9PB型TCD儀進(jìn)行檢查，多普勒探頭設(shè)置為2 MHz，檢測(cè)橫切面和長(zhǎng)軸切面，并記錄大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）血流的平均流速。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較患者治療前后的腦電圖檢查結(jié)果和TCD檢查結(jié)果。（2）采用Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，分析腦電圖和TCD檢查結(jié)果與神經(jīng)功能評(píng)分的相關(guān)性。Markwalder神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法，0級(jí)：患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常；Ⅰ級(jí)：患者存在輕微頭痛等臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能存在輕微缺損；Ⅱ級(jí)：患者意識(shí)水平下降，出現(xiàn)嗜睡、偏癱或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀；Ⅲ級(jí)：患者處于昏迷狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)可做反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴(yán)重；Ⅳ級(jí)：患者處于昏迷狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)，去腦強(qiáng)直或者去皮層強(qiáng)直[8]。根據(jù)神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果，0、Ⅰ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良，繪制受試者工作特性（ROC）曲線分析腦電圖和TCD對(duì)CSDH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料以率（%）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析腦電圖、TCD檢查結(jié)果與神經(jīng)功能評(píng)分的相關(guān)性；繪制ROC曲線圖，獲取曲線下面積（AUC）分析腦電圖和TCD對(duì)CSDH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，AUC＞0.7表示存在顯著的評(píng)估價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 28例患者治療前后腦電圖檢查結(jié)果比較

治療后，患者腦電圖檢查結(jié)果明顯改善，和治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 28例患者治療前后腦電圖檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.2 28例患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較

治療后，患者M(jìn)CA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表 2。

表2 28例患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較[cm/s，（±s）]

表2 28例患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較[cm/s，（±s）]

時(shí)間 MCA ACA PCA VA治療前 139.27±12.08 115.49±14.33 56.91±9.28 62.19±11.54治療后 157.31±15.16 145.21±17.31 76.34±12.64 78.60±13.61 t值 4.925 6.998 6.557 4.886 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 腦電圖、TCD檢查結(jié)果與神經(jīng)功能評(píng)分的相關(guān)性分析

神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果顯示，0級(jí)7例，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例，其中預(yù)后良好者20例，占比為71.4%，預(yù)后不良者8例，占比為28.6%。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，神經(jīng)功能評(píng)估等級(jí)與腦電圖檢查異常程度呈正相關(guān)性（r=0.831，P＜0.001）；神經(jīng)功能評(píng)估等級(jí)與MCA、ACA、PCA、VA均呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.621、-0.615、-0.762、-0.719，P＜0.05）。

2.4 腦電圖檢查結(jié)果與TCD檢查結(jié)果對(duì)CSDH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

治療后，預(yù)后良好患者的MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，腦電圖檢查結(jié)果、MCA、ACA、PCA、VA均對(duì)CSDH患者預(yù)后具有顯著的評(píng)估價(jià)值（AUC＞0.7，P＜0.05），見表 4、圖 1。

圖1 TCD與腦電圖檢查結(jié)果評(píng)估CSDH患者預(yù)后的ROC曲線

表3 預(yù)后良好和預(yù)后不良患者治療后TCD檢查結(jié)果比較[cm/s，（±s）]

表3 預(yù)后良好和預(yù)后不良患者治療后TCD檢查結(jié)果比較[cm/s，（±s）]

預(yù)后情況 MCA ACA PCA VA預(yù)后良好（n=20） 161.38±13.28 147.55±12.25 78.48±8.45 81.04±10.65預(yù)后不良（n=8） 146.97±12.78 135.56±11.67 71.04±6.15 70.74±7.21 t值 2.260 2.369 2.252 2.502 P值 0.015 0.026 0.033 0.019

表4 TCD與腦電圖檢查結(jié)果對(duì)CSDH患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

3 討論

CSDH占位效應(yīng)明確，患病后病灶部位會(huì)對(duì)周圍腦組織造成推擠及壓迫，前期主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，則可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、智力障礙、肢體乏力等問題，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[9]。在臨床治療方面，雖然微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)有助于改善患者臨床癥狀，但實(shí)際治療效果存在個(gè)體化差異。因此，如何評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療至關(guān)重要。腦電圖能夠利用電極對(duì)人體腦神經(jīng)細(xì)胞自發(fā)生物電活動(dòng)進(jìn)行描述及記錄，可將患者腦電波性進(jìn)行有效放大，通過(guò)腦電波形式評(píng)估患者病情變化，有助于醫(yī)師提供患者下一步治療方案[10-11]。本研究結(jié)果顯示，患者治療后腦電圖檢查結(jié)果明顯改善（P＜0.001），且與神經(jīng)功能評(píng)估等級(jí)呈正相關(guān)性（r=0.831，P＜0.001）。由此可見，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療CSDH的效果明顯，可通過(guò)腦電圖反映患者腦細(xì)胞功能恢復(fù)情況，為疾病的判斷及治療提供依據(jù)。

近年來(lái)，TCD在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，也成為目前評(píng)估腦血管狹窄、血管痙攣等疾病的重要手段[12]。除此之外，TCD對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫后腦血管痙攣等疾病的檢測(cè)也具有重要作用，能夠準(zhǔn)確定位位置，確認(rèn)血腫大小，評(píng)估血管阻力[13-14]。有研究指出，CSDH會(huì)使顱內(nèi)出現(xiàn)升高，對(duì)患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響，而TCD則可根據(jù)對(duì)參數(shù)所產(chǎn)生的影響來(lái)判斷腦血管阻力及顱內(nèi)壓，進(jìn)而評(píng)估患者病情[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后CSDH患者M(jìn)CA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于治療前（P＜0.001），提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)有助于改善CSDH患者腦部血液循環(huán)狀態(tài)，TCD有助于檢測(cè)腦血流量來(lái)評(píng)估患者病情狀態(tài)。

另外，本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能評(píng)估等級(jí)與MCA（r=-0.621）、ACA（r=-0.615）、PCA（r=-0.762）、VA（-0.791）均呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），提示神經(jīng)功能評(píng)估等級(jí)越高，腦血流量越低，說(shuō)明CSDH占位效應(yīng)對(duì)腦部血液循環(huán)的影響也越大。CSDH是顱內(nèi)血腫的一種常見類型，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫體積會(huì)逐漸增大，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致腦室、腦干等腦組織受到擠壓，影響患者神經(jīng)功能[17]。Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分作為一種評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度的方法，能夠有效反映患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況[18]。本研究根據(jù)Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果將入組的28例患者分為預(yù)后良好和預(yù)后不良，并繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，腦電圖檢查結(jié)果、MCA、ACA、PCA、VA均對(duì)CSDH患者預(yù)后具有顯著的評(píng)估價(jià)值（AUC＞0.5，P＜0.05），證實(shí)了腦電圖和 TCD檢查對(duì)CSDH患者預(yù)后均具有顯著的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，腦電圖和TCD可評(píng)估CSDH患者腦功能，且對(duì)患者預(yù)后具有顯著的評(píng)估價(jià)值，今后可考慮二者聯(lián)合檢查提高病情評(píng)估的準(zhǔn)確性。