吳亞達(dá) 茅怡銘 朱浩 陸文強(qiáng)

多發(fā)肋骨骨折是指在外界暴力或撞擊等情況造成多根肋骨骨折，破壞肋骨的完整性及連續(xù)性[1]。由于肋骨對(duì)于胸腔臟器起到保護(hù)作用，當(dāng)肋骨骨折后易導(dǎo)致胸腔臟器受損，尤其是肺部受損，極易引起血?dú)庑氐陌l(fā)生[2]。多發(fā)肋骨骨折引起的血?dú)庑匕橛泻粑щy、咯血等癥狀，應(yīng)及時(shí)與急診科接診并進(jìn)行確診、治療，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[3]。相關(guān)研究顯示，及時(shí)、有效的救助能夠防止病情加重，降低患者死亡的發(fā)生，常規(guī)救治模式僅對(duì)患者創(chuàng)傷或出血出進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理，缺乏對(duì)全身系統(tǒng)性的排查[4]。初級(jí)創(chuàng)傷救治（primary trauma care，PTC）是一種系統(tǒng)性救治模式，通過(guò)對(duì)患者氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查5個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，強(qiáng)調(diào)救治過(guò)程的整體性及時(shí)效性，以增強(qiáng)對(duì)患者緊急處理的效果[5-6]。本研究旨在比較常規(guī)救治與初級(jí)創(chuàng)傷救治在多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊咧械木戎涡Ч?，為初?jí)創(chuàng)傷救治模式的廣泛應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2022年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院收治的102例急診多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊撸{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中多發(fā)肋骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)診斷（X線、CT等），均確診為多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑兀唬?）接受后續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有凝血功能障礙；（2）患有惡性腫瘤；（3）存在顱腦損傷史；（4）患有精神類疾病；（5）存在其他部位骨折；（6）生命體征極為不穩(wěn)定。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各51例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批；患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)救助，觀察患者生命體征，詢問(wèn)患者受傷部位、受傷原因及是否出血，并對(duì)創(chuàng)傷處進(jìn)行固定、包扎、止血等處理，并用擔(dān)架抬入救護(hù)車送至醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)搶救治療，途中聯(lián)系患者家屬。

觀察組：進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷救治，依次按照氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查5個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，具體操作如下，（1）氣道：評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，詢問(wèn)意識(shí)清醒患者是否能夠講話，并詢問(wèn)呼吸狀況評(píng)估是否需要給氧；意識(shí)模糊患者需考慮氣道梗阻，清除呼吸道異物，可放置鼻或口咽通氣道，對(duì)于呼吸困難者可考慮是否有條件進(jìn)行氣管插管；對(duì)于呼吸停止或心臟驟停的患者可實(shí)施心肺復(fù)蘇。（2）呼吸：通過(guò)氣道評(píng)估，再次觀察患者呼吸情況，判斷患者呼吸是否通暢，并判斷患者是否發(fā)生氣胸，若情況緊急可進(jìn)行穿刺胸腔進(jìn)行減壓，并根據(jù)患者實(shí)際情況及嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）循環(huán)：對(duì)于存在外傷或出血的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命指征，必要時(shí)建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液，對(duì)于出血量大的患者應(yīng)提前通知醫(yī)院做好手術(shù)準(zhǔn)備。（4）神經(jīng)損傷：迅速根據(jù)患者疼痛程度、意識(shí)及語(yǔ)言應(yīng)答情況評(píng)估患者神經(jīng)損傷，傷情嚴(yán)重者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀況及瞳孔變化情況。（5）全身檢查：詢問(wèn)患者受傷部位，是否有骨折，疼痛程度，必要時(shí)需暴露全身，通過(guò)觸摸、按壓等方式檢查全身是否存在其他損傷，骨折可進(jìn)行固定，防止送至由醫(yī)院過(guò)程中造成二次損傷。另外，救治過(guò)程需采用頸托，注意頸椎的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 有效救治時(shí)間 記錄并比較兩組現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間、急診停留時(shí)間及生命體征穩(wěn)定時(shí)間。

1.3.2 救治情況 統(tǒng)計(jì)兩組救治成功及搶救期間心肺復(fù)蘇占比情況。

1.3.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間心力衰竭、失血性休克、肺不張、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 患者救治滿意度評(píng)估 出院前對(duì)患者家屬的救治滿意度進(jìn)行評(píng)估，采用救治滿意度量表，量表包括4個(gè)維度，共13項(xiàng)內(nèi)容，采用5級(jí)評(píng)分法（1～5分），總分為13～65分，分?jǐn)?shù)越高，患者家屬對(duì)救治滿意度越高[8]。其中＞39分為滿意，26～39分為一般滿意，＜26分為不滿意。救治滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 患者恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間，并通過(guò)定期復(fù)查的方式，對(duì)患者骨折恢復(fù)時(shí)間（胸帶拆除時(shí)間）進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治時(shí)間比較

觀察組現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間、急診停留時(shí)間及生命體征穩(wěn)定時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組救治時(shí)間比較（±s）

表2 兩組救治時(shí)間比較（±s）

組別 現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間（min）急診停留時(shí)間（min）生命體征穩(wěn)定時(shí)間（d）觀察組（n=51） 14.14±4.34 33.26±8.64 1.36±0.21對(duì)照組（n=51） 18.76±5.77 38.68±9.42 1.84±0.46 t值 4.570 3.028 3.779 P 值 ＜0.001 0.003 ＜0.001

2.2 兩組救治情況比較

觀察組救治成功率（96.08%）高于對(duì)照組（84.31%），心肺復(fù)蘇率（3.92%）低于對(duì)照組（19.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組救治情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%（8/51），低于對(duì)照組的33.33%（17/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組家屬救治滿意度比較

觀察組家屬救治滿意度為96.08%（49/51），高于對(duì)照組的84.31%（43/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組家屬救治滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組恢復(fù)情況比較

兩組骨折恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

表6 兩組恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

組別 住院時(shí)間 骨折恢復(fù)時(shí)間觀察組（n=51） 9.02±1.14 25.86±5.68對(duì)照組（n=51） 13.94±2.36 28.11±7.49 t值 13.406 1.709 P值 ＜0.001 0.090

3 討論

近年來(lái)交通事故、意外事故的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，患者在該類事故中易發(fā)生多發(fā)肋骨骨折，而血?dú)庑厥嵌喟l(fā)肋骨骨折常見的并發(fā)癥，為避免后續(xù)病情惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行救治[9]。在程界山等[10]研究中顯示，患者受傷至入院時(shí)間、入院時(shí)生命體征及損傷嚴(yán)重程度均為肋骨骨折后引發(fā)血胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，縮短患者受傷至入院時(shí)間，平穩(wěn)入院時(shí)生命體征，避免轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中損傷加重是改善多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊哳A(yù)后的重要因素。PTC在多種疾病急救過(guò)程中均取得較好的效果，在徐輝輝等[11]的研究中，PTC能夠縮短患者現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間及急診停留時(shí)間，改善患者的預(yù)后，能使能夠縮減患者的住院花銷，因此推測(cè)PTC對(duì)于多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呔哂型瑯訉?duì)效果[12]。目前PTC對(duì)于多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊呔戎涡Ч难芯枯^少，本研究基于此進(jìn)行研究，以期為患者提供更規(guī)范、及時(shí)、有效的救治。

PTC在多種疾病的救治過(guò)程中均起到重要作用[13-14]。在胡利霞等[15]的研究中，PTC能夠提高急性顱腦損傷患者院前救治的急救效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在本研究中，觀察組現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間、急診停留時(shí)間及生命體征穩(wěn)定時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，心肺復(fù)蘇率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%，低于對(duì)照組的33.33%（P＜0.05），表明PTC能夠有效縮救治時(shí)間，提高搶救成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)椋琍TC注重整體性及時(shí)效性，要求醫(yī)護(hù)人員具備更豐富的急救經(jīng)驗(yàn)及面對(duì)突發(fā)狀況緊急處理能力，對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)處理，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傷情分類，初步及二次檢測(cè)，決定性治療，并進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，通過(guò)規(guī)范性、有序性的救治，以保證患者能夠得到最高效、最及時(shí)的治療，以縮短現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間、急診停留時(shí)間及生命體征穩(wěn)定時(shí)間[16-18]。與常規(guī)救治中僅對(duì)患處或傷口進(jìn)行固定、包扎、止血等處理相比，不僅能對(duì)外傷進(jìn)行處理，同時(shí)能夠?qū)?nèi)在創(chuàng)傷進(jìn)行預(yù)判，減少內(nèi)在出血或損傷引發(fā)的多種并發(fā)癥，從而降低死亡率，提高搶救成功率[19]。另外本研究對(duì)患者家屬救治滿意度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組家屬救治滿意度為96.08%，高于對(duì)照組的84.31%（P＜0.05），提示PTC能夠提高患者家屬對(duì)于救治過(guò)程的滿意度。另外本研究還顯示，PTC能夠縮短患者住院時(shí)間，可能是由于即時(shí)的處理能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，但對(duì)于患者骨折恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯的改善情況，分析原因?yàn)?，骨折愈合受到個(gè)人體質(zhì)、應(yīng)用補(bǔ)充等多種因素的影響，因此PCT模式對(duì)于患者骨折恢復(fù)時(shí)間影響不明顯。

綜上所述，與常規(guī)救治模式比較，PTC能夠縮短有效搶救時(shí)間，提高搶救成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，同時(shí)有利于提高家屬救治滿意度。