黃文寶 陳俊杰 許秋泳 黃偉平 蒲蕙

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，當(dāng)前胃癌已逐漸呈年輕化發(fā)病趨勢。食欲不振、腹脹、上腹隱痛為其主要癥狀，且隨著疾病的發(fā)展腫瘤破裂出血后，患者可能出現(xiàn)便血或嘔血情況，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，威脅生命[1-2]。及早發(fā)現(xiàn)及治療對提高患者生存質(zhì)量具有重要意義[3]。胃癌根治術(shù)為當(dāng)前重要治療手段，而部分患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況不佳，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均偏高，其創(chuàng)傷面積大也會在一定程度上增加術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此尋找科學(xué)、有效的治療方式是臨床研究重點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，可通過內(nèi)鏡對腫瘤進(jìn)行局部切除，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛較輕、并發(fā)癥少[5]。當(dāng)前已有研究提出ESD在早期胃癌中療效較佳[6]。但較少研究分析該術(shù)式對患者術(shù)后胃蛋白酶水平及復(fù)發(fā)率等的影響，故本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院進(jìn)行治療的92例早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均診斷為早期胃癌[7]；（2）超聲內(nèi)鏡或胃鏡顯示腫瘤組織未累及肌層；（3）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤；（2）潰瘍型未分化癌；（3）臨床資料不完整。根據(jù)信封法將其分為試驗(yàn)組（n=46）和對照組（n=46）。其中試驗(yàn)組男24例，女22例；年齡35～76歲，平均（55.47±5.21）歲；腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均（1.54±0.21）cm；腫瘤部位：21例胃竇，10例賁門胃底，15例胃角；病理分型：7例低分化，14例中分化，25例高分化；浸潤深度：黏膜下、黏膜內(nèi)分別5、41例。對照組男25例，女21例；年齡35～75歲，平均（55.49±5.36）歲；腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均（1.55±0.22）cm；腫瘤部位：22例胃竇，11例賁門胃底，13例胃角；病理分型：8例低分化，15例中分化，23例高分化；浸潤深度：黏膜下、黏膜內(nèi)分別6、40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并同意參與本研究。

1.2 方法

兩組完成相關(guān)入院檢查后給予全身麻醉。對照組給予胃癌根治術(shù)治療。穿刺，隨后建立氣腹壓力，采用四孔法將操作器材及腹腔鏡放置入其中，并觀察病灶情況（于腹腔鏡下），依據(jù)患者腫瘤實(shí)際情況選擇合適術(shù)式，采用近端切除、全胃切除治療胃中上部腫瘤，采用遠(yuǎn)端切除胃下部腫瘤，且需在腫瘤充分暴露后進(jìn)行手術(shù)切除，阻斷胃部周圍血液循環(huán)，切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜血管，并對周圍淋巴進(jìn)行清掃，在切除腫瘤后給予止血、沖洗、縫合，并在術(shù)后放置引流管。試驗(yàn)組給予ESD治療。麻醉生效后于內(nèi)鏡輔助下在病灶表面噴灑靛胭脂（0.1%～0.4%）染色，對病灶范圍進(jìn)行分析，在病灶邊緣0.5～1.0 cm處做電凝標(biāo)記，并應(yīng)用靛胭脂+腎上腺素+氯化鈉混合液進(jìn)行多點(diǎn)注射，并使用針形切開刀切開病變邊緣，應(yīng)用IT刀環(huán)繞病灶切開，剝離黏膜下層，至剝離病灶組織，同時(shí)對黏膜下進(jìn)行多次注射，并在術(shù)中及時(shí)止血保證術(shù)野清晰，創(chuàng)面有小血管暴露，則需采用氬離子血漿凝固處理，若存在明顯裂孔或腔外脂肪，則需給予止血鉗夾閉，測量病灶大小，固定并送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：依據(jù)文獻(xiàn)[8]比較兩組術(shù)后1個月臨床療效，治愈為經(jīng)手術(shù)切緣檢查顯示無腫瘤細(xì)胞存在，且胃蛋白酶指標(biāo)恢復(fù)正常水平；有效為經(jīng)手術(shù)切緣顯示殘留少量腫瘤細(xì)胞，且胃蛋白酶指標(biāo)恢復(fù)正常水平；無效為經(jīng)手術(shù)切緣顯示有病變部位黏膜層下有淋巴或血管浸潤，需要再次給予手術(shù)治療?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組整塊切除率、治愈性切除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。整塊切除：指滿足病變整塊切除，腫瘤直徑在2 cm以下，分化型癌，深度為pT1a，術(shù)后病理提示水平切緣及垂直切緣陰性，無淋巴及血管浸潤[9]。治愈性切除：病灶整塊切除，大小在2 cm及以下，水平切緣及垂直切緣均為陰性，無合并潰瘍，且無脈管浸潤的分化型黏膜內(nèi)癌[7]。（3）相關(guān)因子：抽取兩組術(shù)前及術(shù)后血清，采用型號為BS-400全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），ELISA法檢測糖類抗原125（CA125）、糖類抗原 724（CA724）、表皮生長因子（EGF）及胃泌素-17（G-17）水平。（4）炎癥因子：應(yīng)用ELISA法檢測兩組術(shù)前及術(shù)后炎癥因子水平，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）胃蛋白酶指標(biāo)：采用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組術(shù)前及術(shù)后胃蛋白酶原指標(biāo)，包括胃蛋白酶原比值（PGR）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）。（6）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥（胃食管反流、腸粘連梗阻、幽門狹窄、胃出血、切口感染、賁門胃底部穿孔）發(fā)生率。（7）生存率：比較兩組術(shù)后1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，無序分類資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組整塊切除率及治愈性切除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組相關(guān)因子比較

術(shù)前，兩組CA125、CA724、EGF、G-17水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組CA125、CA724、EGF、G-17水平均顯著降低，且試驗(yàn)組CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組相關(guān)因子比較（±s）

表3 兩組相關(guān)因子比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 CA125（U/ml）CA724（U/ml）EGF（μg/ml）G-17（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=46） 85.46±7.21 20.36±2.14* 31.26±2.17 10.33±1.05* 1.81±0.26 0.84±0.15* 21.55±2.03 14.26±1.05*對照組（n=46） 85.69±6.21 27.41±2.19* 31.29±2.33 16.59±1.21* 1.83±0.25 1.26±0.35* 21.56±2.33 17.64±1.21*t值 0.164 15.616 0.064 26.502 0.376 7.897 0.022 14.309 P值 0.870 0.000 0.949 0.000 0.708 0.000 0.983 0.000

2.4 兩組炎癥因子比較

術(shù)前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低，且試驗(yàn)組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組炎癥因子比較（±s）

表4 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=46） 21.46±2.33 12.67±1.45* 71.86±5.21 34.29±3.15* 23.14±2.06 15.47±4.21*對照組（n=46） 21.49±2.51 16.53±1.14* 72.03±6.37 36.49±5.21* 23.59±2.33 17.16±4.31*t值 0.068 16.210 0.160 2.799 1.121 2.173 P值 0.946 0.000 0.873 0.006 0.265 0.032

2.5 兩組胃蛋白酶指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組PGR、PGⅠ、PGⅡ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組PGR、PGⅠ水平均顯著升高，PGⅡ水平降低，且試驗(yàn)組PGR、PGⅠ水平均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組胃蛋白酶指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組胃蛋白酶指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 PGR PGⅡ（μg/L）PGⅠ（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組（n=46） 3.21±0.15 6.71±0.26* 21.26±2.33 14.01±1.21* 67.59±5.22 95.64±5.31*對照組（n=46） 3.24±0.16 5.69±0.41* 21.28±2.41 16.47±1.33* 67.54±6.23 85.64±5.29*t值 0.928 14.249 0.041 9.279 0.042 9.049 P值 0.356 0.000 0.968 0.000 0.967 0.000

2.6 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.7 兩組生存率比較

對患者進(jìn)行隨訪，試驗(yàn)組術(shù)后1年生存率為100%（46/46）；對照組術(shù)后1年生存率為97.83%（45/46），兩組生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來，胃癌檢出率明顯提升，而早期診斷、防止腫瘤擴(kuò)散是改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。保留胃功能手術(shù)較為保守，效果尚佳，但患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，且部分患者還需要進(jìn)行二次手術(shù)，限制其臨床應(yīng)用；縮小胃切除范圍根治術(shù)，極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響術(shù)后恢復(fù)；早期胃癌根治術(shù)可保證最有效的切除，但需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，且術(shù)后創(chuàng)傷會影響患者恢復(fù)情況，因此尋找科學(xué)、有效手術(shù)方式是臨床亟待解決問題之一[10-12]。

ESD是一種在內(nèi)鏡輔助下，一次性切除早期胃癌的術(shù)式。本研究發(fā)現(xiàn)兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示采用ESD及胃癌根治術(shù)治療早期胃癌效果相當(dāng)。本研究中試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組整塊切除率及治愈性切除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌更能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，分析可能是因?yàn)镋SD為微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷面積小，患者術(shù)后恢復(fù)期短。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后，試驗(yàn)組CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌能有效促進(jìn)相關(guān)因子水平恢復(fù)，分析可能是因?yàn)镋SD可進(jìn)行位點(diǎn)治療，完全切除病變，并避免腫瘤細(xì)胞在周圍區(qū)域播散種植，降低腫瘤相關(guān)因子水平[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后，試驗(yàn)組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，分析可能是因?yàn)镋SD對患者創(chuàng)傷較小，炎癥反應(yīng)程度較輕，且在內(nèi)鏡的輔助下，能避免損傷周圍組織器官，減輕應(yīng)激反應(yīng)[15]。有研究提出，在致癌因子作用下，早期胃癌患者胃底腺主細(xì)胞及黏液頸細(xì)胞PG基因受損，表現(xiàn)為PGⅠ減少，PGⅡ升高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后，試驗(yàn)組PGR、PGⅠ水平均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P＜0.05）。分析可能是因?yàn)镋SD可最大限度保留胃部正常結(jié)構(gòu)，能有效改善胃壁受損病理結(jié)構(gòu)，并促進(jìn)患者胃黏膜功能恢復(fù)，因此胃蛋白酶功能也隨之恢復(fù)較佳[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥。分析可能是因?yàn)镋SD治療，針對部分面積較大、不規(guī)則形態(tài)的深度早期胃癌，切除率良好，進(jìn)一步減少術(shù)后復(fù)發(fā)，另外ESD為微創(chuàng)操作，能極大程度降低對患者胃部組織、器官的損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生[19-21]。本研究中兩組術(shù)后1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示采用ESD治療不會影響短期內(nèi)生存質(zhì)量。

綜上所述，ESD與胃癌根治術(shù)治療早期胃癌均具有一定效果，但ESD治療可有效降低血清炎癥因子及相關(guān)因子水平，促進(jìn)胃蛋白酶水平地恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，可為臨床治療提供指導(dǎo)意義。