鄢建利 陳西亞

后交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PcomAA）的發(fā)生位置與動眼神經(jīng)毗鄰，因此患者常伴有動眼神經(jīng)麻痹（oculomotor nerve palsy，OMNP），可分為完全麻痹（上瞼下垂、瞳孔散大、復(fù)視）和部分麻痹（存在上述1個或2個癥狀），造成患者的視力損害，嚴(yán)重者可引起生命危險，有效的治療措施是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。顯微夾閉手術(shù)是目前臨床廣泛用于治療該病的方法，但部分學(xué)者認(rèn)為該術(shù)具有對機(jī)體損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的不足，影響患者預(yù)后[2-3]。因此，尋找損傷更小、并發(fā)癥更少的治療方式勢在必行。近年來，血管介入治療在該病中逐漸得到應(yīng)用，其中血管內(nèi)介入栓塞治療具有無須開顱、患者的痛苦小的優(yōu)勢，該術(shù)用于治療PcomAA伴OMNP，或能在減少并發(fā)癥的同時有效緩解改善OMNP。基于此，本研究將在80例PcomAA伴OMNP患者中針對動眼神經(jīng)恢復(fù)、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月-2021年9月武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的80例PcomAA伴OMNP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]中PcomAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有OMNP癥狀，擬行手術(shù)治療；（2）單側(cè)或雙側(cè)病變；（3）既往無顱內(nèi)手術(shù)史；（4）機(jī)體耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤；（2）合并惡性腫瘤；（3）神志不清；（4）無手術(shù)指征，擬行保守治療。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組男22例，女18例；年齡50～67歲，平均（59.30±6.21）歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級14例[3]；動眼神經(jīng)麻痹程度：完全麻痹25例，部分麻痹15例；雙側(cè)患病28例，單側(cè)患病12例。觀察組男27例，女13例；年齡51～69歲，平均（59.52±6.43）歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例；動眼神經(jīng)麻痹程度：完全麻痹20例，部分麻痹20例；雙側(cè)患病25例，單側(cè)患病15例。兩組上述一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前行MRI或CT檢查明確病灶位置，完成其他術(shù)前必須檢查，并在靜脈復(fù)合麻醉下接受手術(shù)。

對照組行顯微夾閉術(shù)治療。取平臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大冀點(diǎn)入路，依次分離動脈后，再對動脈瘤及載瘤動脈進(jìn)行緩慢分離，確保瘤體完整分離。依據(jù)動脈瘤的大小、瘤頸大小選擇動脈瘤夾，夾閉交通動脈瘤瘤體，需通過調(diào)整動脈瘤夾確保完全夾閉，并避免對周圍組織造成壓迫。最后進(jìn)行止血處理，待無滲血后使用罌粟堿棉片濕敷動脈。

觀察組行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。取仰臥位，經(jīng)股動脈進(jìn)行穿刺，并用微導(dǎo)絲引導(dǎo)，在交通動脈瘤瘤體腔內(nèi)置入電解可脫性彈簧圈，直至填塞致密。視瘤體形態(tài)、大小選擇恰當(dāng)?shù)膹椈扇M(jìn)行栓塞處理。如瘤體為寬頸動脈瘤，可應(yīng)用球囊或血管支架輔助手術(shù)。并行動脈造影檢查瘤體栓塞治療效果，如瘤體無顯影或有細(xì)微耳狀顯影為宜。

兩組均在術(shù)后給予預(yù)防血管痙攣藥物治療，觀察至術(shù)后3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后氣管拔管時間。（2）動眼神經(jīng)恢復(fù)情況：術(shù)后3個月評價。完全恢復(fù)：無動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)；部分恢復(fù)：僅有1～2個癥狀表現(xiàn)；未恢復(fù)：癥狀較治療前未改善或加重[5]。恢復(fù)率=完全恢復(fù)率+部分恢復(fù)率。（3）血清指標(biāo)：于治療前、術(shù)后3個月評價，采集患者的靜脈血，采用生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-280）檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。（4）并發(fā)癥：記錄兩組在觀察期間的腦血管痙攣、腦水腫、腦梗死發(fā)生情況。（5）預(yù)后情況：術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價，5分為恢復(fù)良好，4分為輕殘，3分為重殘，2分為植物生存，1分為死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間（h）對照組（n=40） 316.58±40.21 763.21±65.42 20.46±4.28觀察組（n=40） 267.90±35.44 8.36±2.06 12.34±3.59 t值 5.744 72.940 9.193 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組動眼神經(jīng)恢復(fù)情況對比

兩組的動眼神經(jīng)恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組動眼神經(jīng)恢復(fù)情況對比[例（%）]

2.3 兩組血清指標(biāo)對比

治療前，觀察組、對照組的血清NSE水平分別為（31.12±4.05）、（30.26±3.45）μg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.022，P=0.310）；術(shù)后3個月，觀察組的血清NSE水平為（17.60±3.59）μg/L，低于對照組的（21.22±4.11）μg/L（t=4.195，P＜0.001）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于對照組的 32.50%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

2.5 兩組預(yù)后情況對比

觀察組恢復(fù)良好率高于對照組（P＜0.05），兩組的其余生存狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況對比[例（%）]

3 討論

隨著PcomAA瘤體的增長，常直接壓迫動眼神經(jīng)，導(dǎo)致動眼神經(jīng)發(fā)生水腫、移位，引起OMNP，造成視力損害；瘤體造成的持續(xù)性神經(jīng)壓迫可引起神經(jīng)元缺氧、缺血，嚴(yán)重可導(dǎo)致神經(jīng)纖維化，危害患者的生命健康，故因積極采取治療。目前，針對此類患者多通過顯微鏡下夾閉術(shù)治療，利用動脈瘤夾夾閉交通動脈瘤瘤體，以減少對神經(jīng)的壓迫。但在長期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方法易損傷腦神經(jīng)組織，術(shù)后可并發(fā)腦血管痙攣、腦梗死等不良后果，影響患者預(yù)后[7]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)為新型手術(shù)治療方法，其侵襲性較低、微創(chuàng)、損傷小、適用人群更廣。用于治療PcomAA伴OMNP，或能在提高安全性的基礎(chǔ)上解除或減輕動脈瘤對動眼神經(jīng)的壓迫，利于患者動眼神經(jīng)的康復(fù)，并改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)或顯微夾閉術(shù)均可有效緩解PcomAA患者的視神經(jīng)麻痹，但介入術(shù)的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間短（P＜0.05）。顯微鏡下夾閉術(shù)通過夾閉動脈瘤頸消除動脈瘤搏動，有利于解除對動眼神經(jīng)壓迫。介入術(shù)通過在瘤體內(nèi)置入彈簧圈進(jìn)行栓塞處理，可減弱動脈瘤的搏動，減輕對視神經(jīng)組織的壓迫。上述兩種術(shù)式均能解除對動眼神經(jīng)的壓迫，減輕動眼神經(jīng)水腫，恢復(fù)神經(jīng)周圍血循，減少神經(jīng)纖維束的變性壞死，促使變性的神經(jīng)元纖維恢復(fù)，因此均可改善視神經(jīng)麻痹。故兩組的動眼神經(jīng)恢復(fù)率比較無明顯差異。夾閉術(shù)需開顱進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，而血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的經(jīng)股動脈進(jìn)行穿刺操作，全程C臂下監(jiān)控進(jìn)行，近似直視手術(shù)。其手術(shù)的傷害性、侵襲性相較于夾閉術(shù)低，且手術(shù)復(fù)雜程度相較于顯微鏡下夾閉術(shù)更簡單，因此手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。故觀察組手術(shù)時間、術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。但兩種術(shù)式均需一定的學(xué)習(xí)曲線及豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。以上圍手術(shù)期指標(biāo)等結(jié)果與鄒勝等[8]的報(bào)道一致，而鄒勝的報(bào)道顯示血管內(nèi)栓塞介入術(shù)改善視神經(jīng)麻痹的效果優(yōu)于顯微表閉術(shù)，發(fā)生這一差異的原因可能是該報(bào)道與本文章中患者部分或完全視神經(jīng)麻痹的分布比例有較大差異，也可能是本研究樣本病例較少所致。

神經(jīng)的持續(xù)受壓可導(dǎo)致神經(jīng)元的缺血缺氧，表現(xiàn)在存在于腦細(xì)胞中的NSE大量釋放到血液中[9]。結(jié)果顯示：術(shù)后3個月，觀察組的血清NSE水平、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療PcomAA伴OMNP可減輕患者神經(jīng)細(xì)胞損傷，且預(yù)后更好、并發(fā)癥少。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，采用微導(dǎo)管在動脈瘤中置入彈簧圈以減弱動脈瘤對神經(jīng)組織的搏動性刺激和對神經(jīng)組織的壓迫，從而改善神經(jīng)纖維供血不足，緩解臨床癥狀，促使動眼神經(jīng)麻痹的恢復(fù)。而夾閉術(shù)在動眼神經(jīng)周圍操作，無法避免破壞動眼神經(jīng)周圍內(nèi)環(huán)境，破壞神經(jīng)周圍血供，甚至損傷動眼神經(jīng)，增加神經(jīng)纖維化和瘢痕化的風(fēng)險[10]。因其介入術(shù)血管內(nèi)操作，對機(jī)體的損傷少，避免對動脈瘤周邊腦組織造成損傷，降低動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦水腫等風(fēng)險，減少了腦損傷、腦水腫的并發(fā)癥風(fēng)險，從而改善患者的生存預(yù)后[11]。此外，因其顯微鏡下開顱動脈瘤夾閉手術(shù)，損傷大，出血多，顱內(nèi)開放手術(shù)易損傷動脈瘤周圍腦神經(jīng)組織，屬于高危高風(fēng)險手術(shù)，死亡、植物生存、重殘及輕殘占比高于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，但兩組死亡、植物生存、重殘、輕殘等生存狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)的微創(chuàng)及對動眼神經(jīng)無侵?jǐn)_等優(yōu)勢，故觀察組恢復(fù)良好率高于對照組（P＜0.05），這一發(fā)現(xiàn)在王培成等[12]報(bào)道中也得到證實(shí)。

綜上所述，顯微夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療PcomAA伴OMNP，均可有效緩解患者的動眼神經(jīng)麻痹，但介入術(shù)可減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)耗費(fèi)時間，且能減少神經(jīng)元損傷，且術(shù)后并發(fā)癥更少，預(yù)后更佳。