柏發(fā)紅 湯萍 鄭文萍

近年來，隨著人口老齡化的加劇，髖部疾病的發(fā)病率隨之上升。老年患者由于年齡增加所致的骨質(zhì)疏松，又常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，各臟器的功能、生理功能退化嚴(yán)重，在髖關(guān)節(jié)治療中手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大[1-2]。又因在解剖學(xué)中分析發(fā)現(xiàn)，因髖部神經(jīng)、血管豐富，如發(fā)生相關(guān)損傷后，恢復(fù)如前較為困難，因此目前尚無保守治療方法，對(duì)于相關(guān)髖部疾病的治療上，以手術(shù)為首要選擇手段[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在全球中，每年約超過100萬例的患者需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的治療中可以改善相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能，有效改善疼痛且安全，是相對(duì)較為經(jīng)濟(jì)的治療方法。而近年來研究表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯能夠提高阻滯準(zhǔn)確率并減少相關(guān)并發(fā)癥[4]。老年患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后疼痛，造成關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，這對(duì)老年患者的生活造成非常嚴(yán)重的不良影響[5-6]。手術(shù)麻醉的方式及藥物，疼痛刺激等是影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的重要因素之一。為減輕老年患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)保證麻醉及手術(shù)安全性，如何選擇科學(xué)、安全、完善的麻醉方式及藥物在老年患者的髖關(guān)節(jié)手術(shù)中尤其重要[7-9]?；诖?，作者旨在研究超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，特別抽取漳州市第三醫(yī)院2021年1-12月符合條件的60例老年患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月本院60例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；器官衰竭；語(yǔ)言障礙；凝血功能障礙；髖關(guān)節(jié)二次翻修術(shù)及3個(gè)月內(nèi)連續(xù)接受2次髖關(guān)節(jié)置換等不同術(shù)式。隨機(jī)將其分為常規(guī)組及研究組，各30例。常規(guī)組：男17例，女13例；年齡60～79歲，平均（68.42±5.12）歲。研究組：男14例，女16例；年齡62～80歲，平均（68.32±4.12）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究?jī)?nèi)容通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組：給予氣管插管全身麻醉。進(jìn)行氣管插管，麻醉誘導(dǎo)采用0.02～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg）、0.3 μg/kg 舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī) 格：1 ml∶50 μg）、1～2 mg/kg 丙 泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 ml∶200 mg）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203700，規(guī)格：10 mg∶5 ml）靜脈注射。維持方案：選取2%～2.5%七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 ml/瓶）持續(xù)吸入，選取 0.1～0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg），通過輸液泵進(jìn)行勻速泵注。

研究組：給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合氣管插管全身麻醉。氣管插管全身麻醉誘導(dǎo)和維持方案與常規(guī)組方案一致。氣管插管后超聲定位髂筋膜，注入0.16%～0.2%注射用鹽酸羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào) H20140763）40 ml，完成髂筋膜阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）心率及平均動(dòng)脈壓：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后心率及平均動(dòng)脈壓。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)完成后至氣管插管拔除的時(shí)間（拔管時(shí)間）、手術(shù)結(jié)束至患者出麻醉監(jiān)測(cè)治療室時(shí)間（觀察監(jiān)測(cè)時(shí)間）、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（患者對(duì)過去48 h疼痛管理及鎮(zhèn)痛效果的滿意度進(jìn)行評(píng)分，0分為完全不滿意，10分為非常滿意）情況。（3）疼痛程度：記錄兩組術(shù)后24 h及3、6、15 d疼痛程度，依據(jù)VAS疼痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，分值越高，疼痛程度越劇烈，分?jǐn)?shù)越低，說明術(shù)后疼痛程度越輕。（4）運(yùn)動(dòng)阻滯情況：記錄兩組術(shù)后12、24、48 h的運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分情況，依據(jù)改良Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分法，分值范圍為0～3分，分值越高，阻滯情況越重。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、煩躁頭痛、寒戰(zhàn)、嗆咳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)通過Epidate進(jìn)行錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較

術(shù)前，兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，研究組心率及平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表1 兩組心率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組（n=30） 82.24±5.52 75.67±6.05 102.31±10.35 88.15±8.52常規(guī)組（n=30） 83.11±4.57 66.57±7.18 102.01±10.21 72.82±7.11 t值 0.665 5.309 0.113 7.567 P值 0.509 ＜0.050 0.910 ＜0.050

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組拔管時(shí)間、觀察監(jiān)測(cè)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 拔管時(shí)間（min） 觀察監(jiān)測(cè)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（分）研究組（n=30） 14.96±1.96 18.75±2.60 68.76±7.68 8.00±0.74常規(guī)組（n=30） 19.61±4.16 24.52±2.03 89.53±13.63 6.71±0.31 t值 5.551 9.583 7.272 8.812 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.3 兩組疼痛程度比較

術(shù)后 24 h及 3、6、15 d，研究組 VAS評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后15 d研究組（n=30） 6.88±1.06 3.19±0.82 2.75±0.88 0.72±0.21常規(guī)組（n=30） 7.63±1.10 4.21±1.01 3.62±0.77 1.05±0.32 t值 2.704 4.294 4.075 4.722 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

兩組術(shù)后12、24、48 h的Bromage評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組Bromage評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組Bromage評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h研究組（n=30） 2.00±0.54 1.58±0.39 0.63±0.21常規(guī)組（n=30） 2.10±0.65 1.66±0.36 0.66±0.20 t值 0.607 0.778 0.567 P值 0.546 0.440 0.573

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

研究組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

受到年齡因素的影響，老年人各器官、骨骼功能下降是必然的趨勢(shì)，活動(dòng)性關(guān)節(jié)出現(xiàn)自然老化。隨著年齡的增加，患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的程度越嚴(yán)重，老年人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同癥狀的骨關(guān)節(jié)問題，或出現(xiàn)股骨頭壞死和股骨頸骨折等疾病[11]。因此對(duì)于老年患者而言，更易發(fā)生關(guān)節(jié)相關(guān)的疾病，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、站立不穩(wěn)，甚至不能行走的情況。針對(duì)髖關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)異常的老年患者，最快使其恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的方法即是實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬關(guān)鍵性治療模式，此類手術(shù)在臨床上技術(shù)已經(jīng)成熟，安全性已經(jīng)得到保障。但是由于該類治療模式屬于創(chuàng)傷類型的模式，患者接受手術(shù)時(shí)出血量較大，導(dǎo)致患者的身體機(jī)能傷害相對(duì)較大，術(shù)后難免會(huì)產(chǎn)生疼痛，患者不能較早下地行走，影響髖關(guān)節(jié)的康復(fù)。疼痛是人體的一種反應(yīng)癥狀，除此以外，也被稱為第5個(gè)生命體征，無論實(shí)施何種的手術(shù)方案進(jìn)行治療，預(yù)防性疼痛治療及減少術(shù)后并發(fā)癥為關(guān)鍵點(diǎn)。為了能有效提升手術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后的早期康復(fù)中，疼痛的有效管理措施是核心干預(yù)的方法之一。良好的鎮(zhèn)痛方案可以減輕患者術(shù)后的疼痛，增加舒適性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。近年的研究報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯能夠有效地阻滯間隙內(nèi)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等，可提升阻滯髖部、膝部等深部組織的麻醉效果，同時(shí)對(duì)同側(cè)腰叢神經(jīng)的其他分支也有一定功效[12-14]。同時(shí)，由于不同的麻醉方式及用藥方式對(duì)術(shù)后疼痛刺激、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均有影響[15-17]。本研究因此設(shè)計(jì)超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)老年患者進(jìn)行治療。

在近年來的相關(guān)研究結(jié)果中，周圍神經(jīng)阻滯發(fā)展迅速，因其具有區(qū)域鎮(zhèn)痛、全身影響小、不妨礙抗凝藥的使用，術(shù)后快速啟動(dòng)康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，使其廣泛用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[18]。髂筋膜間隙是一種潛在的腔隙，在其前方是髂筋膜，后方則是髂腰肌。起始于股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)中，貼髂筋膜后方走行，采用此方式應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)穿刺，減少穿刺損傷，又可取得大范圍的阻滯效果[19]。髂筋膜阻滯不直接作用于股神經(jīng)，從而減少了針刺損傷股神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且比起血管周圍股神經(jīng)阻滯有更高的安全性[20]。同時(shí)，可以相對(duì)地提升阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的相關(guān)成功率，為下肢手術(shù)麻醉及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛拓展了新的研究領(lǐng)域。此法基于超聲引導(dǎo)操作簡(jiǎn)單，相較靜脈鎮(zhèn)痛而言，可以有效避免和減少呼吸系統(tǒng)及全身性并發(fā)癥，同時(shí)也能避免局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，提高組織麻醉效果，在使用中更為安全[21-22]。而且其起效快速，效果確切，可以為老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果比較持久，患者可以更早地下床活動(dòng)，加快了康復(fù)速度。并且通過超聲引導(dǎo)，能夠使穿刺更加準(zhǔn)確，以降低血管損傷[23-24]。有學(xué)者研究認(rèn)為，采用本研究中所開展的麻醉方式，可以幫助強(qiáng)化術(shù)中麻醉效果，在維持術(shù)中適宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用的同時(shí)，減少患者術(shù)中靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物及鎮(zhèn)痛、肌松等輔助藥物的使用。對(duì)呼吸功能的損害比較低，肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低[25]。此次研究結(jié)合兩組研究結(jié)果分析，術(shù)后，研究組心率及平均動(dòng)脈壓均高于常規(guī)組（P＜0.05）?？紤]為麻醉對(duì)循環(huán)的抑制所致患者的心率及平均動(dòng)脈壓均較前降低，而兩組患者術(shù)后心率和平均動(dòng)脈壓雖均有降低，但超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉手術(shù)前后的心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)更小，此結(jié)果與既往研究相一致[26]。通過髂筋膜阻滯手術(shù)療法，研究組拔管時(shí)間、觀察監(jiān)測(cè)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），與國(guó)外研究報(bào)道相一致[27]。術(shù)后 24 h 及 3、6、15 d，研究組VAS評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05）。兩組術(shù)后12、24、48 h的Bromage評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能無明顯的影響。研究組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。有研究顯示，在老年患者的康復(fù)進(jìn)展中結(jié)合綜合護(hù)理干預(yù)，也有助于患者盡早得恢復(fù)健康，以提高生存質(zhì)量[28]。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中，開展超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯，能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效果較好，穩(wěn)定心率及平均動(dòng)脈壓，使患者盡早下床活動(dòng)。對(duì)老年患者來說，安全性較高，更符合當(dāng)下舒適化醫(yī)療理念和術(shù)后快速康復(fù)理念。