丁兆明，張 良，李藝萍，陳夢實，龐 銳，韓吉華，聶春磊

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，黑龍江 哈爾濱，150081； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院公益事業(yè)部)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識結(jié)合實踐并融會貫通的關(guān)鍵階段，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人生觀、價值觀、道德觀的重要時期，是醫(yī)學(xué)生形成臨床思維，由學(xué)生向醫(yī)生蛻變的必經(jīng)途徑[1-3]。甲狀腺外科具有較強的理論性、專業(yè)性、實踐性，是臨床實習(xí)的重要科室之一。在外科實習(xí)中，手術(shù)示教是重要內(nèi)容，而傳統(tǒng)頸前皮紋切口甲狀腺手術(shù)，因切口較小，手術(shù)視野狹小，實習(xí)醫(yī)生即使參與手術(shù)輔助拉鉤仍難以完全看清術(shù)野[4]，因此在以往的臨床實習(xí)教學(xué)中，總體教學(xué)效果不穩(wěn)定。應(yīng)用腔鏡手術(shù)視頻輔助教學(xué)已在一些學(xué)科開展并取得了較好效果[5-7]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)因良好的美容效果、治療效果得到越來越多的認可與應(yīng)用[8-10]，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，頸部重要解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯露[11-12]，利于帶教老師的講解與表達，亦利于學(xué)生直觀的學(xué)習(xí)與理解。本研究探討應(yīng)用腔鏡甲狀腺手術(shù)輔助甲狀腺外科臨床實習(xí)教學(xué)的可行性與有效性?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年7月1日至2021年8月1日在我院甲狀腺外科臨床實習(xí)的在校規(guī)培生48人，隨機分為實驗組與對照組，每組24人。實驗組男10人，女14人；22～30歲，平均(23.83±1.711)歲；均為碩士研究生在讀。對照組男11人，女13人；22～29歲，平均(23.79±1.615)歲；均為碩士研究生在讀。兩組學(xué)生的性別、年齡、學(xué)歷等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組帶教老師的臨床經(jīng)驗、帶教經(jīng)驗相似。學(xué)生均對本研究表示知情同意并自愿參與。

1.2 教學(xué)方法 對照組：采用傳統(tǒng)方式教學(xué)。教師引導(dǎo)學(xué)生回顧外科學(xué)教材中甲狀腺癌相關(guān)知識后，帶學(xué)生查看患者，采集病史，體格檢查，分析病例，講解診療計劃；結(jié)合圖譜及頸部解剖模型介紹甲狀腺癌根治術(shù)的相關(guān)理論知識及基本手術(shù)操作；進入手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)，有機會參加甲狀腺癌根治切除術(shù)，學(xué)習(xí)手術(shù)步驟、術(shù)中與術(shù)后注意事項。實驗組：采用傳統(tǒng)教學(xué)與腔鏡甲狀腺手術(shù)相結(jié)合的授課方式，在對照組的傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，帶教教師結(jié)合腔鏡甲狀腺手術(shù)錄像，介紹頭頸部及甲狀腺區(qū)解剖，甲狀腺癌根治術(shù)的相關(guān)理論知識及基本操作，學(xué)生可進入手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)腔鏡甲狀腺手術(shù)及手術(shù)的基本原則、術(shù)中與術(shù)后注意事項。兩組學(xué)生學(xué)習(xí)總課時相同。出于教育公平性的原則，在教學(xué)與考核結(jié)束后，對兩組學(xué)生合并進行一次附加的傳統(tǒng)教學(xué)與腔鏡甲狀腺手術(shù)相結(jié)合的授課。

1.3 考核指標(biāo) 未參加教學(xué)過程的教師在實習(xí)教學(xué)結(jié)束后，對受試學(xué)生統(tǒng)一進行各項考核。(1)理論知識考核：學(xué)生統(tǒng)一試卷及評分標(biāo)準(zhǔn)，分值100分，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論知識、病例分析，各占50分。(2)臨床技能考核：兩組學(xué)生隨機配對后，同時對自愿參與研究的患者進行采集病史及體格檢查，并書寫病歷，提出診療計劃與手術(shù)方案，分值100分。(3)外科基本功考核：由未參加實習(xí)教學(xué)過程的教師進行考核，包括無菌操作、切開、縫合、打結(jié)、止血等外科基本功，分值100分。

1.4 問卷調(diào)查 授課及考核結(jié)束后，發(fā)放統(tǒng)一的調(diào)查問卷，請學(xué)生評價本研究的授課方式。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[n(%)] 表示，組間比較采用校正法卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 理論知識、臨床技能及外科基本功操作考核成績 實驗組基礎(chǔ)理論知識、理論知識考核總成績、臨床技能成績高于對照組(P<0.05)；兩組學(xué)生的外科基本功考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績的比較

2.2 教學(xué)效果問卷調(diào)查 兩組學(xué)生所反饋的在教學(xué)過程中提高學(xué)習(xí)興趣、提高相關(guān)理論知識水平、培養(yǎng)臨床思維能力、贊同所應(yīng)用教學(xué)方法等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果的比較[n(%)]

3 討 論

近年甲狀腺癌的患病率急劇增加[13]，甲狀腺癌是臨床學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)疾病之一，也是外科學(xué)教學(xué)的重點與難點。臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)生而言十分重要，是應(yīng)用理論知識樹立臨床診療思維的關(guān)鍵時期。帶教教師應(yīng)在帶教期間充分引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)甲狀腺外科相關(guān)知識，讓學(xué)生體會到甲狀腺外科的學(xué)習(xí)是有趣的，并不是枯燥乏味的。但甲狀腺外科專業(yè)性強，精細化程度高，理論知識抽象[14-15]，不利于常規(guī)教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)模式結(jié)合腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)能提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在更好地學(xué)習(xí)頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、掌握甲狀腺外科手術(shù)精華的同時體會到甲狀腺外科醫(yī)生的自豪感、成就感；同時利用經(jīng)腋窩、經(jīng)胸乳、經(jīng)口等多種入路完成甲狀腺癌根治術(shù)，能更加提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于更全面、系統(tǒng)地理解頸部解剖結(jié)構(gòu)及周圍器官的毗鄰與關(guān)聯(lián)。

有調(diào)查顯示，目前臨床實習(xí)中采用的教學(xué)模式仍以傳統(tǒng)的教學(xué)查房、病例討論、床旁教學(xué)為主[14,16-17]，注重知識的系統(tǒng)講解，缺乏對臨床思維與手術(shù)過程的教學(xué)，枯燥的PPT容易使學(xué)生喪失對臨床實踐的興趣，本研究在甲狀腺外科臨床實習(xí)中，通過采用腔鏡甲狀腺手術(shù)視頻教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式，對在校規(guī)培生進行甲狀腺外科的實習(xí)教學(xué)，結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生的理論知識與臨床技能考核成績均優(yōu)于對照組，更容易通過對解剖結(jié)構(gòu)的直觀感受使學(xué)生對授課內(nèi)容的印象更加深刻。問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，腔鏡甲狀腺視頻輔助教學(xué)得到了大多數(shù)學(xué)生的贊同，肯定了這一教學(xué)效果。

腔鏡甲狀腺手術(shù)輔助教學(xué)具有以下優(yōu)點：(1)可通過顯示器全面展示手術(shù)過程，不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，受限于手術(shù)室無菌要求與新冠防疫要求，只有少數(shù)學(xué)生可直接參與手術(shù)，避免了無法看清完整手術(shù)過程導(dǎo)致的枯燥與乏味。(2)可直接真實清晰地顯示頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，圖像清晰，立體感強，教師可將視頻及圖像用于理論與臨床教學(xué)，促進學(xué)生對知識的理解。(3)具有新穎性，能很大程度上激發(fā)醫(yī)學(xué)實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性。(4)不受傳統(tǒng)手術(shù)中講解的場景限制，可在示教室反復(fù)講解并回放，同時有助于學(xué)生課后自主復(fù)習(xí)。(5)同時也可應(yīng)用于線上教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。因此顯著提高了臨床實習(xí)教學(xué)效果。

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)全面應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)存在一定困難。首先，盡管近年腔鏡甲狀腺手術(shù)飛速發(fā)展，但仍有許多醫(yī)院未常規(guī)開展，還有許多醫(yī)院盡管可以開展但尚無充足的技術(shù)儲備用于教學(xué)演示，因此這一技術(shù)仍需進一步提升與發(fā)展。其次，實習(xí)學(xué)生并未系統(tǒng)學(xué)習(xí)腔鏡甲狀腺相關(guān)基礎(chǔ)知識，對該領(lǐng)域了解較少，不利于深度學(xué)習(xí)。最后，與其他腔鏡手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)空間狹小，對操作要求較高，對腔鏡基礎(chǔ)要求較高[18-19]，實習(xí)學(xué)生難以上手，缺乏自我成就感。這可通過讓實習(xí)學(xué)生擔(dān)任部分時間內(nèi)的“扶鏡手”解決，本研究中有機會擔(dān)任“扶鏡手”的同學(xué)均獲得了較高的自我認同感與自豪感，并有助于課后的復(fù)習(xí)及其他相關(guān)知識的掌握。

本研究并未單獨應(yīng)用腔鏡甲狀腺手術(shù)視頻教學(xué)，而是結(jié)合傳統(tǒng)臨床實習(xí)教學(xué)，獲得了較好效果。實驗組理論知識得分、臨床實踐得分均獲得了一定程度的提升，但兩組外科基本功得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均不夠理想，提示目前對于外科基本功的培養(yǎng)尚有不足，也與目前實習(xí)學(xué)生參與手術(shù)的鍛煉機會較少有關(guān)，這要求學(xué)生需要更刻苦的學(xué)習(xí)與練習(xí)，不能因為腔鏡手術(shù)的普及、常規(guī)手術(shù)數(shù)量的減少從而放松對基本功的訓(xùn)練，因為在任何時代任何手術(shù)技術(shù)都是以外科基本功為基礎(chǔ)的。

綜上，腔鏡甲狀腺手術(shù)輔助臨床實習(xí)教學(xué)增強了教學(xué)的直觀性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升了教學(xué)質(zhì)量，獲得學(xué)生好評的同時也達到了理想的教學(xué)效果。該教學(xué)理念也可應(yīng)用于臨床其他手術(shù)科室的實習(xí)教學(xué)中。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明 丁兆明：課題設(shè)計、實施，撰寫論文；李藝萍：提出研究思路、數(shù)據(jù)分析；張良、陳夢實、龐銳、韓吉華協(xié)助實施項目，收集數(shù)據(jù)；聶春磊：總體把關(guān)，審訂論文。