郝延紅，張 偉

(1.榆林市第一醫(yī)院胸外科，陜西 榆林，718000；2.西安市人民醫(yī)院消化外科)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌患病率居我國(guó)惡性腫瘤的第6位，好發(fā)于中老年男性[1-2]。微創(chuàng)手術(shù)是治療早中期食管癌的重要手段，如McKeown食管癌根治術(shù)，其效果已得到諸多研究者的證實(shí)[3-4]，但關(guān)于切口數(shù)量及位置仍存在分歧。目前McKeown食管癌根治術(shù)中多采用四孔法與三孔法，近年單孔腔鏡手術(shù)憑借切口數(shù)量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到臨床學(xué)者的高度重視，但關(guān)于其在食管癌患者M(jìn)cKeown食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用仍缺乏大量循證支持。另有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)傷疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)可加重機(jī)體免疫抑制，免疫抑制持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)越慢[5]。本研究試圖分析單孔腔鏡手術(shù)對(duì)食管癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激、吞咽功能、預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核。選取2018年1月至2020年10月我院收治的126例食管癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組63例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤位置及病理分型均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入：符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合細(xì)胞病理學(xué)檢查證實(shí)；手術(shù)指征明確，術(shù)前未行放化療；患者自愿簽署書面知情同意書。(2)排除：其他部位良惡性腫瘤；心肺功能不全；胸腹部手術(shù)史；伴周圍臟器侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 方法 兩組均由同一組醫(yī)師施術(shù)。

1.3.1 觀察組 行單操作孔腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)。(1)胸腔手術(shù)操作步驟：患者取左側(cè)位，左側(cè)單肺通氣，自腋前線第4肋間做切口(約3 cm)，穿刺Trocar，探查胸腔，打開奇靜脈弓上方縱隔胸膜，游離清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(圖1、圖2)，分離并夾閉奇靜脈弓，完全游離胸段食管，下至膈肌腳，上至胸廓入口，采用食管系膜懸吊法清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(圖3)，徹底游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，留置胸腔引流管，閉合胸部切口。(2)腹腔手術(shù)操作步驟：患者取平臥分腿位，常規(guī)消毒鋪巾，自臍下切口(鏡孔)穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力控制在13 mmHg，右側(cè)鎖骨中線與臍上3 cm水平線交點(diǎn)切口(主操作孔)穿刺10 mm Trocar，劍突下切口、右側(cè)鎖骨中線肋緣切口、左側(cè)鎖骨中線與臍上3 cm水平線交點(diǎn)做切口，穿刺5 mm Trocar，游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，同時(shí)延長(zhǎng)劍突下切口，經(jīng)此切口將胃提至腹腔外，裁剪呈管狀，游離頸段食管，行食管胃機(jī)械吻合。

圖3 清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

1.3.2 對(duì)照組 行三孔腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)。(1)胸腔手術(shù)操作步驟：右側(cè)腋前線第5肋間切口為主操作孔，右側(cè)腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡孔，肩胛下角線第8肋間為輔助操作孔，其余步驟同觀察組；(2)腹腔手術(shù)操作步驟同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，總分10分，分值越高疼痛越劇烈。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天采集2 mL外周肘靜脈血，肝素抗凝，低溫環(huán)境保存，采用鏡檢法測(cè)定紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞花環(huán)率(tumor-red blood cell rosette rate，TRR)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(red blood cell immune complex rosette rate，RBC-ICR)、紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(red blood cell C3b receptor rosette rate，RBC-C3bRR)。(3)記錄兩組并發(fā)癥。(4)術(shù)后12個(gè)月采用門診形式隨訪復(fù)發(fā)率及生存率。(5)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)[7]、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中SSA量表涉及初步評(píng)價(jià)(8～23分)、飲一匙水(5～11分)、飲一杯水(5～12分)3部分內(nèi)容，總評(píng)分范圍18～46分，得分越高吞咽功能越差；QOL量表總分100分，得分越高QOL越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組胸腔手術(shù)時(shí)間、胸腔出血量、胸腔淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的比較 術(shù)前、術(shù)后第7天，兩組TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天，觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對(duì)照組，RBC-ICR水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的比較

續(xù)表3

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后情況 術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組失訪4例，對(duì)照組失訪6例。觀察組、對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為5.08%(3/59)與8.77%(5/57)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.184，P=0.677)；觀察組、對(duì)照組生存率分別為79.66%(47/59)與75.44%(43/57)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.297，P=0.586)。見圖4。

圖4 兩組患者生存曲線

2.5 兩組SSA、QOL評(píng)分 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組SSA、QOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，兩組SSA評(píng)分低于術(shù)前，QOL評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SSA、QOL評(píng)分的比較分]

3 討 論

3.1 單孔腔鏡手術(shù)對(duì)食管癌患者手術(shù)情況、并發(fā)癥的影響 食管癌好發(fā)于中老年男性，典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難，一旦發(fā)現(xiàn)需積極采取治療[9-11]。目前，McKeown食管癌根治術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果已得到證實(shí)[12-14]，且隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷完善，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于單孔操作，但由于中下段食管癌解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，單孔腔鏡手術(shù)在食管癌中的應(yīng)用研究較少。張正華等[15]對(duì)比了單孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分低于三孔組，兩組胸腔出血量、胸腔手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李宗榮等[16]報(bào)道，單孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡McKeown術(shù)具有疼痛輕、切口少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。單孔腔鏡手術(shù)緩解術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間的原因?yàn)椋?1)僅選用腋前線操作孔，且器械操作所致神經(jīng)、肌肉擠壓局限在3 cm左右切口內(nèi)，損傷小、疼痛輕、康復(fù)快，可顯著縮短住院時(shí)間。(2)腋前線肋間僅有肋間肌，肌肉層次少，彈性高，肋間隙寬，操作便捷，疼痛輕，住院時(shí)間短。而三孔胸腔鏡手術(shù)除切口稍多外，選取操作孔處肌肉層次多，且血供豐富，止血困難，疼痛明顯。單孔腔鏡手術(shù)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的原因可能與其早期開展病例的學(xué)習(xí)曲線稍長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)歷一段學(xué)習(xí)曲線后，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期，手術(shù)可標(biāo)準(zhǔn)化，有望克服操作空間的視野問(wèn)題，在更短時(shí)間內(nèi)完成胸腔鏡的操作。除上述因素外，可重點(diǎn)優(yōu)化部分手術(shù)細(xì)節(jié)，如胸部切口位于腋前線第4肋間最為合適，切口過(guò)低或過(guò)高均會(huì)影響視野，增加操作風(fēng)險(xiǎn)；因空間限制及器械相互影響，對(duì)扶鏡手的扶鏡技巧要求較高，因此建議操作期間鏡頭位于切口下方，盡量下壓鏡身，主動(dòng)引導(dǎo)主刀器械。單孔組未出現(xiàn)肺部感染，考慮原因與保留胸廓及腹部的完整性、減輕胸部切口疼痛有關(guān)。胸、腹腔鏡手術(shù)避免了切開膈肌，相較開放手術(shù)，對(duì)胸式及腹式呼吸的影響較小，加以切口小，可進(jìn)一步減輕胸部切口疼痛及對(duì)術(shù)后咳嗽、排痰的影響，利于預(yù)防肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。另有研究指出，術(shù)后肺部感染可引起呼吸功能不全、低氧血癥，最終導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥[17]。吻合口漏是嚴(yán)重的吻合口并發(fā)癥，其中頸部吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于胸部吻合口漏，多與胸廓入口處的狹窄擠壓及胃上提距離較長(zhǎng)導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大有關(guān)。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，本研究單孔組未發(fā)生吻合口漏，考慮與兩方面有關(guān)，一是單孔腔鏡手術(shù)利于防止肺部感染，另一方面是采用管狀吻合器行食管胃機(jī)械吻合，對(duì)胃壁及吻合口血供的影響較小。

3.2 單孔腔鏡手術(shù)對(duì)食管癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激及SSA、QOL評(píng)分的影響 手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)是影響機(jī)體免疫功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]。紅細(xì)胞中包含多種免疫物質(zhì)，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的同時(shí)，黏附于腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用[19-20]。RBC-C3bRR、RBC-ICR可反映紅細(xì)胞免疫黏附功能，RBC-C3bRR水平越高說(shuō)明紅細(xì)胞免疫活性越強(qiáng)，RBC-ICR水平越高說(shuō)明紅細(xì)胞免疫活性越差。TRR可直接黏附于腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，在抗腫瘤及自身免疫穩(wěn)定中具有關(guān)鍵作用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天，兩組TRR、RBC-C3bRR水平均低于術(shù)前，RBC-ICR高于術(shù)前，提示兩種術(shù)式均不可避免地引起免疫抑制。單孔腔鏡手術(shù)雖減少了切口數(shù)量，但建立氣腹、食管切除、組織牽拉及淋巴結(jié)清掃均會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激，導(dǎo)致免疫抑制。術(shù)后第3天，觀察組各指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，表明單孔腔鏡手術(shù)對(duì)紅細(xì)胞免疫的抑制作用輕，更利于疾病轉(zhuǎn)歸。術(shù)后第7天，兩組指標(biāo)開始回落(升)，趨于術(shù)前水平，表明兩種術(shù)式所致的紅細(xì)胞免疫抑制并未帶來(lái)長(zhǎng)期影響。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組SSA評(píng)分低于術(shù)前，QOL評(píng)分高于術(shù)前，可見不論是單孔技術(shù)抑或三孔技術(shù)，均可有效切除病灶組織，減輕吞咽困難癥狀，促進(jìn)QOL改善。兩組復(fù)發(fā)率及生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)，有待多中心、多渠道選取樣本，擴(kuò)大樣本量，長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步評(píng)價(jià)單孔腔鏡手術(shù)的療效。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 筆者認(rèn)為：(1)并非所有的食管癌病例均適于腔鏡手術(shù)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；(2)食管位于后縱隔，操作空間狹小，顯露困難，只有手術(shù)操作熟練、解剖層次清晰，才能防止誤傷，保證手術(shù)安全；(3)如果腫瘤外侵或區(qū)域淋巴結(jié)較大，與周圍重要臟器粘連，應(yīng)考慮開胸手術(shù)。

綜上，單孔腔鏡手術(shù)應(yīng)用于食管癌利于緩解疼痛、縮短住院時(shí)間、改善吞咽功能，且患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較小。