鄭軍凡 陳燕清 葉國(guó)標(biāo) 陳昕

慢性非特異性下腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNLBP）是指病程持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月，且無(wú)確切病因，位于肋緣下方、臀橫紋上方，還有雙側(cè)腋中線之間區(qū)域的疼痛癥狀[1]。CNLBP雖然無(wú)致命危險(xiǎn)，但發(fā)病率高，病因不確切，容易出現(xiàn)疼痛反復(fù)，患者常需就診治療，最大的直接成本來(lái)自診斷、治療和康復(fù)，而間接成本是殘疾養(yǎng)老金、福利和工作病假，給國(guó)家預(yù)算、醫(yī)療開支帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此尋求CNLBP有效的評(píng)估及治療方法具有極大的醫(yī)療和社會(huì)價(jià)值。

由于CNLBP臨床中致病因素復(fù)雜，主要認(rèn)為和腰部肌肉肌耐力減弱、心理、腰椎失穩(wěn)等因素存在聯(lián)系[2]。目前為止CNLBP缺乏針對(duì)的診療規(guī)范，但首要選擇是保守治療。現(xiàn)今保守療法主要有臥床休息、推拿按摩、藥物治療、中醫(yī)針灸、物理因子療法、局部封閉注射與運(yùn)動(dòng)療法等，都有一定的效果[3]。已證實(shí)經(jīng)由運(yùn)動(dòng)療法來(lái)鍛煉腰部核心肌群肌力，能夠使疼痛減輕，使腰部功能異常得到改善，是CNLBP康復(fù)治療的重要組成部分[4-5]。當(dāng)前臨床中普遍采用的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法比如普拉提、橋式運(yùn)動(dòng)、SET懸吊與瑜伽等皆可有效訓(xùn)練核心肌群肌力，但缺乏相應(yīng)的診斷報(bào)告為證據(jù)，同時(shí)不具備針對(duì)性、數(shù)字化的力量控制。本研究中應(yīng)用的Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)是一種用于評(píng)估和治療腰痛的系統(tǒng)，可以提供客觀的腰部肌肉力量測(cè)試，同時(shí)制定出有針對(duì)性的、精確的、量化的訓(xùn)練方案，可以很好地彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的不足[6]。Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)成為一種全新的脊柱疾病評(píng)估及治療方法，正在國(guó)內(nèi)外逐步開展，但關(guān)于其效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)腰部訓(xùn)練方式尚缺乏足夠的研究報(bào)道。因此，本項(xiàng)研究正是針對(duì)Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)的評(píng)估及訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，對(duì)CNLBP患者的臨床效果進(jìn)行研究，探討其在CNLBP康復(fù)中的有效性及優(yōu)勢(shì)所在，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月-2022年1月福州市第二醫(yī)院康復(fù)科門診76例CNLBP患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照2016年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)專家組提出的文獻(xiàn)[7]《中國(guó)急/慢性非特異性下腰痛診療專家共識(shí)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）肋緣以下臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，活動(dòng)后加重，且病程大于3個(gè)月；（2）典型下腰背部、骶部和臀部壓痛陽(yáng)性，沒有明顯神經(jīng)根性癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)運(yùn)動(dòng)、感覺和腱反射異常；（3）脊柱影像學(xué)檢查未見明顯神經(jīng)根受壓，或退變程度較輕不足以解釋全部癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、癥狀、體征及輔助檢查確診；（2）無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)、代謝、心血管系統(tǒng)疾病；（3）依從性好，愿意接受本療法；（4）年齡20～65歲；（5）近期未服用非甾體類止痛藥、肌肉松弛劑、麻醉類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑等藥物；（6）能夠堅(jiān)持本研究治療療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎腫瘤、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等；（2）妊娠期；（3）有腰部手術(shù)史或外傷史；（4）影像學(xué)明確診斷有軟組織或神經(jīng)損傷?；颊咧心?9例，女47例。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（38例）和試驗(yàn)組（38例）。對(duì)照組中男13例，女25例；平均年齡（44.03±10.0）歲。試驗(yàn)組中男16例，女22例；平均年齡（45.05±10.0）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

兩組均給予腰部干擾電治療。腰部干擾電治療：采用國(guó)產(chǎn)HGM-20011中頻脈沖電治療儀，將兩組電極片交叉放置于腰部，使腰痛部位位于電流交叉的中心，并緩慢調(diào)節(jié)兩路電流的輸出按鈕，控制電流強(qiáng)度，以患者電極下出現(xiàn)麻顫感為宜，20 min/次，1次/d，每周5 d（星期一至星期五），持續(xù)治療4周。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)腰背部肌肉訓(xùn)練。具體方案如下，常規(guī)腰背部肌肉訓(xùn)練：由同一名醫(yī)師指導(dǎo)患者居家或工作之余進(jìn)行腰背部肌肉訓(xùn)練，包括，（1）對(duì)腹部肌肉群進(jìn)行10 min的力量訓(xùn)練，包括仰臥起坐、雙側(cè)直腿抬高等；（2）對(duì)背部肌肉群進(jìn)行10 min的力量訓(xùn)練，主要包括：五點(diǎn)支撐訓(xùn)練；（3）患者兩腿直立，兩腳分開約半步，雙臂從胸前盡力上舉，進(jìn)行左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，訓(xùn)練10 min。以上訓(xùn)練分別1組/d，5 d/周（星期一至星期五），共訓(xùn)練4周。訓(xùn)練需旁人陪護(hù)，以減少受傷事件發(fā)生，以上訓(xùn)練強(qiáng)度以不出現(xiàn)腰部疼痛加重為宜，在可耐受的程度下循序漸進(jìn)進(jìn)行并堅(jiān)持完成。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)具體使用方法如下：應(yīng)用Tergumed系統(tǒng)對(duì)腰部肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5次（星期一至星期五），共訓(xùn)練4周。使用Tergumed系統(tǒng)測(cè)試患者腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的最大肌力值，根據(jù)測(cè)試獲得的肌力值，系統(tǒng)軟件配以生物反饋的訓(xùn)練程序，自動(dòng)制定生成每次的訓(xùn)練方案，在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中，讓患者分別進(jìn)行腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)方向的訓(xùn)練。在開始時(shí)，對(duì)腰部肌肉力量練習(xí)的機(jī)器訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)定為最大肌力值的30%，然后逐漸增加到50%，并由電腦屏幕和生物反饋來(lái)控制整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程?；颊哌M(jìn)行各個(gè)方向訓(xùn)練時(shí)，注意保持直背體位，固定髖部，雙足放在足踏板上，雙上肢自然垂放于身體兩側(cè)，進(jìn)行緩慢而持續(xù)的等張訓(xùn)練，并盡可能使運(yùn)動(dòng)曲線與屏幕上給定的曲線吻合。其中訓(xùn)練左/右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，角度為測(cè)試活動(dòng)范圍的80%。注意訓(xùn)練均在無(wú)痛或輕微疼痛下完成，保持姿勢(shì)正確動(dòng)作緩慢并有節(jié)奏感。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)分 比較兩組治療前后疼痛評(píng)分，采用VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS范圍為0～10分，以0～10數(shù)字標(biāo)尺代表疼痛強(qiáng)度。患者用數(shù)字（0～10）代表感受到的疼痛的程度，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越強(qiáng)。讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

1.3.2 豎脊肌表面肌電信號(hào) 采用國(guó)產(chǎn)的MEGAME6000型表面肌電圖，采集兩組治療前后豎脊肌表面肌電信號(hào)，設(shè)置1 000 Hz的采集頻率[8]。選取積分肌電（IEMG）、均方根值（RMS）、中位頻率值（MF）作為分析指標(biāo)。

1.3.3 腰部前屈、后伸時(shí)最大肌力值 比較兩組治療前后腰椎前屈、后伸的最大肌力值，應(yīng)用Tergumed系統(tǒng)對(duì)腰部前屈、后伸活動(dòng)的最大等長(zhǎng)肌力值進(jìn)行測(cè)試，以此評(píng)定腰部肌肉肌力恢復(fù)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，若呈正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分比較

治療后，兩組VAS評(píng)分均下降，試驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組（n=38） 6.79±0.70 4.34±0.48 5.104 ＜0.001試驗(yàn)組（n=38） 6.87±0.91 3.53±0.51 7.655 ＜0.001 t值 0.424 7.205 P值 0.673 0.000

2.2 兩組豎脊肌表面肌電信號(hào)比較

治療后，兩組IEMG、RMS、MF均升高，試驗(yàn)組IEMG、RMS、MF均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組豎脊肌表面肌電信號(hào)比較（±s）

表2 兩組豎脊肌表面肌電信號(hào)比較（±s）

組別 IEMG（μV·s）RMS（μV）MF（Hz）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=38） 8.71±1.86 10.79±2.16 11.05±1.89 21.79±2.56 52.61±7.04 60.95±9.73試驗(yàn)組（n=38） 9.18±1.96 22.18±3.95 10.47±1.98 34.05±3.80 52.39±6.42 80.11±12.82 t值 1.082 15.835 1.303 16.505 0.136 7.336 P值 0.283 0.000 0.196 0.000 0.892 0.000

2.3 兩組腰部前屈、后伸最大肌力值比較

治療后，兩組腰部前屈、后伸最大肌力值均升高，試驗(yàn)組腰部前屈、后伸最大肌力值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰部前屈、后伸最大肌力值比較[N·m，（±s）]

表3 兩組腰部前屈、后伸最大肌力值比較[N·m，（±s）]

組別 治療前治療后前屈 后伸 前屈 后伸對(duì)照組（n=38） 96.76±35.21 100.21±43.55 104.65±35.31 119.74±43.32試驗(yàn)組（n=38） 95.49±40.97 101.38±47.50 159.92±47.86 173.39±45.25 t值 0.145 0.112 5.729 5.280 P值 0.355 0.737 0.000 0.000

3 討論

隨著工作、生活方式的改變，特別是坐姿工作及其他不良姿勢(shì)的長(zhǎng)期影響，CNBLP已經(jīng)成為目前的常見病[9]。在治療方面，大多學(xué)者推薦進(jìn)行物理療法、運(yùn)動(dòng)療法等保守治療，研究發(fā)現(xiàn)，采取運(yùn)動(dòng)療法與物理療法的綜合康復(fù)治療能取得最佳的全面康復(fù)效果[10]。物理療法能鎮(zhèn)痛、抗炎、促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)、改善肌肉功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[11]。運(yùn)動(dòng)療法近年在康復(fù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越受到重視，是全球公認(rèn)的腰痛治療的關(guān)鍵有效的方法[12]。而針對(duì)CNLBP運(yùn)動(dòng)療法主要是通過(guò)腰部肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可以強(qiáng)化腰椎肌肉、減輕疼痛，幫助維持肌肉力量和平衡，以改善肌肉功能和增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，從而提高其強(qiáng)度和穩(wěn)定性[13-14]。

目前臨床上用于CNLBP的運(yùn)動(dòng)療法主要是指導(dǎo)患者常規(guī)腰背肌訓(xùn)練，即在醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)患者正確訓(xùn)練之后，由患者自行在家庭/工作環(huán)境中完成自助式運(yùn)動(dòng)治療。因此，康復(fù)的療效很大程度依賴于患者的依從性，且傳統(tǒng)常規(guī)腰背肌過(guò)屈過(guò)伸訓(xùn)練，缺乏規(guī)范化和量化，患者不能掌握動(dòng)作要領(lǐng)，作用于肌肉間的協(xié)調(diào)性和控制力微乎其微，而且患者的不依從率高，多數(shù)患者無(wú)法堅(jiān)持完成[15]。相對(duì)于常規(guī)腰背肌訓(xùn)練，Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)具有自身優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)：（1）針對(duì)不同患者的自身特點(diǎn)，將生物反饋與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練科學(xué)的相結(jié)合，通過(guò)評(píng)估來(lái)制定訓(xùn)練計(jì)劃，這是與常規(guī)普通訓(xùn)練方法最關(guān)鍵的區(qū)別點(diǎn)，確保安全性及鍛煉有效性。（2）能有效地將腰與骨盆分離，腰部運(yùn)動(dòng)成為閉鏈等張收縮運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練過(guò)程中，臀部肌肉及下肢肌肉不存在代償動(dòng)作，因此能充分地訓(xùn)練腰部肌肉。（3）應(yīng)用運(yùn)動(dòng)設(shè)備能夠提升訓(xùn)練依從性及趣味性，明確目標(biāo)，減少康復(fù)訓(xùn)練中的枯燥，同時(shí)由于設(shè)備的限制作用，脊柱能夠保持靜止?fàn)顟B(tài)，系統(tǒng)在保護(hù)措施下最大限度地指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌肉鍛煉，并協(xié)調(diào)萎縮肌肉建立新的平衡，達(dá)到良好的訓(xùn)練效果。（4）基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)Tergumed系統(tǒng)可以對(duì)脊柱背伸、前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎4個(gè)方面進(jìn)行協(xié)調(diào)主動(dòng)肌/拮抗肌比例的訓(xùn)練，增強(qiáng)患者本體感覺和脊柱運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，科學(xué)地指導(dǎo)患者逐步提高脊柱的自我調(diào)節(jié)和自我控制能力。而本研究的結(jié)果也證實(shí)了上述優(yōu)勢(shì)，治療后，兩組VAS評(píng)分均下降，試驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組IEMG、RMS、MF均升高，試驗(yàn)組IEMG、RMS、MF均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組腰部前屈、后伸最大肌力值均升高，試驗(yàn)組腰部前屈、后伸最大肌力值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)能夠更有效地提升腰部肌肉功能，增加脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)一步降低疼痛癥狀。

Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)可以直觀地反映肌肉作用力量的大小，臨床醫(yī)師可以給予患者個(gè)體化、客觀化、合理化的訓(xùn)練計(jì)劃，并以循序漸進(jìn)直觀的反饋，不斷增強(qiáng)核心肌群力量，增加椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的平衡，進(jìn)而有效地緩解疼痛，這是腰背部肌肉訓(xùn)練領(lǐng)域中新的治療方式，是符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的治療。

綜上所述，Tergumed脊柱功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)可以改善患者的肌肉力量，緩解疼痛。但由于本研究的時(shí)間及疾病病因診斷的因素，可收錄的樣本量有限，缺乏大樣本的支持，并且缺乏后期隨訪療效觀察，因此，希望今后繼續(xù)收錄更多CNLBP患者及增加隨訪療效觀察，進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)，以便更加客觀地反映本項(xiàng)研究的效果。