王羅燕 徐海燕 徐瑛

浙江省臺州醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院）急診科，浙江臺州 317000

粘連性腸梗阻（acute adhesive intestinal obstruction，AIO）是腹部手術(shù)后腸袢粘連引起的一種急腹癥，多為不完全性，如處置不當(dāng)可引起腸壞死、穿孔或感染性休克，甚至死亡[1,2]。不完全性AIO的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，近年來炎癥因子異常導(dǎo)致腸黏膜損傷在其發(fā)病中的作用越來越受重視[3,4]。內(nèi)科藥物保守治療是治療不完全性AIO 最常用的手段，其中生長抑素最常用。生長抑素是一種人工合成的藥物，是一種14 個氨基酸組成的環(huán)狀肽類激素，其結(jié)構(gòu)和功能與天然生長抑素類似，對于AIO 具有一定的療效，但部分患者治療后效果仍欠理想[5,6]。中醫(yī)認(rèn)為AIO 屬“閉腸”“腹脹”之范疇，應(yīng)以“散結(jié)消腫、通降腑氣”治療，中藥芒硝具有瀉下通便、清火消腫的作用，可輔助生長抑素治療不完全性AIO，具有協(xié)同作用，但對其是否具有減輕炎癥性腸黏膜損傷的作用，國內(nèi)外鮮有報道[7,8]。本研究觀察了芒硝外敷聯(lián)合生長抑素對不完全性AIO 患者炎癥性腸黏膜損傷的保護(hù)作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年4 月浙江省臺州醫(yī)院急診科收治的腹部手術(shù)后不完全性AIO 患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾有腹部手術(shù)史；②具有不完全性AIO 的典型表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄性腸梗阻、腸梗阻出現(xiàn)腸壞死、穿孔或繼發(fā)性腹膜炎需手術(shù)治療者；②腫瘤引起腸梗阻或麻痹性腸梗阻。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號：K20220105)，納入患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 治療方法

兩組患者均予禁食、持續(xù)胃腸減壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持及維持電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對照組患者予生長抑素0.1mg，8h/次，皮下注射。聯(lián)合組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加芒硝外敷治療，取芒硝500g 碾碎裝入布袋，將布袋均勻平鋪于臍部，每天更換。兩組均連用5d。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 腸功能恢復(fù)指標(biāo) 包括腹痛腹脹癥狀緩解時間、自主排氣排便時間及胃管拔除時間。

1.3.2 血清超敏 C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平測定 采集患者空腹外周靜脈血約5～10ml，低溫（4°C）條件下離心（3000 轉(zhuǎn)/min，10min）提取血清并分裝，凍于-70°C 冰箱待檢。采用免疫比濁法測定血清hs-CRP 水平（試劑盒購自上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-6 和TNF-α 水平（試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司）。

1.3.3 血清內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平測定 同上方法提取血清后，采用改良過氯酸法測定血清ET 水平（試劑盒由上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IFABP 和PCT 水平（試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供）。

1.3.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者的癥狀體征基本消失，腹部超聲或立位平片示腸管積氣及液平面基本消失；好轉(zhuǎn)：治療后患者的癥狀體征較前好轉(zhuǎn)，腹部超聲或立位平片示腸管積氣及液平面明顯減少；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組患者腹痛腹脹癥狀緩解時間、自主排氣排便時間及胃管拔除時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組患者治療后腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較（，d）

2.2 血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平比較

治療前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療5d 后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平較治療前明顯下降，且聯(lián)合組下降幅度相較于對照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（ ）

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（ ）

2.3 血清ET、IFABP 和PCT 水平比較

兩組患者治療前血清ET、IFABP 和PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療5d 后，兩組患者血清ET、IFABP 和PCT 水平較治療前明顯下降，且聯(lián)合組的下降幅度相較于對照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清ET、IFABP 和PCT 水平比較（ ）

表4 兩組患者治療前后血清ET、IFABP 和PCT 水平比較（ ）

2.4 治療后療效比較

治療5d 后，聯(lián)合組患者臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.130，P=0.042），見表5。

表5 兩組患者治療后療效比較[n(%)]

3 討論

AIO 是腹腔手術(shù)后的常見并發(fā)癥，多為不完全性，病情常反復(fù)發(fā)作，較難治愈，若不能得到有效治療，有引起腸絞窄、腸壞死的可能,而貿(mào)然手術(shù)有引起再次腸粘連之虞。目前關(guān)于AIO 的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子引起的腸黏膜損傷在AIO 發(fā)病中起重要作用，AIO 患者腸腔的內(nèi)容物大量積聚，導(dǎo)致腸內(nèi)壓力上升，可引起腸黏膜缺血、缺氧，提高腸黏膜通透性，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，出現(xiàn)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血，釋放、分泌大量炎癥因子形成炎癥，加重腹腔感染，進(jìn)一步加重腸黏膜受損[9]。hs-CRP、IL-6 和TNF-α 是目前評估炎癥常用的血清學(xué)指標(biāo)[10]。hs-CRP 是肝細(xì)胞分泌的非特異性炎癥因子，是反映腸梗阻的炎癥程度及療效的敏感指標(biāo)。IL-6 是啟動全身炎癥最強(qiáng)的內(nèi)源性炎癥因子，可刺激炎性物質(zhì)在病變部位聚集和活化，引起或放大炎癥效應(yīng)。TNF-α 主要由單核吞噬細(xì)胞分泌，可直接啟動炎癥過程或通過刺激其他炎癥因子的釋放間接啟動炎癥過程，在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起“核心”作用。ET、IFABP 和PCT 是評估腸黏膜損傷的常用指標(biāo)[11]。當(dāng)腸黏膜通透性上升、濾過功能增加時，ET、IFABP 和PCT 經(jīng)濾過功能增加的腸黏膜入血，導(dǎo)致血液中ET、IFABP 和PCT 的含量升高，因此，血清ET、IFABP 和PCT 可間接評估腸黏膜損傷的程度，判斷腸黏膜通透性。

生長抑素是垂體分泌的一種14 肽的生長抑素類似物，具有天然生長抑素的藥理學(xué)效應(yīng)，不僅能抑制全消化液的分泌及胃腸道的蠕動，加快消化道分泌物的吸收，加強(qiáng)腸壁膜對消化道分泌物吸收能力有利于緩解腸道的擴(kuò)張，減輕腸腔內(nèi)的壓力，改善腸黏膜的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退，加強(qiáng)腸道功能恢復(fù)[11,12]，還能有效穩(wěn)定腸道黏膜，保護(hù)腸黏膜完整，保護(hù)與修復(fù)腸黏膜上皮細(xì)胞，降低腸黏膜通透性作用，能減少細(xì)菌及內(nèi)毒素的吸收，可有效減少細(xì)菌的過度增殖，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的腸黏膜屏障功能的保護(hù)與修復(fù)作用；生長抑素還能誘發(fā)腸道移行性復(fù)合運(yùn)動，加速腸道排空，降低細(xì)菌繁殖，阻斷腸梗阻所引起的繼發(fā)性損害[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷或炎癥導(dǎo)致氣血瘀滯是AIO 的病因病理所在，在治療上常以通里攻下、泄熱化瘀、潤腸通便、松解粘連、攻補(bǔ)兼施為原則[14]。芒硝性苦，味咸，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、清利濕熱的功效，常用于治療實(shí)熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛[15]。芒硝的主要成分為硫酸鈉經(jīng)加工而成的結(jié)晶體，外敷于臍周可透過皮膚直達(dá)胃腸道，行氣活血，使藥物由表及里，起到潤燥軟堅(jiān)、瀉下通便、疏導(dǎo)糟粕的作用，從而改善腸梗阻的胃腸功能，緩解腹痛腹脹癥狀[16]。本研究顯示，治療5d 后，聯(lián)合組腹痛腹脹癥狀緩解時間、自主排氣排便時間及胃管拔除時間均短于對照組，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、ET、IFABP 和PCT 水平下降幅度較對照組更明顯，且其臨床總有效率較對照組更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示芒硝外敷聯(lián)合生長抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO患者的效果顯著，療效明顯優(yōu)于單純生長抑素治療，不僅能明顯改善臨床癥狀、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，而且可降低血清炎癥因子和腸黏膜損傷指標(biāo)水平，從而減輕炎癥因子對腸黏膜的損傷，說明芒硝外敷聯(lián)合生長抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO具有良好的協(xié)同增效作用。分析原因，可能與芒硝及時清除胃腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)、改善胃腸黏膜微循環(huán)、抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位、毒素及炎癥物質(zhì)的吸收，以及維護(hù)胃腸道屏障功能有關(guān)[17]。

綜上，芒硝外敷聯(lián)合生長抑素治療腹部手術(shù)后不完全性AIO 患者的效果顯著，能及早改善臨床癥狀，作用機(jī)制可能與其降低血清炎癥因子和腸黏膜損傷指標(biāo)水平，從而減輕炎癥性腸黏膜損傷，保護(hù)胃腸功能密切相關(guān)。