翟點(diǎn)頂 馬丹玲 楊振宇

1.臺州市中心醫(yī)院（臺州學(xué)院附屬醫(yī)院）麻醉科，浙江臺州 318000；2.浙江省臺州醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院）門診注射室，浙江臺州 317000

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）為治療子宮肌瘤的常見手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷、患者術(shù)前心理狀態(tài)及麻醉（麻醉誘導(dǎo)、氣管插管等）均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，還會造成患者術(shù)后認(rèn)知功能的變化[1,2]。因此，合理選擇LM術(shù)中麻醉方案對于確?；颊呤中g(shù)安全尤為重要。七氟醚為一種吸入性的麻醉藥物，用于麻醉誘導(dǎo)具有藥平穩(wěn)、快速起效、覺醒快以及可調(diào)節(jié)麻醉深度等優(yōu)點(diǎn)，且對患者呼吸功能、房室傳導(dǎo)幾乎沒有影響[3]。瑞芬太尼具有代謝效果好、起效快速以及麻醉作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)中。既往研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼停止給藥后，容易造成患者阿片類藥物耐受，從而產(chǎn)生痛覺過敏情況，采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，兩種藥物具有協(xié)同作用，可有效抑制停用瑞芬太尼后產(chǎn)生的痛覺過敏[3]。既往LM 多采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，但對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響大，不良反應(yīng)多[4]。當(dāng)前七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)、腹腔鏡手術(shù)等[5,6]，臨床效果滿意且用藥安全，但用于LM 系統(tǒng)效果的相關(guān)報(bào)道較少。LM 也屬于腹腔鏡手術(shù)，且當(dāng)前行LM 患者眾多，為評估氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在LM 中的應(yīng)用效果，本研究從患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后疼痛程度、認(rèn)知功能以及不良反應(yīng)多維度分析七氟醚和丙泊酚分別聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果，旨在為臨床麻醉藥物的合理選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月在臺州市中心醫(yī)院行LM 的180 例子宮肌瘤患者資料。根據(jù)患者麻醉方式的不同，將其中行丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉的87 例患者納入對照組，將行七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉的93 例納入觀察組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)美國麻醉學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[8]為Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎臟及肝臟等重要臟器功能損傷者；②合并精神障礙、認(rèn)知障礙及無法正常交流者；③合并凝血功能障礙者；④合并腹部手術(shù)史；⑤對阿片類藥物過敏者；⑥合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病及糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病者；⑦其他腫瘤患者；⑧有藥物過敏史、糖皮質(zhì)激素用藥史、酗酒史患者，以及長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者。觀察組年齡22～64 歲，平均（43.72±5.71）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～25kg/m2，平均（23.82±2.33）kg/m2；肌瘤直徑4.14～9.56cm，平均（6.92±1.63）cm；ASA 分級：Ⅰ級68 例，Ⅱ級25 例。對照組年齡21～65 歲，平均（44.51±6.05）歲；BMI 19～26kg/m2，平均（24.03±2.46）kg/m2；肌瘤直徑4.33～9.32cm，平均（7.01±1.75）cm；ASA分級：Ⅰ級65 例，Ⅱ級22 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臺州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號：2021L-12-04）。

1.2 麻醉方法

兩組患者均行LM 治療，術(shù)前常規(guī)禁食8～12h。入手術(shù)室后均建立外周靜脈通道，并進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)、心電圖、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度、呼吸等常規(guī)監(jiān)測。3min 面罩吸氧后給予咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20031037，規(guī)格：2ml:2mg），按照0.05～0.1mg/kg 劑量靜脈注入后再給予羅庫溴銨（生產(chǎn)廠商：Siegfried Hameln GmbH，注冊證號：H20140847，規(guī)格：5ml:50mg），按照0.1mg/kg 劑量靜脈注入，最后給予鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg），按照2～4μg/（kg·h）的劑量靜脈注入用于麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，對照組給予丙泊酚（生產(chǎn)廠商：Corden Pharma S.P.A，注冊證號：H20171277，規(guī)格：20ml:200mg），按照每小時(shí)4～8mg/kg 的劑量（劑量根據(jù)患者術(shù)中血壓、心率等生命體征及腦電雙頻指數(shù)水平調(diào)節(jié)）靜脈注入，用以麻醉維持。觀察組給予七氟醚（生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120ml），按照1%～3%的濃度（濃度根據(jù)患者術(shù)中血壓、心率等生命體征及腦電雙頻指數(shù)水平調(diào)節(jié)）復(fù)合吸入用于麻醉維持。整個(gè)手術(shù)過程中給予患者間斷注射羅庫溴銨，并將腦電雙頻指數(shù)水平維持在40～60?？p合切口時(shí)停止使用丙泊酚及七氟醚，拔管時(shí)停止使用全部麻醉藥物，待患者恢復(fù)自主意識后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組的麻醉效果（自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、言語順利應(yīng)答時(shí)間、完整指令動(dòng)作時(shí)間及拔管時(shí)間），記錄圍手術(shù)期[麻醉前（T0）、氣腹后10min（T1）、術(shù)畢后10min（T2）]應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）]、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[HR 以及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、COR 及NA 均采用化學(xué)發(fā)光法檢測。采用放射免疫分析法檢測患者麻醉前、術(shù)畢以及術(shù)后12h 的血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。記錄患者術(shù)前及術(shù)后1d 的簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表評分，并采用雙抗體夾心法測定血清S100β 蛋白水平，并記錄患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較

與對照組相比，觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、言語順利應(yīng)答時(shí)間、完整指令動(dòng)作時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較（，min）

2.2 不同時(shí)間段的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者不同時(shí)間段的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者不同時(shí)間段的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ）

注：1mmHg=0.133kPa

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血清中的PGE2水平比較

兩組術(shù)畢及術(shù)后12h 血清中的PGE2表達(dá)比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中的PGE2水平比較（，pg/ml）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中的PGE2水平比較（，pg/ml）

2.4 術(shù)前及術(shù)后1d 的MMSE 評分及血清S100β 蛋白含量比較

觀察組術(shù)后1d 的MMSE 評分明顯高于對照組，血清中的S100β 蛋白表達(dá)含量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d 的MMSE 評分及血清S100β蛋白含量比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d 的MMSE 評分及血清S100β蛋白含量比較（ ）

2.5 不良反應(yīng)情況比較

觀察組中，嗜睡1 例，躁動(dòng)1 例，頭暈1 例，惡心嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.38%；對照組中，嗜睡2 例，躁動(dòng)8 例，頭暈3 例，惡心嘔吐4 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.54%，顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.191，P=0.002）。

3 討論

LM 手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、出血少以及對機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床子宮肌瘤治療。既往研究表明，術(shù)中不同麻醉藥物的選擇對患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等的影響也不同[9]。如何解決手術(shù)后麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，是臨床麻醉醫(yī)師亟需解決的重要問題之一。

瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動(dòng)劑，與μ 受體結(jié)合力較強(qiáng)，機(jī)體用藥后可迅速達(dá)到血-腦平衡，且代謝快速無積蓄，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，常用于麻醉誘導(dǎo)[10]。丙泊酚與七氟醚為常見的麻醉維持藥物，丙泊酚具有可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、短效強(qiáng)效等優(yōu)點(diǎn)，但存在麻醉時(shí)間短及安全性相對較低等缺點(diǎn)[11]。七氟醚為當(dāng)前新型吸入麻醉藥劑，用于麻醉維持起效迅速，具有麻醉深度便于調(diào)節(jié)、理化結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定以及患者術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，且吸入模式不會對患者呼吸道產(chǎn)生刺激，沒有組織毒性，較為安全[12]。

LM 手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉以及患者心理緊張等因素均可使機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[13]，表現(xiàn)為交感神經(jīng)-腎上髓質(zhì)興奮，血流中兒茶酚胺的表達(dá)水平上升，丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸中腎上皮質(zhì)激素合成與釋放增加，血清中COR、NA 等應(yīng)激指標(biāo)大量分泌，進(jìn)而導(dǎo)致心跳過速以及血壓水平上升等[14]。COR 是一種糖皮質(zhì)激素，對機(jī)體應(yīng)激有較高的敏感性；NA是兒茶酚胺類激素，其水平與手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、言語順利應(yīng)答時(shí)間、完整指令動(dòng)作時(shí)間及拔管時(shí)間均較對照組顯著縮短，T1、T2 時(shí)間點(diǎn)血清中COR、NA、HR 以及MAP 的表達(dá)水平亦均較對照組顯著降低，提示七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼相較于丙泊酚瑞芬太尼麻醉而言，在停藥后患者恢復(fù)時(shí)間更短，可以更好地降低患者血漿腎上皮質(zhì)激素水平，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。其原因可能是七氟醚為吸入麻醉，相較于丙泊酚靜脈注射麻醉，其吸入濃度可調(diào)節(jié)性更強(qiáng)，可以通過對藥物速度、流量的調(diào)節(jié)，更好地控制對患者的麻醉深度，停用后可通過純氧作用快速排除，藥物殘留少，因此患者術(shù)后可快速蘇醒[16]。研究顯示，七氟醚能有效抑制副交感神經(jīng)引起的興奮性，與瑞芬太尼聯(lián)合使用后鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效抑制機(jī)體兒茶酚胺的釋放，從而減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[17]。此外，七氟醚能夠有效抑制鈣離子通道形成，從而起到舒張血管的作用，其可作用于血管內(nèi)皮，加快一氧化碳及前列腺素的分泌，促進(jìn)血管內(nèi)皮舒張，恢復(fù)血液循環(huán)，從而更好的維血流動(dòng)力學(xué)平衡[18]。

PGE2是一種環(huán)氧酶產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體痛覺過敏時(shí)，其可在腦脊液中大量釋放，降低神經(jīng)興奮性和增強(qiáng)神經(jīng)對疼痛刺激的敏感性，PGE2水平越高，機(jī)體痛覺程度也越高[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)畢及術(shù)后12h 血清中的PGE2表達(dá)含量均顯著低于對照組，提示七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)用，鎮(zhèn)痛效果較丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼效果好。MMSE 為評定認(rèn)知功能的常用指標(biāo)，S100β 蛋白是評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷的常見指標(biāo)，也叫做中樞神經(jīng)特異蛋白，其在人體記憶、學(xué)習(xí)功能中具有一定作用，可影響神經(jīng)細(xì)胞的生長，其表達(dá)水平越高，提示患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷及認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重[20，21]。本研究中，觀察組術(shù)后1d 的MMSE評分顯著高于對照組，血清S100β 蛋白水平顯著低于對照組，提示七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼對患者術(shù)后認(rèn)知功能及神經(jīng)損傷造成的損傷更輕，可能與七氟醚對圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小、可改善腦神經(jīng)功能、減輕腦缺血和神經(jīng)細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。同時(shí)，本研究顯示，觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著減少，提示七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉用藥安全。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼用于LM 麻醉效果好，相對于丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼而言，患者蘇醒更快，對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小，鎮(zhèn)痛效果更好，且對認(rèn)知功能及神經(jīng)損傷更輕，更為安全，值得臨床應(yīng)用。