江愛國 李林禧 劉翠

溫嶺市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江溫嶺 317500

目前我國居民存在心血管健康風險的人數(shù)逐年增多[1]。心血管代謝性疾病的危險因素常在產(chǎn)婦懷孕后首次出現(xiàn)，且對母嬰健康有特殊影響，因此妊娠期可能是評估心血管健康的關鍵時期。既往研究表明，妊娠高血壓、高血糖、肥胖等單一危險因素均與不良妊娠結局相關[2-4]。美國心臟協(xié)會和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議，妊娠期間應結合體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血糖等多項指標積極評估產(chǎn)婦心血管健康狀況[5]。目前關于妊娠期心血管健康與妊娠糖尿病產(chǎn)婦不良妊娠結局的關系尚未明確，而空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦又較為常見，因此本研究著重圍繞該人群進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在溫嶺市婦幼保健院產(chǎn)檢的空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦604例，根據(jù)母嬰不良結局發(fā)生情況，分為子癇前期組（n=27）和非子癇前期組（n=577），計劃性剖宮產(chǎn)組（n=535）和非計劃性剖宮產(chǎn)組（n=69），巨大兒組（n=61）和非巨大兒組（n=543），以及新生兒低血糖組（n=58）和新生兒低血糖組（n=546），納入標準：①單胎妊娠，在溫嶺市婦幼保健院分娩；②《孕產(chǎn)婦保健手冊》內(nèi)容填寫完整、準確；③孕24～32 周的FPG≥5.1mmol/L；④無重要器官功能障礙；⑤無圍產(chǎn)期死亡或嚴重畸形。排除標準：①孕前確診為糖尿病前期或糖尿病者；②造血系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；③存在精神病或既往有精神病史；④早產(chǎn)產(chǎn)婦；⑤心血管健康評估時已存在子癇前期。604 例產(chǎn)婦年齡（29.58±5.80）歲，孕周（27.13±6.08）周，心血管健康評估得分（8.95±2.07）分。分娩時孕周（39.74±1.91）周；陰道分娩423 例，剖宮產(chǎn)181 例；新生兒性別：男307 例、女297 例。本研究已獲得溫嶺市婦幼保健院倫理委員會批準（倫理學審批號：2019-IRB-006），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 從《孕產(chǎn)婦保健手冊》及醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中收集產(chǎn)婦年齡、民族、文化程度、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、既往病史、飲酒史，記錄心血管健康評估時的孕周、泌尿道感染情況，妊娠結局（包括子癇前期、非計劃性剖宮產(chǎn)、分娩方式、分娩時孕周、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量、新生兒低血糖）等。

1.2.2 心血管健康評估 確診為空腹血糖異常妊娠糖尿病后3～4 周，采用美國心臟協(xié)會[5]及中國相關指南[1]建議的7 項心血管健康指標進行評估，具體如下：①FPG＜5.3mmol/L 為“理想”（非藥物治療情況下），5.3～7.0mmol/L 或＜5.3mmol/L（使用降糖藥物）為“一般”，≥7.0mmol/L 為“較差”；②收縮壓＜120mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓＜80mmHg 為“理想”（非藥物治療情況下），收縮壓 120～140mmHg 或舒張壓80～90mmHg（或使用降壓藥治療血壓＜120/80 mmHg）為“一般”，收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg 為“較差”；③總膽固醇＜5.18mmol/L 為“理想”（非藥物治療情況下），5.18～6.19mmol/L（非藥物治療情況下）或＜5.18mmol/L（使用調(diào)脂藥物治療情況下）為“一般”，≥6.20mmol/L（非藥物治療情況下）為“較差”；④既往研究采用回歸分析確定9 個國家高血糖產(chǎn)婦孕24～32 周時的BMI 閾值[6]，將BMI≤28.4kg/m2判定為“理想”，28.5～32.9kg/m2為“一般”，≥33kg/m2為“較差”；⑤不吸煙為“理想”，既往吸煙但已戒煙為“一般”，目前仍然吸煙為“較差”；⑥體力活動情況，孕婦在建立檔案后，通過公眾號、微信群、孕婦學校等為患者提供專業(yè)的運動指導（如有氧運動、抗阻力運動等），并指導孕婦使用Keep App 記錄每天的運動時間，軟件可自動追溯近3 個月以來的運動情況；將每周運動鍛煉80min 及以上定義為“理想”，每周運動鍛煉80min 以內(nèi)為“一般”，從不進行運動鍛煉為“較差”；⑦膳食情況，喜清淡飲食為“理想”，非喜淡或非喜咸為“一般”，喜咸為“較差”。最終采用復合式評分系統(tǒng)將各項指標進行賦分（0 分為較差，1 分為一般，2 分為理想），總分0～14 分，分值越高說明心血管健康狀況越好[7,8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示；采用t檢驗、Mann WhiteyU檢驗或χ2檢驗進行比較，采用二元Logistic 回歸模型分析心血管健康評分及單個心血管健康指標對妊娠不良結局的發(fā)生風險，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同妊娠不良結局組臨床情況比較

非子癇前期組的血壓、總膽固醇情況以及心血管健康評分均優(yōu)于子癇前期組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；計劃性剖宮產(chǎn)組的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩時孕周以及心血管健康評分均優(yōu)于非計劃性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；非巨大兒組的FPG、總膽固醇、BMI、體力活動情況以及心血管健康評分均優(yōu)于巨大兒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；新生兒非低血糖組的FPG、膳食情況以及心血管健康評分均優(yōu)于新生兒低血糖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～4。

表1 子癇前期組和非子癇前期組患者臨床資料比較

表2 非計劃性剖宮產(chǎn)組和計劃性剖宮產(chǎn)組患者臨床資料比較

表3 巨大兒組和非巨大兒組患者臨床資料比較

表4 新生兒低血糖組與非低血糖組患者的臨床資料比較

2.2 妊娠不良結局的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，血壓、總膽固醇以及心血管健康評分是子癇前期的獨立影響因素（P＜0.05）；FPG、心血管健康評分是非計劃性剖宮產(chǎn)的獨立影響因素（P＜0.05）；FPG、總膽固醇、BMI 以及心血管健康評分是巨大兒的獨立影響因素（P＜0.05）；FPG、心血管健康評分是新生兒低血糖的獨立影響因素（P＜0.05），見表5～8。

表5 影響子癇前期的多因素分析

表6 影響非計劃性剖宮產(chǎn)的多因素分析

表7 影響巨大兒的多因素分析

表8 影響新生兒低血糖的多因素分析

3 討論

盡管心血管健康綜合評估不會取代傳統(tǒng)的不良妊娠結局風險預測模型，但其使用簡便，而且在臨床環(huán)境和健康結局中具有普遍適用性，是目前廣泛使用的一種公共健康評估工具[9-12]。此外，美國心臟協(xié)會和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議臨床中綜合評估妊娠期產(chǎn)婦心血管健康狀況，為持續(xù)健康監(jiān)測、信息傳遞提供框架[5]。但目前國內(nèi)針對妊娠期產(chǎn)婦心血管健康與不良妊娠結局關系的報道較為少見，而且心血管健康與不良妊娠結局的關系并未完全明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG 是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦出現(xiàn)非計劃性剖宮產(chǎn)、巨大兒以及新生兒低血糖的獨立影響因素，與陳云燕等[13]研究結果一致。分析原因可能為：胰島素對蛋白質(zhì)脂肪合成具有促進作用，當母體長期處于高糖狀態(tài)可導致胎兒受到高胰島素血癥影響而發(fā)育過度，形成更多脂肪細胞，進而增加了巨大兒的發(fā)生風險[14]；同時，母體高血糖還會引發(fā)胎兒高血糖，胎兒機體為維持血糖正常狀態(tài)會大量分泌胰島素，在脫離母體高血糖環(huán)境后胰島素水平依然會維持在較高水平，進而出現(xiàn)低血糖[15]；此外，因高血糖導致的胎膜早破、巨大兒等均增加了非計劃性剖宮產(chǎn)的發(fā)生風險；因此，臨床中需維持空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦的血糖水平處于理想狀態(tài)，減少血糖波動，以減少上述不良妊娠結局的發(fā)生。

本研究結果顯示，血壓是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期的獨立影響因素。妊娠高血壓是目前公認的子癇前期發(fā)病危險因素[16]，臨床中需遵醫(yī)囑規(guī)范使用降壓藥物將血壓控制在理想的目標范圍，避免長期高血壓暴露?？偰懝檀几弑磉_是空腹血糖異常妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期、巨大兒的獨立影響因素。其中膽固醇為檢測脂代謝異常的常用指標，血脂異常會影響胎盤功能，導致胎盤血管結構損害甚至凋亡，胎盤缺氧、缺血后釋放多種胎盤因子進入血液循環(huán)，導致血管內(nèi)皮損傷，進而引發(fā)子癇前期；既往研究也證實脂代謝與子癇前期存在密切聯(lián)系[17]。另外，血脂代謝還會影響到胎兒生長發(fā)育，血脂代謝水平越高可導致胎兒生長過快，最終無法控制而出現(xiàn)巨大兒。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，BMI 是空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒的獨立影響因素，提示妊娠期BMI 無法滿意控制者，其產(chǎn)后巨大兒的風險越高，與谷文文等[18]、陳水秀等[19]研究報道一致；可能原因在于妊娠期BMI 增長過快可引起產(chǎn)婦血管內(nèi)皮厚度增加，導致胎兒在子宮內(nèi)過多發(fā)育，最終因脂肪堆積而形成巨大兒[20]；因此妊娠期需合理膳食并防止體重增長過快，對于超重的產(chǎn)婦應盡早給予膳食指導及運動干預，以最大程度降低巨大兒的發(fā)生風險。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)心血管健康評分為子癇前期、非計劃性剖宮產(chǎn)、巨大兒以及新生兒低血糖的獨立影響因素，提示心血管健康綜合評分預測妊娠結局的可靠性更好，評估指標更加全面，可作為空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦不良妊娠結局風險評估的統(tǒng)一工具，在發(fā)現(xiàn)非理想指標后需及時進行針對性干預，以最大程度改善母嬰結局。

綜上所述，空腹血糖異常的妊娠糖尿病產(chǎn)婦心血管健康程度越好，不良妊娠結局的風險就越低，為今后臨床干預奠定了基礎。