鄭曉冬 徐樟玲 王文武

1.衢州市人民醫(yī)院乳甲外科，浙江衢州 324100；2.衢州市第二人民醫(yī)院心胸外科，浙江衢州 324022

乳腺癌現(xiàn)已成為全球性的惡性腫瘤，尤其是在西方發(fā)達國家及我國一些大中城市，發(fā)病率居高不下[1]。雖然該病發(fā)病機制仍不明確，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)病與基因背景有著一定相關(guān)性，且背景差異性決定了患乳腺癌風險的差異[2]。另外乳腺癌發(fā)病及預(yù)后的危險因素也在逐步被關(guān)注，其中乳腺癌家族史被認為是發(fā)病的危險因素。一般而言，臨床認為有乳腺癌家族史家系者，尤其是母系家族中有乳腺癌患者，則下一代或者隔代的發(fā)病率高于常規(guī)人群，故而總結(jié)為乳腺癌表現(xiàn)為家族聚集性特征[3,4]。當前對于乳腺癌家族史預(yù)后的研究較少，本研究對比了家族性乳腺癌及非家族乳腺癌情況，對影響預(yù)后的危險因素進行分析，以便為臨床提供合理的指導(dǎo)意見，為后續(xù)患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年1 月衢州市人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者80 例進行為期1 年隨訪，所有患者均為女性，年齡32～78 歲，平均（46.85±5.11）歲。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果分為家族性乳腺癌組（n=26）及非家族性乳腺癌組（n=54）；根據(jù)局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況，分為預(yù)后不良組（n=20）和預(yù)后良好組（n=60）。納入標準：①均接受手術(shù)治療并經(jīng)病理學(xué)檢查證實乳腺癌類型；②術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[5]；③患者的臨床資料完整。排除標準：①既往有乳腺手術(shù)治療；②伴有遠處轉(zhuǎn)移，無法實施手術(shù)；③術(shù)后不接受正規(guī)化療、放療及內(nèi)分泌治療?；颊咝g(shù)前、術(shù)后化療方案為紫杉醇聯(lián)合化療或者采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療。放療利用電子直線加速器，靶區(qū)包含內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上區(qū)、胸壁，劑量為50Gy/25 次；保乳治療者放療劑量為60Gy/30 次。家族性乳腺癌定義[6]：①排除先證者外，在家族一級親屬中有2 例及更多乳腺癌患者且滿足以下條件：發(fā)病年齡低于40 歲；患者先后出現(xiàn)兩側(cè)乳腺癌；患者先后或同時出現(xiàn)非乳腺惡性腫瘤。②患者至少有1 例一級或二級親屬患有乳腺癌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過衢州市人民醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：倫審2022 研第030 號），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、腫瘤直徑、絕經(jīng)情況、腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、臨床分期、病理類型等，分析影響預(yù)后的影響因素并給予健康管理建議。

1.2.2 隨訪 主要在患者復(fù)診時采集資料，并結(jié)合微信、電話隨訪方式，從患者入院接受手術(shù)治療時作為隨訪時間，了解患者病情、腫瘤轉(zhuǎn)移情況。為了防止出現(xiàn)資料偏倚，科室對研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范判斷結(jié)局的標準，并制定相應(yīng)表格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組的年齡、就診時間、腫瘤直徑、臨床分期、是否絕經(jīng)、病理類型占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；家族性乳腺癌組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性占比高于非家族性乳腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

2.2 局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較

兩組的局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]

2.3 影響乳腺癌預(yù)后的單因素分析

兩組的年齡、腫瘤直徑、是否絕經(jīng)、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組的腋窩淋巴結(jié)陽性、臨床分期（Ⅲ期）占比高于預(yù)后良好組，放化療占比低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三者為乳腺癌預(yù)后影響因素，見表3。

表3 影響乳腺癌預(yù)后的單因素分析[n（%）]

2.4 影響乳腺癌預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

建立非條件Logistic 回歸模型，以局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移納入預(yù)后不良（賦值：1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好）。選擇腋窩淋巴結(jié)陽性、未放化療、臨床分期（Ⅲ期）作為自變量，通過多因素Logistic 回歸分析可知其為引發(fā)乳腺癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響乳腺癌預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究中家族性乳腺癌患者占比高于其他研究，原因可能與納入條件有關(guān)，且當前對家族性乳腺癌定義尚沒有統(tǒng)一定論，也是導(dǎo)致與其他研究出現(xiàn)差異的原因。研究顯示，家族性乳腺癌患者多有家系中基因易感性，暴露的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素差異與乳腺癌患病率有密切聯(lián)系[7,8]。乳腺癌的治療方式一般有根治術(shù)、保乳術(shù)、放化療等，而預(yù)后效果一般認為與局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)，這也決定了患者的生存期限，另外影響乳腺癌預(yù)后的因素也較多，國內(nèi)外的文獻報道也不盡相同[9,10]。

通常情況下家族性乳腺癌有兩種發(fā)病機制，其一為多種基因改變而引發(fā)疾病；其二為某個單一基因突變而發(fā)生的遺傳性疾病[11]。研究顯示，僅有5%～10%的乳腺患者是由基因突變引發(fā)[12]。家族性乳腺癌患者年齡較低，＜40 歲患者占比高于非家族性乳腺癌患者。葉欣等[13]提出，臨床上一般將35 歲作為乳腺癌患者的年齡界限，≤35 歲及＞35 歲患者的臨床病理特征、預(yù)后存在一定差異性。黎立喜等[14]研究顯示，低齡乳腺癌患者多有家族遺傳性，發(fā)病年齡相比于無家族史患者提前，且乳腺癌陽性家族史的占比更高。本研究對比了遺傳與非遺傳乳腺癌患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但家族性乳腺癌組患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性占比高于非家族性乳腺癌組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是乳腺分期、治療以及評價預(yù)后的重要依據(jù)，與無瘤生存率及總生存率有明顯相關(guān)性，且有無淋巴轉(zhuǎn)移也是檢測腫瘤負荷及潛在轉(zhuǎn)移傾向的重要指標[15]。本研究通過1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，家族遺傳性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率均較高，但與非家族遺傳性乳腺癌沒相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組乳腺癌患者預(yù)后情況還存著其他潛在差異有待于進一步研究。

同時，本研究將隨訪1 年內(nèi)局部復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移患者進行統(tǒng)計并納入預(yù)后不良組，通過多因素Logistic 回歸分析顯示，淋巴結(jié)陽性、未放化療、臨床分期（Ⅲ期）為影響乳腺癌患者預(yù)后獨立危險因素，分析原因如下：①通過臨床分期與預(yù)后不良關(guān)系分析可知，Ⅰ、Ⅱ期患者在預(yù)后良好組的占比明顯高，提示早期診斷與治療是提高乳腺癌患者預(yù)后效果的重要手段，故而有家族遺傳史患者定期體檢并積極治療；②當前認為術(shù)后輔助化療不能夠代替放射治療，術(shù)后放療能夠有效預(yù)防胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后進行放化療有利于改善預(yù)后；③淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移數(shù)目增加，可認為轉(zhuǎn)移水平及結(jié)外浸潤程度增加明顯，術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移率增加，降低了預(yù)后效果，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16-19]。另外值得注意的是，年齡對乳腺癌預(yù)后有著一定的影響，乳腺癌患者發(fā)病年齡小則腫瘤發(fā)展速度快，預(yù)后效果也就越差。本研究中乳腺癌家族性遺傳患者較多，中位年齡較低，是研究結(jié)果顯示年齡不屬于乳腺癌的獨立危險因素，原因可能納入條件及樣本數(shù)量好有關(guān)，還需要進一步研究。

因此，根據(jù)本研究結(jié)果，提出以下健康管理意見：①家族遺傳史對乳腺癌的危險性有著較為復(fù)雜的影響，具有乳腺癌家族史的高危女性普查十分必要，臨床需結(jié)合患者情況進行磁共振、B 超等檢查，以便提高診斷效能。②強調(diào)家庭支持的重要性，在患者住院期間應(yīng)當邀請其家屬參與治療方案的選擇及專題講座，使其掌握乳腺癌專病知識、康復(fù)以及護理知識，提高護理技能，以便于患者出院后可得到有效的干預(yù)。③有研究提出，患者的情緒狀態(tài)與疾病預(yù)后有著密切的相關(guān)性，且與化療周期的長短有關(guān)，短期內(nèi)心態(tài)樂觀、態(tài)度積極，隨著化療時間的延長、不良反應(yīng)及對治療的失望，導(dǎo)致心理承受能力降低[20]。因此，醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體情況給予恰當?shù)闹委煷胧?、心理干預(yù)，以便于在延續(xù)生命的同時提高生命質(zhì)量。

綜上所述，通過多因素Logistic 回歸分析，顯示淋巴結(jié)陽性、未放化療、臨床分期（Ⅲ期）為引發(fā)乳腺癌患者預(yù)后獨立危險因素，同時針對性給予健康管理建議，可能有利于提高其術(shù)后康復(fù)水平。