鄭園園 倪菲菲 陳聰

溫州市人民醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床醫(yī)學(xué)院）婦產(chǎn)科，浙江溫州 325000

肌筋膜疼痛綜合征是一種常見的、非關(guān)節(jié)的肌肉骨骼疾病，其特征是肌筋膜觸發(fā)點的存在，這些觸發(fā)點是緊繃的肌肉帶中堅硬、可觸知的局限性結(jié)節(jié)，在受壓時感到疼痛[1]。盆底肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain，MFPP)又稱肌筋膜盆腔疼痛綜合征（myofascial pelvic pain，MPPS）是一種慢性盆腔疼痛的亞型，是指起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛，可伴有尿頻、尿急、便秘或性交痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。懷孕和分娩是女性生命和身體的轉(zhuǎn)型時期，會經(jīng)歷大量的肌肉骨骼變化，可能導(dǎo)致產(chǎn)后的盆底肌筋膜疼痛[3]。大部分女性在分娩后疼痛可得到緩解，但仍有約四分之一的女性在分娩后存在疼痛，甚至持續(xù)數(shù)年[4]。經(jīng)陰道分娩可能是產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的危險因素[3,5]，但目前對于具體的產(chǎn)科相關(guān)的危險因素研究較少，也缺乏直觀有效的方法可供用來識別產(chǎn)后MFPP 的高危人群。本研究采用多因素LASSO 回歸分析，篩選影響經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的高危因素并構(gòu)建列線圖，以幫助臨床篩選經(jīng)陰道分娩后發(fā)生MFPP 的高危人群,從而及早干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月在溫州市人民醫(yī)院單胎順產(chǎn)并在產(chǎn)后6～12 周內(nèi)進行隨訪的女性200 例，按照診斷[6]情況分為MFPP 組和非MFPP 組，每組各100 例。納入標準：產(chǎn)后出現(xiàn)的起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿根部的疼痛，體格檢查顯示疼痛區(qū)域（肛提肌、尾骨肌、閉孔內(nèi)?。┐嬖诩∪饩o束帶，以及觸診緊束帶內(nèi)最疼痛部位時可再現(xiàn)患者的疼痛主訴[7]。排除標準：①生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病引起的疼痛；②存在腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)病史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會同意（倫理學(xué)審批號：倫審2020 第200 號），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

使用溫州市人民醫(yī)院的病案統(tǒng)計系統(tǒng)，查找研究對象在本院住院分娩的詳細病歷記錄，主要包括以下幾個方面。①一般資料：年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等；②產(chǎn)科相關(guān)情況：孕期體質(zhì)量增加、妊娠期并發(fā)癥（妊娠高血壓、妊娠糖尿?。⒃衅跔I養(yǎng)狀況（孕中期維生素D 水平、血紅蛋白值、總蛋白值、白蛋白值）、分娩方式（自然分娩、手法旋轉(zhuǎn)胎頭助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）、引產(chǎn)方式（自然臨產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、普貝生引產(chǎn)、球囊引產(chǎn)）、產(chǎn)程中陰道內(nèi)操作（包括產(chǎn)程中的人工破膜、陰道內(nèi)診）、胎盤娩出方式（人工剝離、自然娩出）、是否分娩鎮(zhèn)痛、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、會陰情況（會陰裂傷、會陰側(cè)切）、新生兒出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)）等；根據(jù)以上資料比較兩組的臨床特點，篩選患產(chǎn)后MFPP的相關(guān)變量，依據(jù)多因素分析結(jié)果，采用逐步回歸擬合構(gòu)建產(chǎn)后MFPP 風(fēng)險預(yù)測列線圖模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 3.6.2 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，相關(guān)危險因素的篩選使用LASSO 回歸和單因素分析；應(yīng)用rms 程序包建立列線圖預(yù)測模型，應(yīng)用caret 程序包進行Bootstrap法做內(nèi)部驗證并計算一致性指數(shù)（concordance index，C-index），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后MFPP 的單因素分析

經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 的單因素分析結(jié)果顯示，兩組的產(chǎn)次、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、孕期總蛋白、孕期白蛋白、會陰情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 的單因素分析[n（%）]

續(xù)表

2.2 產(chǎn)后MFPP 的LASSO 回歸分析

以最終診斷為產(chǎn)后MFPP 結(jié)局為因變量，將以上21 個預(yù)測變量全部納入LASSO 回歸模型中，篩選產(chǎn)后MFPP 相關(guān)的一般資料變量。當(dāng)log(λ)取最小，顯示產(chǎn)次、分娩方式、引產(chǎn)方式、陰道內(nèi)操作（包括產(chǎn)程中的人工破膜、陰道內(nèi)診）、是否妊娠糖尿病、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)）、孕期白蛋白、會陰情況（會陰裂傷或會陰側(cè)切）9 個預(yù)測變量可能是經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的相關(guān)因素，見圖1。

圖1 經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 的LASSO 回歸分析

2.3 構(gòu)建列線圖模型

以多因素分析結(jié)果構(gòu)建列線圖模型，見圖2。列線圖使用方法：根據(jù)患者臨床檢查結(jié)果可分別得到各預(yù)測指標對應(yīng)的得分，各指標得分總和為總分，在總分線上找出對應(yīng)的風(fēng)險值，即為該產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)MFPP的概率。例如，患者初產(chǎn)，引產(chǎn)方式為催產(chǎn)素引產(chǎn)，分娩方式為產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)程中有陰道操作，無妊娠糖尿病，孕中期白蛋白36g/L，新生兒體質(zhì)量3500g，人工喂養(yǎng)，會陰側(cè)切，各指標對應(yīng)的分數(shù)分別為：0、42.5、37.5、10、0、0、17.5、75、100，總分為282.5 分，對應(yīng)發(fā)生產(chǎn)后MFPP 的風(fēng)險預(yù)測值約為67%。

圖2 經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

2.4 列線圖預(yù)測效能及校準曲線分析

使用校準曲線和C-index 評估模型進行分析，校準曲線結(jié)果顯示，實際預(yù)測曲線和模擬預(yù)測曲線走勢相似，提示模型有一定的預(yù)測能力，見圖3；通過 Bootstrap 內(nèi)部驗證法進行驗證，結(jié)果顯示C-index 指數(shù)為 0.789（95%置信區(qū)間：0.724～0.854），說明本研究所建立的列線圖模型的精確度及區(qū)分度較好。

圖3 經(jīng)陰道分娩女性產(chǎn)后MFPP 風(fēng)險預(yù)測模型的的校準曲線

3 討論

MFPP 是一種常見且診斷不足的疾病，見于大量慢性盆腔疼痛病例中，據(jù)估計，22%～94%的慢性盆腔疼痛病例均與MFPP 有關(guān)[1]。MFPP 可能導(dǎo)致產(chǎn)后女性出現(xiàn)腹痛、性交痛等嚴重影響身心健康的癥狀，但目前對產(chǎn)后MFPP 的研究并不充分。以往的研究顯示，經(jīng)陰道分娩可能增加了產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的概率[5]，故本研究對經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分娩后MFPP 發(fā)生的相關(guān)因素進行深入評估，挖掘出產(chǎn)次、分娩方式、引產(chǎn)方式、陰道內(nèi)操作、妊娠糖尿病、孕期白蛋白、會陰情況、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式等9 個指標，建立了經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌疼痛的預(yù)測模型。

MFPP 最常與骨盆局部肌肉或骨盆牽涉的遠端肌肉內(nèi)存在的肌筋膜疼痛觸發(fā)點有關(guān)，這種因果關(guān)聯(lián)的機制尚不明確，現(xiàn)有的一些理論主要包括神經(jīng)肌肉微小創(chuàng)傷[8,9]、周圍組織代謝失衡[10]以及疼痛中樞化[11,12]。妊娠及分娩可導(dǎo)致女性身體經(jīng)歷大量的肌肉骨骼變化，產(chǎn)后MFPP 的發(fā)生可能正是由這些變化引起的[13]。懷孕時盆底肌對上半身和下肢的骨骼肌肉提供支持，隨著妊娠期子宮的增大，盆底肌負荷增加，存在觸發(fā)點的肌肉會變得無力、觸痛并短縮，某個肌肉功能障礙，繼而可導(dǎo)致周圍肌肉群(包括臀部、大腿和腹部的肌肉)收縮和出現(xiàn)觸發(fā)點，從而導(dǎo)致肌筋膜疼痛和相關(guān)癥狀[14]。而經(jīng)陰道分娩增加了盆底肌微小創(chuàng)傷的可能，特別是存在產(chǎn)鉗、內(nèi)轉(zhuǎn)胎頭、會陰側(cè)切及其他陰道操作的情況下[3]。另外，產(chǎn)后盆底組織修復(fù)過程中產(chǎn)生的炎癥因子、盆底神經(jīng)、肌肉及內(nèi)臟組織的損傷再修復(fù)過程和骨盆的不穩(wěn)定性均可導(dǎo)致產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛[15]。

本研究結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與MFPP的發(fā)生存在相關(guān)性的產(chǎn)時相關(guān)因素包括產(chǎn)次、分娩方式（順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手法助產(chǎn)）、引產(chǎn)方式（自然臨床、催產(chǎn)素引產(chǎn)、普貝生引產(chǎn)、球囊引產(chǎn)）、陰道內(nèi)操作（人工破膜、陰道內(nèi)診）、新生兒體質(zhì)量。由此可見，分娩過程中人為干預(yù)越多，盆底肌創(chuàng)傷越大，則產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的風(fēng)險越大；而分娩巨大兒的產(chǎn)婦，往往在產(chǎn)程中面臨更多的人工干預(yù)措施，比如產(chǎn)鉗、手法旋轉(zhuǎn)胎頭助產(chǎn)等，因而新生兒體質(zhì)量也與MFPP 存在相關(guān)性；分娩時部分產(chǎn)婦可能出現(xiàn)會陰撕裂，需要進行會陰側(cè)切，這將在一定程度上損傷盆底兩類肌纖維與神經(jīng)，降低會陰的張力[16,17]。Wu等[18]的研究顯示，選擇性會陰側(cè)切術(shù)在產(chǎn)后半年內(nèi)對初產(chǎn)婦盆底肌有持續(xù)不良影響，這與本研究結(jié)論相似，即產(chǎn)后MFPP 的發(fā)生與會陰側(cè)切存在相關(guān)性。同時，產(chǎn)前相關(guān)因素中，孕期白蛋白的降低也與盆底肌筋膜疼痛存在相關(guān)性，推測可能孕期營養(yǎng)與盆底肌的功能恢復(fù)有關(guān)，而妊娠期糖尿病因為增加了新生兒出生體質(zhì)量，也會增加MFPP的發(fā)病風(fēng)險。

本研究中，產(chǎn)后喂養(yǎng)方式的差異與盆底肌筋膜疼痛的發(fā)生也存在相關(guān)性，提示母乳喂養(yǎng)是MFPP的保護因素，推測母乳喂養(yǎng)可能抑制了產(chǎn)后盆底組織修復(fù)中炎癥因子的產(chǎn)生。Tenfelde等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)并沒有增加產(chǎn)后婦女報告盆底疼痛的概率；Iris等[19]研究表明，在懷孕前或懷孕期間有盆底功能障礙癥狀的婦女，母乳喂養(yǎng)的低雌激素狀態(tài)并沒有延遲盆底功能的恢復(fù)。

列線圖作為目前較常用的臨床事件個體化預(yù)測分析的統(tǒng)計模型，可利用現(xiàn)有的信息，通過直觀化、可視化的方式，提供更好的個體化預(yù)測風(fēng)險評估。本研究通過多因素LASSO 回歸分析篩選，挖掘出包括產(chǎn)次、分娩方式、引產(chǎn)方式、陰道內(nèi)操作、妊娠糖尿病、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、孕期白蛋白、會陰情況9 個指示變量，最終建立了產(chǎn)后早期MFPP發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測列線圖。該列線圖在實際應(yīng)用中，輸入孕產(chǎn)婦上述9 個變量值，對照最上方的評分值，可計算相應(yīng)的總分值，然后向最下方的風(fēng)險刻度尺做垂線，對應(yīng)的值就是產(chǎn)后早期發(fā)生MFPP 的概率。該列線圖可個體化預(yù)測經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后早期MFPP 發(fā)生的風(fēng)險，并易于臨床推廣應(yīng)用。

此外，本研究將建立的預(yù)測模型進行Bootstrap法內(nèi)部和外部數(shù)據(jù)驗證，結(jié)果得出C-index 指數(shù)為0.789（95%置信區(qū)間：0.724～0.854），由此說明，該預(yù)測模型具備良好的區(qū)分度。列線圖在臨床應(yīng)用中方便實用，為醫(yī)患雙方的溝通提供了可視化的計算工具，根據(jù)危險因素并計算得到患MFPP 的概率，有利于增強患者對自身盆底狀況的認知，并對預(yù)防措施積極配合。本研究為單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚，對于結(jié)論的推廣產(chǎn)生了一定的限制，但計劃在后續(xù)研究中納入多中心外部數(shù)據(jù)，進一步完善并提高本模型的預(yù)測價值。