魏瑩 尹希

（德宏職業(yè)學(xué)院）

一、目前診斷學(xué)教學(xué)存在的問題

《診斷學(xué)》是研究如何運(yùn)用診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和診斷思維對病人進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。是為醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)及病理生理學(xué)之后，過渡到臨床各學(xué)科如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)等的學(xué)習(xí)而開設(shè)的一門必修課，在醫(yī)學(xué)生整個醫(yī)學(xué)教育過程中發(fā)揮重要作用[1]。診斷學(xué)的主要內(nèi)容包括病史采集、交流與溝通基本技能、常見癥狀、體格檢查和常見體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，以及病歷書寫、臨床常用診療操作和臨床診斷思維等，臨床醫(yī)學(xué)首重診斷，所以診斷學(xué)教學(xué)既要培養(yǎng)學(xué)生牢固地掌握臨床各項(xiàng)基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生的診斷性思維，教會學(xué)生如何通過問診和體格檢查獲得真實(shí)客觀的資料，并能將解剖、生理、病理生理等基礎(chǔ)知識與診斷學(xué)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合并融會貫通，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床職業(yè)的綜合素質(zhì)。這些素質(zhì)的培養(yǎng)不但對于后期開設(shè)的臨床課程的學(xué)習(xí)，是否完成臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的順利過渡，以至于對將來走向工作崗位后的臨床工作都有著重要的影響。但是《診斷學(xué)》作為一門橋梁課，學(xué)科涉及范圍廣，幾乎涉及到了醫(yī)學(xué)所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程。其概念、操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、生理指標(biāo)的正常值、異常值等內(nèi)容較多，而且大都瑣碎、枯燥無味，有些內(nèi)容還模糊、抽象，單純死記硬背很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的熱情很難維持太久。而傳統(tǒng)的教學(xué)方法也只是將這些理論和技能的操作方法機(jī)械地傳授給學(xué)生，忽略了學(xué)生綜合利用通過檢查而獲取的資料進(jìn)行分析的能力培養(yǎng)，妨礙了學(xué)生臨床診斷思維的培養(yǎng)和提高，因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)缺乏目的性，所以主動性、積極性差，學(xué)習(xí)效果不佳，不能完全達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，也就不能很好地完成由學(xué)校學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的順利過渡。而且傳統(tǒng)的教學(xué)模式中還有兩個弊端，一是先理論后實(shí)踐分開進(jìn)行教學(xué)，教、學(xué)分開，教師在課堂教學(xué)時全是理論教學(xué)，內(nèi)容枯燥，學(xué)生興趣較低，學(xué)習(xí)的主動性也就隨之下降，再加上學(xué)生課前缺乏預(yù)習(xí)，課堂上也就缺乏和教師的互動氣氛，學(xué)生對教學(xué)的理論不能熟練掌握，在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中無法將理論與實(shí)踐相結(jié)合，最終導(dǎo)致學(xué)生被動學(xué)習(xí)、機(jī)械記憶、缺乏熱情，最終無法完成教學(xué)目標(biāo)。而由于學(xué)生對體格檢查的理論不能熟練掌握，再加上教學(xué)實(shí)踐課堂不能熟練進(jìn)行技能實(shí)踐，這兩方面的原因?qū)е聦W(xué)生對體格檢查缺乏學(xué)習(xí)興趣，課后基本不再實(shí)踐訓(xùn)練或很少去訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生臨床技能水平下降[2]。加上從理論教學(xué)到實(shí)踐操作教學(xué)中間間隔時間較長，容易出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象[3]。二是《診斷學(xué)》包含有癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、影像診斷學(xué)和心電圖及臨床診斷技術(shù)五部分內(nèi)容，在以往教學(xué)過程中各部分內(nèi)容按序分開進(jìn)行教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)完癥狀學(xué)然后學(xué)習(xí)體格檢查，卻不能將癥狀與體格檢查聯(lián)系到一起。進(jìn)行體格檢查學(xué)習(xí)時，學(xué)生在實(shí)際操作過程中沒有整體的概念；學(xué)習(xí)癥狀學(xué)時缺乏器官系統(tǒng)的概念，主要癥狀的特點(diǎn)、伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性癥狀采集不完整，不能體現(xiàn)其臨床診斷思維過程；故需要尋求一種更科學(xué)的診斷學(xué)教學(xué)模式，解決診斷學(xué)教學(xué)上所存在的問題。

二、“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”教學(xué)模式改革的意義

“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”教學(xué)模式改革，將教學(xué)場所設(shè)在理實(shí)一體化的實(shí)訓(xùn)室， 創(chuàng)設(shè)符合教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)情境，以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生討論學(xué)習(xí)情境中的主要癥狀，患者需要進(jìn)行的體格檢查操作，然后教師一邊教授理論知識，一邊進(jìn)行實(shí)踐技能操作教學(xué)，學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識的同時，能將理論和實(shí)踐操作相聯(lián)系，讓理論知識具象化，更容易理解掌握，而實(shí)踐技能的操作步驟更加明確，更易掌握，重點(diǎn)培養(yǎng)了學(xué)生操作能力和專業(yè)技能，較好地解決了體格檢查難教、難學(xué)問題。

同時這種教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生知識的延續(xù)性、完整性和整體觀具有重要意義。其可幫助學(xué)生形成“以器官系統(tǒng)為中心”的診斷思路和邏輯思維。診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程到臨床課程的過渡，在此學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，對基本的器官的解剖架構(gòu)及正常的功能運(yùn)轉(zhuǎn)有一定的認(rèn)識，對異常病理生理狀態(tài)下的器官功能有一定的了解，正處于實(shí)施“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式最理想的階段[4]。

第三方面，開展這種教學(xué)模式改革需要一批不僅有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)理論知識，而且還要有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)操作能力的“雙師型”教師，因此促使教師不斷地去鉆研教學(xué)方法和掌握新知識、新技術(shù)，有效地提高師資隊(duì)伍的理論水平和實(shí)際操作能力。

三、“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”教學(xué)模式研究綜述

20世紀(jì)50年代，美國凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次建立了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式[5]。70年代這項(xiàng)改革曾波及世界許多地區(qū)和學(xué)校，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議上，多數(shù)專家肯定了“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題為中心”兩種課程模式，認(rèn)為是20世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑[6]。我國中國醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)等醫(yī)學(xué)高等院校也對部分醫(yī)學(xué)專業(yè)課程按器官系統(tǒng)為中心進(jìn)行了整合。但“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式在高職院校中應(yīng)用較少，絕大部分醫(yī)學(xué)院校依然廣泛地采用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式[4]；而“理實(shí)一體化”教學(xué)模式改革出現(xiàn)較早，各學(xué)科專業(yè)都有涉及，理念和改革模式較為成熟，并且改革效果均得到認(rèn)可。

四、教學(xué)改革實(shí)施

選取德宏職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2018級三年制臨床1、2班共114名學(xué)生作為教學(xué)改革組實(shí)行新的教學(xué)模式，2018級三年制臨床3、4班共114名學(xué)生作為傳統(tǒng)教學(xué)組仍實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式，在診斷學(xué)考核后分析兩組學(xué)生診斷學(xué)考核成績。

（1）重新整合教學(xué)內(nèi)容主要是將目前的教學(xué)內(nèi)容（主要是癥狀學(xué)、體格檢查）進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、簡化，并加入“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，增添案例分析，分為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他共六個部分進(jìn)行教學(xué)[6-8]。

（2）優(yōu)化以往教學(xué)計劃主要是從以往先理論后實(shí)踐的“兩段式”分段教學(xué)改為理論和實(shí)踐一體化教學(xué)，教學(xué)場所由教室轉(zhuǎn)至理實(shí)一體化實(shí)訓(xùn)室；此種方式融合了理論與實(shí)踐的教學(xué)，打破了理論與實(shí)踐的教學(xué)界限，變革了教學(xué)方法，減少教師重復(fù)教學(xué)，增加學(xué)生實(shí)踐時間，突出“教學(xué)做”一體化，使學(xué)生不僅知其然，還能知其所以然，有利于學(xué)生掌握理論和實(shí)踐技能知識[9-10]。

（3）實(shí)施教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)過程的組織安排：授課前布置相應(yīng)器官系統(tǒng)的典型病例，然后在課上圍繞病例講解相應(yīng)的理論和技能操作要點(diǎn)，這樣可以讓學(xué)生帶著問題有目的地去聽理論課，在扎實(shí)理論的基礎(chǔ)上能夠更好地指導(dǎo)實(shí)踐；同時通過實(shí)驗(yàn)課上的技能操作反復(fù)練習(xí)能夠更好地理解理論。例如在講呼吸困難的診斷時，首先給出病例：男，78歲，氣急3周入院，伴咳嗽咳痰，夜間能平臥，無發(fā)熱，有慢支史30余年。提問：這位患者呼吸困難的原因是什么？呼吸困難有哪幾種分類？假如你是這位患者的主治醫(yī)生，你怎么確定病因？（引導(dǎo)學(xué)生做診斷）如何進(jìn)行病史采集？體格檢查操作有哪些？選擇哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查？通過創(chuàng)設(shè)問題情境，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。技能操作教學(xué)時，教學(xué)示范開展“學(xué)生為中心，教師為輔導(dǎo)”的互動式教學(xué)。首先利用多媒體等設(shè)備實(shí)施“直觀教學(xué)法”讓抽象的理論形象化，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深理解和記憶，接著再以系統(tǒng)規(guī)范的示教傳授臨床技能、技巧，然后由學(xué)生指出操作要點(diǎn)，進(jìn)行小組練習(xí)，學(xué)生之間可以互相評價操作手法是否正確，最后教師再指導(dǎo)學(xué)生開展技能強(qiáng)化訓(xùn)練。

對照組則按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，仍然按照癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、心電圖的順序分模塊教學(xué)，理論-實(shí)踐分段進(jìn)行，先在教室由理論教師提前1-2周講授理論內(nèi)容，然后由另外負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教師實(shí)施實(shí)驗(yàn)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容安排是:首先觀看本次實(shí)驗(yàn)課操作內(nèi)容的錄像，然后由教師示教將實(shí)驗(yàn)操作步驟演示給學(xué)生，示教后學(xué)生分組練習(xí)實(shí)驗(yàn)操作。

（4）測評辦法與統(tǒng)計分析。研究者從3個方面對學(xué)習(xí)了診斷學(xué)的學(xué)生進(jìn)行測評，包括理論知識、體格檢查、病史采集。計量資料的描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

五、結(jié)果與討論

通過對兩組學(xué)生考核成績的分析，無論是階段性考核（體格檢查、病史采集）還是期末理論考核，教學(xué)改革組學(xué)生成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），詳見表1。

表1 教學(xué)改革組與傳統(tǒng)教學(xué)組成績分析

結(jié)合文獻(xiàn)分析：“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”的教學(xué)模式①圍繞系統(tǒng)典型病例，在從問題提出到得出最后診斷的過程中，需要多個學(xué)科的參與，例如患者右上腹疼痛，首先需要解剖學(xué)知識來了解一下右上腹都有哪些臟器?他們的毗鄰關(guān)系?每一種疼痛都對應(yīng)什么樣病理變化?它又會表現(xiàn)出什么樣的體征?每一種體征需要做哪種體格檢查?為什么要做這項(xiàng)檢查?它的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么?體格檢查若是陽性，又有哪些可能的診斷?除了腹痛之外還會有哪些臨床表現(xiàn)?誘發(fā)因素是什么?等等，以各系統(tǒng)典型病例為思考的主線，從之前所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程不自覺地將思維帶入到臨床課程，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生探索臨床課程的熱情，為下一步深入學(xué)習(xí)臨床課程奠定了基礎(chǔ)，為醫(yī)學(xué)生由學(xué)校學(xué)習(xí)過渡到臨床見習(xí)及工作創(chuàng)造了條件。②使得學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)和意義更加清晰，各項(xiàng)技能操作的重要作用在實(shí)施的過程中得到了驗(yàn)證，提高了操作技能練習(xí)的積極性主動性。③在教學(xué)過程中創(chuàng)造的問題情境可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生積極思考，充分展現(xiàn)自己，同時注重和他人相互學(xué)習(xí)、相互交流，有利于提高學(xué)習(xí)的主動性、積極性和診斷性思維能力及溝通交流能力等。作為一名合格的醫(yī)生，未來臨床工作的順利開展，并不只是具有精湛的醫(yī)術(shù)就可以達(dá)到的，綜合素質(zhì)的全面提升才能順應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。④要求授課老師重組原有的知識架構(gòu)，打破原有的思維模式。這要求教師進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握新知識、新技能，提升自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。

當(dāng)然“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”的教學(xué)模式實(shí)踐過程中也存在一些問題：①當(dāng)前診斷學(xué)體格檢查實(shí)踐技能操作基本是在正常學(xué)生身上進(jìn)行教學(xué)，但模擬教學(xué)畢竟不是床邊教學(xué)，不能等同于真正的臨床實(shí)踐；②目前的測評辦法仍然需要完善，階段性考核中還應(yīng)增加心肺聽診和輔助結(jié)果判讀考核內(nèi)容。③教材是學(xué)習(xí)的必備工具，雖然我們已經(jīng)實(shí)行了“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”的教學(xué)模式，但是仍然應(yīng)用的是傳統(tǒng)的診斷學(xué)教材，缺乏按“器官系統(tǒng)為中心”編寫的實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的教材是目前診斷學(xué)課程教學(xué)改革的急需解決的問題。

綜上所述，“以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合理實(shí)一體化”的教學(xué)模式是一種符合我校教學(xué)實(shí)際情況的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，有利于提升教師的教學(xué)水平，能夠很好地促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，增加效率，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，幫助學(xué)生按照臨床工作需要整合已學(xué)的知識，對整個系統(tǒng)器官樹立直觀立體的認(rèn)識，有利于培養(yǎng)學(xué)生“器官系統(tǒng)”的臨床思維模式和邏輯能力；促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作能力的提高；有利于培養(yǎng)具有扎實(shí)基礎(chǔ)理論知識和過硬技能操作能力的醫(yī)學(xué)人才。新的教學(xué)模式雖然在實(shí)踐中仍然存在一些問題和困難，但獲得了大部分教師和學(xué)生的認(rèn)可，愿意支持診斷學(xué)教學(xué)模式改革，不斷探索改進(jìn)診斷學(xué)的教學(xué)模式，提高診斷學(xué)教學(xué)效果。