高志峰 張桂秀 洪雯 陳玲 余赤峰 蘇海

目前，多數(shù)基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的公共服務(wù)系統(tǒng)得到了完善，已經(jīng)具備開(kāi)展高血壓防治工作的條件。在高血壓的規(guī)范管理中，藥物治療是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，合理使用降壓藥物對(duì)血壓達(dá)標(biāo)和減少心腦血管病事件具有重要作用。

降壓藥物的使用情況與多種原因有關(guān)：經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)生的認(rèn)知程度和藥物的供應(yīng)渠道等[1]。我國(guó)一所三甲醫(yī)院的有關(guān)高血壓治療的1 206 個(gè)處方統(tǒng)計(jì)表明，62.9% 接受單藥治療，其中接受鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）的比例為58.0%，血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）為34.2%、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制 劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）為17.5%、β 受體阻滯劑（beta blocker，BB）為16.9%、利尿劑為16.7%[2]。但是在社區(qū)層面，降壓藥物的使用情況有明顯的不同。一項(xiàng)來(lái)自1 000 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心的分析顯示，在所有已診斷的249 830例高血壓患者中，37%的患者接受了藥物治療，其中最常用的是利尿劑，占比為56.0%，其次為中樞活性藥物的38.3%，CCB 為36.8%、血管擴(kuò)張劑為26.5%，ACEI 為23.3%[3]。為此，本次研究對(duì)寧波市某城市社區(qū)的企業(yè)退休人員中在治療的高血壓患者用藥情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解有關(guān)降壓藥物的使用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年9 月至2021 年2 月寧波市海曙區(qū)白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為4 813例企業(yè)退休人員（男性≥60 周歲、女性≥50 周歲）進(jìn)行了健康體檢。納入標(biāo)準(zhǔn)為：已診斷為高血壓并服用降壓藥物2 周以上，且資料完整者；排除冠心病、急性心肌梗塞、急性心功能不全患者。最終1 823 例接受降壓藥物治療的高血壓患者納入本次研究，其中男性713 例、女性1 110 例；年齡50～94 歲，平均年齡（68.15±7.49）歲。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的體格檢查，測(cè)量身高、體重、血壓，測(cè)定血常規(guī)、血尿酸、膽固醇，甘油三酯和血糖水平，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。記錄使用藥物情況，如CCB、ACEI、ARB、BB、利尿劑、單片復(fù)方制劑和我國(guó)傳統(tǒng)的小劑量復(fù)方降壓藥物。

2 結(jié)果

2.1 1 823 例高血壓患者用藥治療情況 在1 823 例已治療的高血壓患者中，單藥治療者為980 例，占比為53.76%；聯(lián)合治療者843 例，占比為46.24%，其中兩聯(lián)用藥者為649 例（35.60%），多聯(lián)用藥者為194 例（10.64%）。

2.2 高血壓藥物使用情況 單藥治療中，使用CCB的486 例（49.59%），使用ACEI/ARB 的373 例（38.06%），使用BB 的118 例（12.04%），使用利尿劑僅為3 例（0.30%）。兩聯(lián)治療中，使用CCB+ACEI/ARB 為235 例（36.21%），使用ACEI/ARB+利尿劑為213 例（32.82%），其他兩聯(lián)治療組合為201 例（30.97%）。其中18 例使用CCB+BB，2 例使用CCB+利尿劑和2 例使用BB+利尿劑，63 例使用ACEI/ARB+BB。三聯(lián)治療中，使用利尿劑170 例（94.97 %），使用ACEI/ARB179 例（100%），使用CCB138 例（77.09%），使用BB50 例（27.93%）。多聯(lián)治療中，15 例使用了我國(guó)的傳統(tǒng)復(fù)方用藥（其中10 例單獨(dú)使用，5 例聯(lián)合CCB）。兩聯(lián)治療中，使用單片復(fù)方藥物者占38.37 %，主要集中在ACEI/ARB+利尿劑組，比例高達(dá)96.24%，而在CCB+ACEI/ARB 組中，這一比例僅為18.72%。其他均為自由組合。

2.3 各種降壓藥物的總體使用比例 該患者群用藥的綜合分析表明，58.80%使用ACEI/ARB，53.37%使用CCB，19.42%使用BB，22.05%使用利尿劑，使用其他類型降壓藥物的患者僅為1.32%。在194 例多聯(lián)治療的患者中，所有患者均包含有一片單片復(fù)方制劑。

3 討論

目前，高血壓的治療藥物種類較多，不同種類的藥物具有不同的特點(diǎn)。對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)中心的降壓藥物的使用情況，尤其是在城市衛(wèi)生服務(wù)中心這一層面的調(diào)查研究很少，為此本次研究做了相關(guān)的調(diào)查。

在本次研究中，單藥治療者為53.76%，聯(lián)合治療者為46.24%。2011年，我國(guó)一所三甲醫(yī)院的有關(guān)高血壓的1 206張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，62.9% 為單藥治療，聯(lián)合治療的比例為37.1%[2]，本次研究的數(shù)據(jù)高于上述數(shù)據(jù)，但低于柏林老年研究Ⅱ隊(duì)列的的數(shù)據(jù)（42%單藥治療，58%聯(lián)合治療）[4]?？傮w看來(lái)，該社區(qū)的聯(lián)合治療的概念已經(jīng)建立并得到實(shí)行。

在本次研究中，在單藥治療的高血壓患者中，CCB 的使用比例占到一半，其次為ACEI/ARB，這三大類的藥物使用比例高達(dá)87.99%。然而，BB 的使用比僅為12.01%，作為一線治療藥物的利尿劑的占比就更低，僅為0.33%。我國(guó)高血壓指推薦使用CCB 和ACEI/ARB，但同時(shí)指出利尿劑適用于大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓，尤其是老年高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者[5]。本次研究中利尿劑使用的頻度過(guò)低的原因之一可能與氫氯噻嗪不是長(zhǎng)效利尿劑有關(guān)，同時(shí)與醫(yī)生擔(dān)心利尿劑的副作用有關(guān)。2020年意大利的一項(xiàng)研究也顯示，在1 578 例單藥治療的門(mén)診高血壓患者中，30.5%為ACEI，37.7%為ARB次，15.8%為BB，10.6% 為CCB，3.0% 為利尿劑[6]。本次研究的CCB 的使用比例較高、而ACEI/ARB 的比例較低，但兩地的BB 和利尿劑使用比例接近，總體上均偏低。

有研究結(jié)果指出，澳大利亞和美國(guó)兩地高血壓患者的利尿劑使用比例分別為33.3%和48.9%[7]。本次研究的利尿劑使用比例為22%，相對(duì)較低。本次研究中多聯(lián)治療方案中均包含有利尿劑，說(shuō)明在聯(lián)合治療中利尿劑得到重視。然而，我國(guó)一項(xiàng)來(lái)自1 000 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心的結(jié)果顯示，最常用的藥物是利尿劑（56.0%）[3]，這種現(xiàn)狀與這些農(nóng)村社區(qū)較常使用我國(guó)的傳統(tǒng)復(fù)方降壓藥（如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片和復(fù)方利血平片）有關(guān)。本次研究中使用我國(guó)傳統(tǒng)復(fù)方制劑的患者僅15 例，這種比例明顯低于農(nóng)村社區(qū)的患者。

指南強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合治療時(shí)使用單片復(fù)方制劑，以增加患者的依從性。本次研究在兩聯(lián)治療中，38.37%使用了單片復(fù)方制劑，但在ACEI/ARB+利尿劑組合中該比例為96.24%，而在CCB+ARB 組合中僅為18.72%，這與ARB+利尿劑的單片復(fù)方制劑使用歷史更長(zhǎng)、藥品供應(yīng)充分有關(guān)，而CCB+ACEI/ARB 的單片復(fù)方制劑近年才有較多的產(chǎn)品問(wèn)世。在自由組合中，多為CCB+BB，屬于我國(guó)高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案。而CCB+利尿劑或BB+利尿劑使用的比例很少，這種組合是可考慮的方案。但值得注意的是，本次研究中有63 例患者的組合為ACEI/ARB+BB 屬于不常規(guī)推薦、需慎用的聯(lián)合方案；還有16 例使用了ACEI+ARB，屬于指南不推薦聯(lián)合用藥[5]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別的單藥和聯(lián)合治療的比例相近，單藥治療中的不同降壓藥物的種類也基本相同，沒(méi)有明顯的性別差異。

本次研究觀察僅分析了藥物的使用情況，今后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步分析不同藥物治療組的血壓水平和血壓達(dá)標(biāo)率的情況。另外，研究對(duì)象均為企業(yè)退休高血壓患者，因此，本次研究的結(jié)果不能完全代表普通社區(qū)居民的結(jié)果，因?yàn)榻祲核幬锏氖褂们闆r除與醫(yī)生的認(rèn)知程度，還與患者的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)。