張志強(qiáng)，陳 蕾，陳學(xué)恒，曹 勇，王明皓，尉希清

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000，2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000)下

患者男，57歲，胸痛1月余、加重20余天；外院因“冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery， RCA)遠(yuǎn)端閉塞、左前降支(left anterior descending branch， LAD)中段閉塞”而“考慮慢性完全閉塞(chronic total occlusion， CTO)”并予“開通RCA遠(yuǎn)端”；7年前曾因“腦血管畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血”接受“腦血管栓塞”治療。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：B型腦鈉肽197 pg/ml。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QS型，T波改變。超聲心動(dòng)圖：左心擴(kuò)大，左心室下壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室舒張功能減低。冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，LAD中段閉塞，前向心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分級(jí)0級(jí)；左主干、回旋支未見明顯狹窄，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)；RCA內(nèi)膜不光滑，遠(yuǎn)段狹窄30%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端向LAD發(fā)出側(cè)支(圖1A)。將6F EBU 3.5指引導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈開口，在對(duì)側(cè)造影指導(dǎo)及Corsair微導(dǎo)管支撐下，先后以Fielder XT-A及Gaia Second指引導(dǎo)絲嘗試、最終成功以Gaia Second指引導(dǎo)絲通過病變段進(jìn)入LAD遠(yuǎn)端；交換Anyreach C指引導(dǎo)絲，擇2.0 mm×20 mm高壓球囊，以12 atm擴(kuò)張病變處5 s。行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound， IVUS)，發(fā)現(xiàn)LAD近中段彌漫性狹窄，局部見心肌橋(myocardial bridging， MB)(圖1B)；以2.5 mm×15 mm高壓球囊擴(kuò)張病變段，造影示LAD殘余狹窄30%，中段見B型夾層，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)。根據(jù)IVUS所見(圖1C、1D)選擇藥物涂層球囊(drug coated balloon， DCB)型號(hào)，由遠(yuǎn)及近先后向病變處引入2.5 mm×40 mm及2.75 mm×30 mm DCB，均以8 atm擴(kuò)張60 s，復(fù)查造影及IVUS顯示LAD通暢，僅殘余輕度狹窄(圖1E)，中段B型夾層及前向血流TIMI Ⅲ級(jí)如前。術(shù)中、術(shù)后患者無明顯不適。

圖1 LAD CTO伴心肌橋 A.冠狀動(dòng)脈造影圖示LAD中段閉塞(箭)； B.IVUS示心肌橋呈典型“半月”征(箭)； C.測(cè)量CTO病變直徑及長(zhǎng)度，并據(jù)以選擇DCB型號(hào)； D.以 DCB擴(kuò)張后LAD管腔最小面積為4.60 mm2； E.DCB擴(kuò)張后LAD僅殘余輕度狹窄(箭)

討論MB為先天性解剖結(jié)構(gòu)異常，即心肌下的一段隧道狀動(dòng)脈，IVUS呈典型“半月”現(xiàn)象。既往對(duì)于CTO多直接植入支架。本例LAD CTO伴MB，單純藥物治療效果不佳；若于MB段植入支架，因心肌與支架相互擠壓，可增加發(fā)生穿孔及血管內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。相比外科手術(shù)，以DCB擴(kuò)張治療LAD CTO伴MB可在控制損傷的前提下明顯改善預(yù)后。正確應(yīng)用IVUS有助于及時(shí)調(diào)整治療策略，為臨床精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。