廖蕓 贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 （江西 贛州 341100）

內(nèi)容提要： 目的：分析臨床上宮頸病變檢查中陰道鏡的診斷價值。方法：采用隨機數(shù)字表法在本院2020年4月～2022年3月就診的宮頸病變患者中選取62例作為研究對象，根據(jù)檢查診斷方式全部患者分別接受陰道鏡檢查方式和病理活檢檢查方式，對比分析不同檢查方式的宮頸病變診斷價值。結果：全部患者接受病理活檢檢查后，慢性宮頸炎患者、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者分別為11例和42例，其中Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級糜爛患者分別為21例、10例和11例，宮頸癌患者為9例，其中碘陰區(qū)、白斑、醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀血管和異型血管的圖像表現(xiàn)患者分別為17例、12例、16例、8例、5例、4例，全部患者接受陰道鏡檢查宮頸病變后，宮頸癌前病變和宮頸癌檢出負荷率達到93.5%。陰道鏡和病理活檢診斷結果無明顯差異，P>0.05，Kappa檢驗慢性宮頸炎與宮頸癌診斷具有一致性，K≥0.75，宮頸癌前病變一致性一般，0.4≤K≤0.75。結論：在宮頸病變檢查過程中，陰道鏡檢查方法的應用可以提高診斷效率和準確率，為宮頸病變臨床診斷和癌變阻斷提供可靠性依據(jù)，具有臨床應用價值。

宮頸病變是發(fā)生在宮頸區(qū)域的癌前病變、炎癥、機械損傷以及腫瘤等各種病變，屬于臨床婦科常見疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在HPV感染情況下宮頸病變極易轉(zhuǎn)變成宮頸腫瘤，但是從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸腫瘤時間大約10年，過程比較長，在此過程中科研通過早期篩查宮頸病變預防宮頸癌，降低其發(fā)生率[1]。臨床上，針對宮頸病變檢查主要采用臨床體格、細胞學、影像學、病理學以及陰道鏡等檢查方法，其中陰道鏡檢查可以從視覺和組織學判斷宮頸是否病變，評判標準爭議較大，但是在患者常規(guī)檢查中仍然發(fā)揮著作用。因此，本研究在本院2020年4月～2022年3月就診的宮頸病變患者中選取62例作為研究對象，分析陰道鏡在宮頸病變臨床診斷中的應用價值，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在本院2020年4月～2022年3月就診的宮頸病變患者中隨機選取62例，根據(jù)檢查診斷方式全部患者分別接受陰道鏡檢查方式和病理活檢檢查方式。患者年齡20～68歲，平均（44.5±9.2）歲，已婚患者45例，未婚有性生活患者15例，未婚無性生活患者2例。其中，初次性生活患者年齡16～23歲，懷孕頻次2～4次，生產(chǎn)頻次1～3次，初產(chǎn)年齡20～24歲，高危性伴侶患者2例，吸煙史患者9例。

1.2 方法

本研究對象均處于非月經(jīng)期，全部患者接受病理活檢，具體方法為：在宮頸異常部位和碘感染陰性區(qū)多點取樣，檢測陽性為宮頸病變。

全部患者采用陰道鏡檢查，陰道鏡為北京四維賽陽科技有限公司生產(chǎn)的VIZ-GD性光學電子一體陰道鏡，具體方法如下：患者接受陰道沖洗和用藥檢查前1d進行婦科檢查，如果出現(xiàn)急性感染癥狀先進行抗感染治療，如果雌激素水平降低會導致患者下生殖道上皮萎縮，因此在檢查前2～3周陰道內(nèi)需要使用雌激素為陰道鏡檢查提供保障[2]。同時，醫(yī)護人員需要將陰道鏡檢查目的、方法、過程等內(nèi)容詳細講解告知患者，并簽署知情同意書。檢查過程中，取患者膀胱結石位，常規(guī)消毒外陰部皮膚，使用窺陰鏡放入患者陰道內(nèi)，使陰道和宮頸部位暴露，若有宮頸分泌物可使用棉球拭去。準備完成后，在宮頸部位涂抹5%醋酸溶液，探入陰道鏡，鏡頭對準患者宮腔，調(diào)整焦距后以便觀察宮頸邊界、血管、顏色等狀態(tài)，之后在宮頸部位涂抹復方碘液，觀察碘反應狀態(tài)[3]。若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)可疑部位，為準確確定患者宮頸狀態(tài)，必要時對患者行頸管騷刮術，取活組織送檢。

1.3 觀察指標與判定標準[4,5]

按照IF CPC定義的陰道鏡下異常圖像對宮頸病變篩查意義，在宮腔病變中使用陰道鏡檢查診斷標準為：①CINI級標準：醋酸顏色從半透明白色進展到稍暗白且點狀血管二聯(lián)征；②CINII級標準：醋酸顏色呈污濁灰白色，消失緩慢，鑲嵌二連征；③CINIII級和原位癌標準：醋酸白色上皮、點狀血管以及鑲嵌三聯(lián)征；④宮頸癌標準：醋酸白色上皮、粗鑲嵌，以及單獨或同時出現(xiàn)的粗點狀血管和其他異型血管，伴有腦回狀和乳頭狀、玻璃狀、凍狀等上皮變化。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)處理均采用SPSS23.0軟件，計量資料和計數(shù)資料分別使用±s和%表示，進行方差分析和χ2分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 陰道鏡檢查結果

全部患者接受病理活檢檢查后發(fā)現(xiàn)，慢性宮頸炎患者為11例，上皮瘤樣Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患者分別為21例、10例和11例，宮頸癌患者為9例。而陰道鏡檢查慢性宮頸炎患者為10例，上皮瘤樣Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級患者分別為20例、10例、10例，宮頸癌患者為9例，檢查符合率分別為0.91%、0.91%、0.91%、0.94%、0.95%，見表1。

表1.檢查結果比較

2.2 陰道鏡檢查圖像情況

全部患者接受病理活檢檢查后得到，慢性宮頸炎患者為11例，宮頸癌患者為9例，CIN患者為42例，進而分析陰道鏡圖像，其中碘陰區(qū)、白斑、醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀血管和異型血管的圖像表現(xiàn)患者分別為17例、12例、16例、8例、5例、4例，見表2。

表2.檢查圖像分析

2.3 陰道鏡和病理活檢檢查效度對比

患者接受病理活檢后擬確診為慢性宮頸炎患者、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者分別為11例和42例，其中Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級糜爛患者分別為21例、10例和11例，宮頸癌患者為9例。全部患者接受陰道鏡檢查宮頸病變后，宮頸癌前病變和宮頸癌檢出負荷率達到93.5%（58/62）。通過逐一分析所有患者病理情況得到，陰道鏡和病理活檢診斷結果無明顯差異，P>0.05，Kappa檢驗慢性宮頸炎與宮頸癌診斷具有一致性，K≥0.75，宮頸癌前病變一致性一般，0.4≤K≤0.75，見表3。

表3.陰道鏡和病理活檢檢查效度對比

3.討論

近些年，宮頸癌患病人數(shù)呈逐年上升狀態(tài)，患者也呈現(xiàn)年輕化趨勢。宮頸疾病在婦科疾病中是臨床常見疾病，例如宮頸息肉、宮頸囊腫、宮頸肥大和宮頸癌等，而根據(jù)當前研究，宮頸癌發(fā)病因素較多，例如高危型HPV持續(xù)性感染、過早性生活或性生活紊亂、月經(jīng)初潮早、早孕早產(chǎn)、衛(wèi)生不良、性生活不潔、維生素缺乏、皰疹病毒、支原體或衣原體感染等生殖道病毒感染，這些因素都會導致宮頸癌發(fā)生率增加[6]。由于宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)病率高，因此需要盡早篩查，采取有效措施對癥治療，可降低患者病死率，具有良好的預后效果。

宮頸病變與宮頸上皮受損和繼發(fā)性基因調(diào)控異常有關，在HPV病毒感染患者群體中發(fā)病率較高，風險性更大。而基于CIN病變的持續(xù)性HPV感染會逐漸侵犯宮頸柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)細胞生物特性，引發(fā)早期細胞癌變。研究顯示，在宮頸癌中晚期惡性病變治療過程中，手術治療、綜合性化療等治療方式起到關鍵性作用，但相關治療方法在效果上有一定局限，有些宮頸病變患者在臨床確診時已處于中晚期，無法手術治療，病死率較高[7]。

世衛(wèi)組織在1992年宣布宮頸癌首要致病因素即為HPV感染。研究發(fā)現(xiàn)[8]，宮頸癌患者中，HPV感染檢出率可達98%。宮頸癌普查中，宮頸涂片檢查比較常用，之后隨著臨床檢驗技術發(fā)展，針對宮頸病變推出了TCT檢測技術，其檢出率和標本滿意度明顯提升，并逐步取代傳統(tǒng)巴氏涂片檢測方法成為臨床篩查診斷宮頸病變主要方法。但是，臨床上TCT或HPV聯(lián)合篩查仍然存在漏診現(xiàn)象，漏診率可達15%，尤其是一些低危HPV感染者的篩查率更高。

陰道鏡檢查是在光學放大鏡基本原理擴大宮頸表面形態(tài)，使其擴大20～40倍，同時對宮頸上皮和皮下間質(zhì)內(nèi)血管變化直接觀察，并注意麟柱交界部位，可在早期發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的異常部位。由于陰道鏡檢查可在顯微鏡下觀察宮頸病變部位著色情況，因此在此基礎上可對醋酸染色但不著色部位的病灶組織進行活檢，可增強宮頸病變篩查準確性，而聯(lián)合病理檢查可明確病變性質(zhì)。陰道鏡可幫助醫(yī)生清晰觀察宮頸內(nèi)口、轉(zhuǎn)化區(qū)、宮頸外口等部位情況，準確評估可以病變范圍以及浸潤深度[9]。另外，陰道鏡檢查操作簡便，可打印彩色圖像，具有保存價值，可用于臨床醫(yī)生診斷宮頸病變，方便醫(yī)生治療疾病?？傊?，通過顯微鏡放大患者宮頸圖像，進行定位組織活檢，在陰道鏡圖像中慢性宮頸炎、CIN、宮頸癌圖像呈現(xiàn)多樣性，慢性宮頸炎陰道鏡圖像主要為醋酸白色上皮，伴有點狀血管、鑲嵌、二聯(lián)征以及異型血管等表現(xiàn)；CIN陰道鏡圖像主要為醋酸白色上皮，伴有點狀血管、鑲嵌、三聯(lián)征以及異型血管等表現(xiàn)；宮頸癌陰道鏡圖像主要為腦回樣或者玻璃改變，伴有點狀血管、鑲嵌、三聯(lián)征、二聯(lián)征以及異型血管等表現(xiàn)。從中可以發(fā)現(xiàn)，在慢性宮頸炎、CIN中，醋酸白色上皮出現(xiàn)率較高，其與CIN存在正相關，因此檢查時需要仔細觀察判斷醋白上皮情況，以及鑲嵌、異型血管、二聯(lián)征、三聯(lián)征等表現(xiàn)，及時進行活檢，保證宮頸病變檢出效率和質(zhì)量[10]。

本研究顯示，陰道鏡檢查與活檢病理檢查金標準相比準確性并無差異，二者不具有統(tǒng)計意義，但其存在誤診和漏診現(xiàn)象，而在癌前病變診斷中使用陰道鏡檢查與病理活檢所得結果一致性比較一般，這可能是由于在陰道鏡下與同級別上皮內(nèi)瘤變表現(xiàn)存在較大差異有著直接關系。根據(jù)現(xiàn)有報道可知，CIN、TCT和陰道鏡等檢查方法聯(lián)合使用檢測HPV可提高宮頸癌前病變檢出率，減少漏診誤診現(xiàn)象，可準確判斷宮頸病變發(fā)展，并預防疾病惡化。在低級別或高級別CIN、宮頸癌檢查中使用陰道鏡檢查的篩查價值較高，相對于病理活檢金標準檢查符合率更高。有學者研究發(fā)現(xiàn)，低級別CIN或高級別CIN患者應用陰道鏡檢查宮頸病變靈敏度不低于85%，對宮頸癌檢查診斷靈敏度甚至可達95%，聯(lián)合TCT篩查可進一步提高陰道鏡篩查率，大約可提升15%，降低高級別宮頸和漏診率[11]。但是需要注意，低級別宮頸病變采用陰道鏡檢查與金標準檢查一致率相比更低。因此，臨床上使用陰道鏡檢查TCT或HPV感染患者是否為陰性時無法完全排除存在宮頸病變與否，需要對患者進行復查、隨訪。

綜上所述，在宮頸病變診斷中應用陰道鏡檢查法發(fā)揮著重要作用，其可以用于宮頸癌前病變篩查評估，準確觀察宮頸病變情況及其嚴重程度，為臨床醫(yī)生判斷疾病提供參考?；颊呷艚邮苓^手術，術后可使用陰道鏡檢查患者恢復情況，并制定治療方案。在此過程中，需要注意陰道鏡檢查操作人員掌握專業(yè)操作技能，通過專業(yè)培訓提高自身專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務素質(zhì)，提高宮頸病變病理活檢符合率，將陰道鏡檢查作用充分發(fā)揮出來，準確有效篩查宮頸病變，進而降低宮頸癌發(fā)病率。