尚書 沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110024）

內(nèi)容提要： 目的：分析內(nèi)鏡治療術(shù)對(duì)食管黏膜下腫物治療的安全性。方法：選擇本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組各40例，對(duì)照組患者給予常規(guī)食管黏膜剝離手術(shù)，觀察組采取內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)治療。比較兩組治療前后患者應(yīng)激水平、生存質(zhì)量、治療總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前兩組患者應(yīng)激水平、生存質(zhì)量比較，P>0.05，而治療后兩組應(yīng)激水平、生存質(zhì)量均改善，而觀察組應(yīng)激水平低于對(duì)照組，生存質(zhì)量高于對(duì)照組，P<0.05。其中，對(duì)照組治療后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、生存質(zhì)量分別為（84.11±10.24）μg/L、（45.12±2.55）μg/L、（81.21±3.26）分，觀察組治療后血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、生存質(zhì)量分別為（54.12±3.21）μg/L、（32.21±2.10）μg/L、（91.21±4.21）分；觀察組治療總有效率（97.50%）高于對(duì)照組（75.00%），P<0.05；觀察組治療并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組的（25.00%），P<0.05。結(jié)論：內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)治療對(duì)于食管黏膜下腫物的治療效果確切，可提高其治療總有效率，減少并發(fā)癥和減輕應(yīng)激，提高生存質(zhì)量，安全性高。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，食管黏膜下腫物的發(fā)現(xiàn)率和治療效果都有了顯著提高?；颊咴诮邮芷胀▋?nèi)窺鏡檢查時(shí)，只能觀察腫瘤表面，很難確定病變的性質(zhì)和具體位置，也難以為疾病的診斷和治療提供可靠的信息。內(nèi)窺鏡的應(yīng)用可以明確食管黏膜下腫物的來(lái)源和性質(zhì)，明確區(qū)分壁外壓迫，為手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。內(nèi)鏡黏膜下病灶切除術(shù)是一種應(yīng)用廣泛的內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)，具有切除率高、安全方便等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于食管癌前病變和早期食管癌的切除。此外，內(nèi)鏡治療術(shù)后獲得的組織還可用于病理評(píng)估和惡性病變的早期排除。本研究分析了內(nèi)鏡治療術(shù)對(duì)食管黏膜下腫物治療的安全性，并對(duì)本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例展開(kāi)了調(diào)查。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組各40例。其中，對(duì)照組男24例，女16例，年齡27～78歲，平均（55.11±4.25）歲。觀察組男23例，女17例，年齡29～77歲，平均（55.34±4.35）歲。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者采取術(shù)前影像學(xué)和術(shù)后病理學(xué)檢查后確診為食管黏膜下腫物，并且符合相關(guān)的手術(shù)適應(yīng)癥；患者簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開(kāi)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：傳染性疾病患者；嚴(yán)重感染患者；血液疾病患者；精神障礙患者；中途退出研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)食管黏膜剝離手術(shù)，在0.3～0.5cm處用Hook刀切開(kāi)病灶，并做好標(biāo)記，然后在每個(gè)穴位底部的每個(gè)穴位處進(jìn)行2mL黏膜下注射，直至病灶明顯解除。用Hook刀切開(kāi)病灶外側(cè)黏膜，用Hook刀剝離黏膜下層。病灶切除后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行氫離子止血。

觀察組采取內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)治療。①靜脈全麻；②建立隧道，用無(wú)菌生理鹽水沖洗胃腔和食道，用注射針進(jìn)入黏膜下層，將腎上腺素和生理鹽水的混合物注入食道黏膜隆起部，用Hook刀切割表層黏膜，手術(shù)切口為斜形，經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入患者黏膜下層，用Hook刀分離治療黏膜下層，開(kāi)挖隧道，一直到黏膜下的腫瘤；③將隧道內(nèi)腫瘤剝離，用Hook刀和IT刀生硬地分離適當(dāng)肌層和病灶，徹底切除周圍食道肌肉組織，摘除腫瘤，送病理檢查；④切除隧道內(nèi)腫瘤，用Hook刀和IT刀鈍化分離適當(dāng)肌層和病灶，徹底切除周圍食道肌肉組織，摘除腫瘤，送病理檢查。重新插入內(nèi)窺鏡，觀察傷口，使用電凝鉗止血；⑤關(guān)閉隧道入口，用鈦夾封閉入口，將患者食管腔內(nèi)氣體排出。腫瘤固定于中性甲醛溶液中，送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后患者應(yīng)激水平、生存質(zhì)量、治療總有效率。其中應(yīng)激水平指標(biāo)包括血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素，生存質(zhì)量評(píng)分總分100分，分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量高。顯效：病灶完整切除，無(wú)并發(fā)癥，癥狀完全消失；有效：病灶基本切除，癥狀；無(wú)效：治療后無(wú)明顯改善甚至惡化。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[1]。統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS22.0軟件中，計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料取t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后應(yīng)激水平、生存質(zhì)量比較

治療前兩組患者應(yīng)激水平、生存質(zhì)量比較，P>0.05，而治療后兩組應(yīng)激水平、生存質(zhì)量均改善，而觀察組應(yīng)激水平低于對(duì)照組，生存質(zhì)量高于對(duì)照組，P<0.05。其中，治療前對(duì)照組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、生存質(zhì)量分別為（126.34±13.23）μg/L、（65.34±5.21）μg/L、（61.35±2.60）分，治療后分別為（84.11±10.24）μg/L、（45.12±2.55）μg/L、（81.21±3.26）分。治療前觀察組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、生存質(zhì)量分別為（126.13±13.01）μg/L、（65.21±5.21）μg/L、（61.45±2.78）分，治療后分別為（54.12±3.21）μg/L、（32.21±2.10）μg/L、（91.21±4.21）分。

2.2 治療總有效率比較

觀察組治療總有效率97.50%（39例）高于對(duì)照組的75.00%（30例），P<0.05。觀察組中包含顯效30例，有效9例，無(wú)效1例，對(duì)照組中包含顯效24例，有效6例，無(wú)效10例。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組治療并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組的25.00%，P<0.05。

3.討論

食管黏膜下腫物主要是指一種來(lái)源于黏膜下非黏膜組織的消化道疾病。由于病變通常位于患者黏膜下，常規(guī)活檢難以準(zhǔn)確診斷，影響治療效果。內(nèi)鏡檢查可以清楚地區(qū)分管壁的結(jié)構(gòu)，定位準(zhǔn)確率高，因此可以有效地識(shí)別食管黏膜下病變[2]。觀察發(fā)現(xiàn)，起源于黏膜肌層的食管黏膜下腫塊占總數(shù)的90.9%，其中77.2%的患者黏膜下腫塊直徑<1cm。食管黏膜下腫塊以平滑肌瘤為主，占總數(shù)的56.0%。超聲圖像通常顯示低回聲的光團(tuán)塊。由于超聲內(nèi)窺鏡可以清晰地定位病變并識(shí)別其性質(zhì)，因此可以清晰地顯示肌瘤和消化道壁之間的等級(jí)關(guān)系，并準(zhǔn)確區(qū)分病變部位食管壁外緣的變化[3]。

食管黏膜下腫物作為一種食管良性腫物十分常見(jiàn)，在食管腫物中大約占1.2%，一般應(yīng)用傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法治療。但是，外科手術(shù)治療方法容易發(fā)生多種并發(fā)癥，且給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，存在較高的經(jīng)濟(jì)性，使患者身心面臨較大壓力。經(jīng)內(nèi)鏡超聲微探頭應(yīng)用能夠更準(zhǔn)確的分析消化道黏膜下腫物的性質(zhì)、來(lái)源、大小等，該技術(shù)作為一種微創(chuàng)方法具有較高安全性。食管黏膜下腫物生長(zhǎng)的位置處于食管黏膜層以下，利用傳統(tǒng)的超聲小探頭對(duì)其檢查，總體層次不夠清晰，且無(wú)法預(yù)測(cè)并發(fā)癥，內(nèi)鏡對(duì)其處理也十分困難。而超聲小探頭能夠使腔外壓迫逐漸排除，避免發(fā)生誤診等現(xiàn)象，腫物的來(lái)源、范圍等都能顯示出來(lái)，也能為高頻電切除治療提供重要條件，以免耽誤患者治療。

內(nèi)鏡高頻電切術(shù)可用于治療起源于1～3層腔內(nèi)生長(zhǎng)的黏膜腫瘤或直徑<1cm的腫瘤。對(duì)于起源于固有根基的患者，可常規(guī)手術(shù)治療，避免因消化內(nèi)窺鏡治療而導(dǎo)致的穿孔現(xiàn)象。因此，內(nèi)鏡檢查可作為食管黏膜下腫物術(shù)前診斷的重要內(nèi)容，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)食道黏膜下腫瘤患者進(jìn)行了胃鏡檢查，結(jié)果顯示腫瘤表面有正常的黏膜隆起性病變[4]。臨床上，如果患者沒(méi)有出現(xiàn)任何特殊現(xiàn)象，且腫瘤直徑<3cm，則多為良性腫瘤。在內(nèi)窺鏡隧道主流黏膜剝離術(shù)中，主要發(fā)生在病變口3～5cm的位置，黏膜切開(kāi)，建立隧道，并逐漸剝離，腫瘤完全暴露后，其完整性將被去除[5,6]。

高頻電凝電切術(shù)治療過(guò)程中，先將腫物完全套緊，并基于高頻電作用，保證和母體之間相互脫離。在整個(gè)手術(shù)中，需要先找到病變，給出套圈，吸氣，收套圈，對(duì)套圈結(jié)果進(jìn)行檢查，并進(jìn)行電凝電切術(shù)，對(duì)基底進(jìn)行檢查，使病變得以回收，吸氣退鏡。如果發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫物處于黏膜層，其直徑為0.5cm，在套圈切除前，還需要使用透明帽吸起。如果直徑為0.5～2.5cm，可以直接利用套圈器。透明帽吸起后，使用的切除法會(huì)給手術(shù)者提出較高要求，吸入組織的大小、力度要嚴(yán)格控制，確保病變位置能夠有效切除。食管黏膜下腫物和與一般息肉不同，由于處于黏膜下，避免光滑，且滾動(dòng)，所以套取過(guò)程中難度較大。套取腫物是否完整也是十分關(guān)鍵的，如果套取的腫物不完整，但電療圈收緊后，腫物可能滑脫，也可能被攔截在圈內(nèi)，這種情況下，電切不僅難度增大，也可能導(dǎo)致腫物殘留，還需要再次治療。對(duì)于電療圈的選擇，大多數(shù)應(yīng)用9U，且結(jié)合食管黏膜下腫物特點(diǎn)，對(duì)電切速度嚴(yán)格控制。比如，先慢后快，保證包裹的腫瘤能夠有效電凝，避免發(fā)生出血現(xiàn)象，也能對(duì)腫物下的肌層有效保護(hù)，以免受到較大熱損傷。

食管黏膜下腫物還是一種不可逆性腫物，肉瘤樣變有潛在危險(xiǎn)，也可能存在比較微小的平滑肌肉瘤病灶，后期腫瘤會(huì)逐漸增大，經(jīng)壓迫出現(xiàn)不同癥狀。如果腫物的大小達(dá)到2cm以上，就會(huì)使內(nèi)鏡下切除工作難度增加，面對(duì)較大風(fēng)險(xiǎn)，也可能不具有微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)。所以，還需要對(duì)食管黏膜下腫物進(jìn)行檢查，確認(rèn)能夠在內(nèi)鏡下有效治療，不存在禁忌癥。如今，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，治療食管黏膜下腫物開(kāi)始逐漸被患者認(rèn)可，認(rèn)識(shí)到內(nèi)鏡治療不僅具有較高安全性和可靠性，治療費(fèi)用也比較低，不會(huì)給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，能夠有效分析患者病情。

該手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，包括：①可以徹底切除腫瘤，防止對(duì)周圍器官組織的損害；②手術(shù)完成后，可以恢復(fù)消化道的完整性，防止術(shù)后腹部感染、消化道滲漏等現(xiàn)象，縮短手術(shù)時(shí)間；③建立消化道通道進(jìn)行手術(shù)治療。內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)消化道癌前病變和良性腫瘤有較好的應(yīng)用效果，有效解決了黏膜切除和黏膜剝離手術(shù)繁瑣的缺點(diǎn)[7,8]。內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握。同時(shí)，術(shù)中出血率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，極大地促進(jìn)了其臨床應(yīng)用。內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)對(duì)扁平隆起性病變和扁平隆起性病變均有較好的療效[9,10]。多環(huán)黏膜切除術(shù)的原理相對(duì)簡(jiǎn)單，主要基于人體黏膜下層和肌層容易分離的特點(diǎn)，達(dá)到去除病變黏膜和有效保留肌層的目的。內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)采用的切除方法是結(jié)扎輔助切除，無(wú)需黏膜下注射，直接切除病灶，吸引并釋放橡皮筋形成假性息肉，節(jié)省手術(shù)時(shí)間[11,12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后患者應(yīng)激水平、生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。

綜上所述，內(nèi)鏡下食管黏膜下腫物剝離術(shù)治療對(duì)于食管黏膜下腫物的治療效果確切，可提高其治療總有效率，減少并發(fā)癥和減輕應(yīng)激，提高生存質(zhì)量，安全性高。