王蕊 大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：探究在線尿素清除率監(jiān)測（OCM）參與監(jiān)測與評估維持性血液透析充分性的作用。方法：以220例維持性血液透析患者為觀察對象，采用OCM監(jiān)測Kt/V值，測定值≥1.2代表符合充分性標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計患者評估結(jié)果。結(jié)果：首次測定Kt/V值達標(biāo)率78.18%，達標(biāo)患者年齡與血流量均大于未達標(biāo)者；體重與超濾量均小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性。經(jīng)由血液透析相關(guān)參數(shù)調(diào)整后，原未達標(biāo)患者達標(biāo)率75.00%，達標(biāo)患者年齡小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性。兩組患者在體重與血流量及超濾量上對比無明顯差異。結(jié)論：在維持性血液透析治療中，OCM的應(yīng)用可較為精準(zhǔn)顯示血液透析充分性情況，有助于輔助臨床明確血液透析患者不達標(biāo)原因，進一步作出調(diào)整以實現(xiàn)個性化透析治療。

在腎臟疾病發(fā)展到終末期，患者腎臟功能多已經(jīng)無法實現(xiàn)正常代謝，為此，需行維持性透析輔助治療[1]。透析治療主要作用在于延長患者生存時間，為對癥治療爭取時間[2]。而血液透析是否充分對于此種治療方案的應(yīng)用價值具有直接影響，針對此，需有效判斷血液透析充足性。本研究對220例患者維持性血液透析治療情況進行調(diào)查，分析OCM對于透析充分性評估的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年1月～2019年2月本院收治的220例維持性血液透析患者為觀察對象。其中男性128例，女性92例；年齡26～79歲，平均（58.26±5.68）歲。原發(fā)病糖尿病70例，紫癜性腎炎17例，多囊腎病10例，慢性腎小球腎炎118例；狼瘡性腎炎5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行維持性血液透析治療；監(jiān)測期臨床狀態(tài)穩(wěn)定；簽署知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：期間中斷調(diào)查者；生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 方法

1.2.1 OCM監(jiān)測Kt/V值

在透析長時間間隔期的第一天開展監(jiān)測預(yù)評估活動。透析前于血液透析濾過機確定OCM監(jiān)測方式，對相關(guān)信息進行錄入，除患者基礎(chǔ)信息外，還需錄入紅細胞壓積、目標(biāo)Kt/V值（設(shè)置1.2）。

1.2.2 透析操作

透析頻率每周進行3次，每次透析4h，患者持續(xù)治療超過6個月。所用設(shè)備為德國貝朗Dialog、血液透析濾過機以及OCM軟件、費森尤斯FX80透析器。透析液為碳酸氫鹽，血流量常規(guī)設(shè)定180～280mL/min之間，透析量500mL/min。

每月實施1次Kt/V值測定，總測定時間為1年，充分性標(biāo)準(zhǔn)為Kt/V值等于或超過1.2。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計不同測定期間血液透析充分性達標(biāo)率及患者一般情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用±s表示，以t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，以χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 首次測定Kt/V值達標(biāo)情況

首次測定Kt/V值達標(biāo)率78.18%，達標(biāo)患者年齡與血流量均大于未達標(biāo)者；體重與超濾量均小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性（P<0.05），見表1。

表1.首次測定Kt/V值達標(biāo)情況(±s)

表1.首次測定Kt/V值達標(biāo)情況(±s)

Kt/V值 n 年齡(歲 ) 體重(kg) 血流量(mL/min) 超濾量(L)<1.2 48 63.25±5.14 75.24±5.29 220.04±20.31 2.46±0.21≥1.2 172 58.24±5.26 66.26±5.14 226.58±20.15 2.31±0.14 t 5.863 10.635 1.985 5.825 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 參數(shù)調(diào)整后Kt/V值達標(biāo)情況

經(jīng)由血液透析相關(guān)參數(shù)調(diào)整后，原未達標(biāo)患者達標(biāo)率75.00%，達標(biāo)患者年齡小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性（P<0.05），兩組患者在體重與血流量及超濾量上對比無明顯差異（P>0.05），見表2。

表2.參數(shù)調(diào)整后Kt/V值達標(biāo)情況(±s)

表2.參數(shù)調(diào)整后Kt/V值達標(biāo)情況(±s)

Kt/V值 n 年齡(歲 ) 體重(kg) 血流量(mL/min) 超濾量(L)<1.2 12 69.25±9.15 73.58±5.16 233.15±25.24 2.43±0.58≥1.2 36 62.15±8.02 72.24±5.22 234.26±25.04 2.40±0.35 t 2.565 0.772 0.133 0.216 P 0.014 0.444 0.895 0.830

2.3 最終測定Kt/V值不達標(biāo)患者特征

本組220例行維持性血液透析治療患者，經(jīng)由透析相關(guān)參數(shù)調(diào)整后，最終12例患者Kt/V值不達標(biāo)，其中8例患者原發(fā)病為糖尿病腎病，透析前患者收縮壓最高150mmHg，舒張壓最高80mmHg，血紅蛋白（76.25±25.15）g/L。

3.討論

在腎臟疾病終末期多需要采用維持血液透析治療方法，其主要目的在于維持機體所需代謝功能，進而達到輔助穩(wěn)定治療效果及延長生存時間的效果[3]。臨床中有多種疾病發(fā)展終末期可造成腎功能衰竭，除原發(fā)慢性腎炎所致尿毒癥之外，糖尿病與高血壓等原發(fā)病發(fā)展為的尿毒癥也需實施維持性血液透析治療。血液透析治療可代替腎衰竭丟失部分功能。透析治療期間應(yīng)用到的主要設(shè)備為血液透析機，將患者血液引出經(jīng)由相應(yīng)處理，作用后返回患者體內(nèi)[4]。經(jīng)透析治療后可將代謝廢物排出體內(nèi)，維持正常代謝。

在維持性血液透析治療期間，基于患者個體化差異或透析液等因素的影響，可能導(dǎo)致透析充分性不足，進而影響到治療效果。而血液透析是否充分對于此種治療方案的應(yīng)用價值具有直接影響，針對此需有效判斷血液透析充足性。血液透析充分性所指向的是透析治療清除透析期間體內(nèi)增長且潴留的水分，清除攝入蛋白質(zhì)分解代謝在血液中的毒素，解決電解質(zhì)與酸堿失衡問題。而透析充分性可受到諸多因素影響，包括透析時間與透析期間血流量及透析方式選擇等。以往有關(guān)研究資料顯示，透析治療相關(guān)方式與透析膜及患者相關(guān)因素的血壓及血管通路等均可影響到透析充分性[5]?？偨Y(jié)與透析充分性相關(guān)因素包括以下幾點：①血液透析治療中，選擇不同途徑輸液對于毒素清除率具有一定影響。多數(shù)患者透析治療中不需要脫水，基于提升毒素清除率目標(biāo)，透析期間需設(shè)定適當(dāng)量脫水。其目的在于，維持機體體液平衡，透析期間若出現(xiàn)低血容量休克及時開展急救，病情需要血液透析同時輸液等。傳統(tǒng)補液途徑在透析器前動脈血路管補液口進行輸液，透析血流量同樣前提下，可造成參與交換血流量的降低。無肝素透析輸液方式也可影響到機體內(nèi)毒素清除率，基于提升透析充分性則需適當(dāng)增加透析次數(shù)。外周靜脈輸液補充血量可促使進入透析器的實際參與交換血流量有所增加，臨床認為其可能是提升機體內(nèi)毒素清除率的有效方式之一；②減少微炎癥狀態(tài)與透析充分性之間存在一定關(guān)聯(lián)。維持性血液透析治療患者中，部分患者存在炎性反應(yīng)的血消毒證據(jù)，以C-反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)水平上升為典型表現(xiàn)。炎性因子基于持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，致使炎性細胞合成與釋放促炎因子，激活補體系統(tǒng)參與到機體多種炎性反應(yīng)中。透析治療期間醫(yī)護人員需充分掌握透析患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因及發(fā)展規(guī)律，并明確其對患者機體的危害性。透析治療期間一旦發(fā)生炎性反應(yīng)，則可直接影響到透析充分性；③保護殘余腎功能。需要維持性血液透析治療患者已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭，而殘余腎功能良好患者透析治療中增長幅度不明顯，透析治療中超濾量較小，腎臟血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，對遠期并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量均具有重要影響。針對有殘余腎功能患者透析治療中，需盡量保護腎功能，避免腎功能繼續(xù)丟失，不需要過度超濾，而此種操作也會影響到透析充分性；④機體營養(yǎng)狀態(tài)。行維持性血液透析治療患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足等因素相關(guān)。血液透析治療中若出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，則可直接影響到患者生活質(zhì)量，同時還可基于降低機體免疫力而增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。為此，針對營養(yǎng)不良血液透析治療患者，常規(guī)會在足夠透析劑量基礎(chǔ)上進行調(diào)整，雖然可降低不適反應(yīng)，但也會在一定程度上影響到透析充分性；⑤治療依從性。治療依從性是影響到血液透析充分性的主要因素?；颊呷艟S持性血液透析治療中出現(xiàn)暫停透析或早退等問題，則可直接降低透析充分性，甚至造成透析失敗。

在維持性血液透析治療中，對于透析充分性情況的評估問題受到關(guān)注。在線尿素清除率監(jiān)測結(jié)合尿素清除率與鈉清除率之間存在一定關(guān)聯(lián)性。在特定生理范圍中鈉脈沖可出現(xiàn)跨膜鈉擴散，經(jīng)由電導(dǎo)度檢測透析器前與后的鈉濃度計算其改變值，最終獲取到有效清除率[6]。關(guān)于在線尿素清除率監(jiān)測的應(yīng)用，為此，可總結(jié)出高齡透析患者需適當(dāng)降低透析期間血流量，控制不良情況的發(fā)生。而對不同患者采用同樣透析參數(shù)設(shè)置也可獲取到差異化效果[7]。如本研究發(fā)現(xiàn)，首次測定Kt/V值達標(biāo)率78.18%，達標(biāo)患者年齡與血流量均大于未達標(biāo)者；體重與超濾量均小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性。經(jīng)由血液透析相關(guān)參數(shù)調(diào)整后，原未達標(biāo)患者達標(biāo)率75.00%，達標(biāo)患者年齡小于未達標(biāo)者，組間對比有差異性，兩組患者在體重與血流量及超濾量上對比無明顯差異。其原因在于患者個體化差異會影響透析效果發(fā)揮，為此，還需要結(jié)合具體情況進行方案調(diào)整。同時還需要在治療前充分明確患者是否伴隨其他疾病或可能影響治療效果的病史，綜合各項因素進行分析，為治療方案調(diào)整提供指導(dǎo)。此項結(jié)果可輔助醫(yī)生判斷血液透析不充分情況出現(xiàn)的原因，并有針對性做出調(diào)整，以便于進一步提升治療方案的針對性[8]。

透析充分尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評價透析是否充分是一個連續(xù)的過程。因為合并癥所表現(xiàn)的一系列癥狀和特征可同時出現(xiàn)在透析充分和透析不充分的患者中。在透析充分性評估中，KT/V值較為關(guān)鍵。臨床上指的透析KT/V值常規(guī)指向血液透析，因為腹膜透析的KT/V值計算比較復(fù)雜，所以臨床上一般不采用它來進行評估。傳統(tǒng)尿素動力模型中，尿素分布容積依據(jù)正常人體液分布比例進行計算，并沒有納入單個尿毒癥患者體液分布特征與機體營養(yǎng)狀態(tài)等治療。尤其透析期間機體內(nèi)尿素在各室間分布不平衡，轉(zhuǎn)運速度不一致，導(dǎo)致機體內(nèi)部分尿素未完全參與透析。透析治療中，尿素分布容積變化與尿素反跳，可能過高預(yù)測Kt/V值，針對剛達到透析充分性標(biāo)準(zhǔn)的患者，此種誤差可能會造成其透析不充分，影響到治療效果。聯(lián)機尿素監(jiān)測儀能夠精準(zhǔn)測定患者透析液尿素水平，定量監(jiān)測透析充分性與營養(yǎng)指標(biāo)，但費用相對較高。OCM檢測方法與尿素動力模型法測定透析充分性精準(zhǔn)度較高。在無殘余腎功能患者血液透析治療中，尿素動力模型可能過高預(yù)測Kt/V值，但OCM檢測的Kt/V值常規(guī)情況下不會受到殘余腎功能的影響。血液透析治療中，采用OCM在線監(jiān)測Kt/V值，不需要進行抽血檢測，為此不會增加額外費用，還可避免尿素反跳與殘余腎功能等因素對檢測結(jié)果可靠性的影響?；诖丝煽偨Y(jié)出，OCM測定的Kt/V值對比傳統(tǒng)尿素動力模型計算值精準(zhǔn)度較高，對比聯(lián)機檢測方式費用相對較低。但在具體操作中需要注意的問題是，OCM通過檢測透析液與透出液電導(dǎo)度變化顯示尿素清除率，為此，用血液透析機開展OCM檢測過程中，僅能夠進行單純血液透析。在透析期間需維持透析液電導(dǎo)度穩(wěn)定性。

綜上所述，在維持性血液透析治療中，OCM的應(yīng)用可較為精準(zhǔn)顯示血液透析充分性情況，有助于輔助臨床明確血液透析患者不達標(biāo)原因，進一步作出調(diào)整以實現(xiàn)個性化透析治療。