李進星 吳杰 福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （福建 寧德 352100）

內容提要： 目的：探究急性重癥胰腺炎患者行早期呼吸機支持與血濾機治療的臨床療效。方法：隨機將2017年10月～2021年3月本院150例急性重癥胰腺炎患者分為實驗組（75例，應用常規(guī)治療+早期呼吸機支持+血濾機治療）、對照組（75例，應用常規(guī)治療）。對比兩組治療效果指標、病死率、治療前后血清炎癥因子水平變化、肝功能指標變化、腎功能指標變化。結果：實驗組腹痛消失時間、腹脹消失時間、腹膜刺激征消失時間、住院時間均比對照組短，P<0.05；實驗組病死率（2.67%，2/75）比對照組（12.00%，9/75）低，P<0.05；治療前，組間各項血清炎癥因子、肝、腎功能指標均無差異，P>0.05；治療后，實驗組各指標均優(yōu)于對照組，P<0.05。結論：臨床聯(lián)用早期呼吸機支持、血濾機對急性重癥胰腺炎患者實施治療，可在短時間內改善其臨床癥狀并降低病死率，在降低全身炎癥水平的同時優(yōu)化患者的肝腎功能。

胰腺炎主要是胰腺在胰蛋白酶自身消化作用下所發(fā)生的疾病，胰腺會充血、水腫亦或是出血和壞死，以惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹和腹痛等為主要臨床表現(xiàn)。而血尿檢驗結果提示淀粉酶含量顯著提高。急性重癥胰腺炎以胰腺出血壞死、多個器官功能障礙、休克等為主要癥狀，臨床病死率超過40%，為此盡早診斷重癥急性胰腺炎并實施治療十分有必要[1]。近年來，伴隨ICU技術綜合治療水平的提升，臨床開始推廣應用呼吸機支持和血濾機，且效果明顯。由此可見，深入研究并分析急性重癥胰腺炎患者臨床治療方案具有一定現(xiàn)實意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月～2021年3月本院收治的150例急性重癥胰腺炎患者，隨機選出75例納入對照組，其余患者歸為實驗組；對照組：男45例，女30例，年齡25～71歲，平均（52.34±8.16）歲；實驗組：男43例，女32例，年齡23～70歲，平均（52.36±8.18）歲；比對兩組入組資料提示P>0.05。全部患者均知情并簽署同意書，研究經(jīng)院內倫理委員會審批通過。

納入標準：與急性重癥胰腺炎診斷標準吻合者；沒有嚴重出血傾向者；發(fā)病時間不超過72h者；配合度較高者。

排除標準：器質性疾病者；精神疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；中途退出者。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)治療，即針對患者進行營養(yǎng)支持、抗休克、抗感染、持續(xù)性胃腸減壓等治療，同時給予其生長抑素、H2受體阻滯劑、預防性抗生素與血胰屏障抗生素（擴諾酮、頭孢哌酮、亞胺培、頭孢他啶等）。另外，應開展必要的止痛治療。

實驗組應用常規(guī)治療+早期呼吸機支持+血濾機治療，在患者確診后即接受機械通氣治療，構建人工氣道。潮氣量為8mVkg，頻率設置為16次/min，另外呼氣末正壓通氣范圍在0.50～0.97kPa，以改善PaO2。同時開展血濾機血液濾過治療，一般需每天治療一次，每次劑量控制在3kg。借助前置換模式完成采補充置換液的操作，超濾量應始終控制在1000～1600mL，而維持置換量范圍在20～30L，血流量每小時應控制在180～200mL?？鼓委熯^程中需選擇低分子肝素鈉，并對全血凝血酶原的時間、劑量進行適當調整。

1.3 觀察指標

①對患者治療效果指標（腹痛、腹脹、腹膜刺激征消失時間、住院時間）、治療前后血清炎癥因子水平變化、肝功能指標變化、腎功能指標變化進行評估。需在治療前后要求患者于空腹狀態(tài)抽取其外周靜脈血，于室溫下靜置0.5h后以低速進行離心處理并提取血清，凍存在-70℃冰箱等待檢測，并留取其尿液；②比較兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行處理；計數(shù)資料用[n(%)]表示，計量資料用±s表示；計數(shù)資料為χ2檢驗，計量資料為t檢驗；P<0.05表示數(shù)據(jù)存在差異。

2.結果

2.1 兩組患者治療效果指標分析

組間各項臨床指標比照，P<0.05，見表1。

表1.對比兩組患者治療效果指標(±s)

表1.對比兩組患者治療效果指標(±s)

images/BZ_135_177_516_2269_665.png組別 n 腹痛消失時間(d) 腹脹消失時間(d) 腹膜刺激征消失時間(d) 住院時間(d)實驗組 75 2.65±1.22 3.57±0.36 3.01±0.87 15.12±3.02

2.2 兩組患者病死率比較

實驗組病死率與對照組相比，P<0.05，見表2。

表2.兩組患者病死率比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化對比

治療前，兩組各炎癥因子間差異無意義，P>0.05；經(jīng)治療，實驗組各項指標優(yōu)于對照組，P<0.05，見表3。

表3.分析兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化(±s)

表3.分析兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化(±s)

組別 n IL-22(μg/mL) IL-1β(pg/mL) PCT(ng/mL) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 75 12.54±1.51 4.32±0.47 0.27±0.03 0.15±0.01 3.25±0.44 0.72±0.04 23.14±3.72 5.68±0.58對照組 75 12.55±1.53 10.89±1.79 0.27±0.02 0.24±0.07 3.21±0.42 2.86±0.35 23.17±3.75 19.02±2.47 t 0.0403 30.7444 0.0000 11.0227 0.5695 52.6088 0.0492 45.5339 P 0.9679 0.0000 1.0000 0.0000 0.5699 0.0000 0.9608 0.0000

2.4 兩組患者治療前后肝功能指標變化

治療前，組間肝功能各項指標不存在差異，P>0.05；治療后，實驗組各指標均低于對照組，P<0.05，見表4。

表4.比較兩組患者治療前后肝功能指標變化(±s)

表4.比較兩組患者治療前后肝功能指標變化(±s)

組別 n TBiL(μmol/L) AKP(U/L) GGT(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 75 36.54±4.05 5.84±0.67 111.46±10.65 52.15±5.35 143.46±16.54 39.65±4.87對照組 75 36.52±4.02 30.76±3.85 111.44±10.61 95.02±10.06 143.44±16.57 114.13±14.05 t 0.0304 55.2254 0.0115 32.5839 0.0074 43.3767 P 0.9758 0.0000 0.9908 0.0000 0.9941 0.0000

2.5 兩組患者治療前后腎功能指標變化

治療前，兩組各項腎功能指標間無差異，P>0.05；經(jīng)治療，實驗組相關指標均優(yōu)于對照組，P<0.05，見表5。

表5.對比兩組患者治療前后腎功能指標變化(±s)

表5.對比兩組患者治療前后腎功能指標變化(±s)

組別 n BUN(mmol/L) CRE(μmol/L) ALB(mg/L) β2-MG(mg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 75 15.44±1.71 6.51±0.75 152.56±18.86 73.15±8.45 203.65±27.76 69.43±7.14 27.65±3.11 6.28±0.78對照組 75 15.46±1.73 12.46±1.78 152.54±18.83 125.47±15.76 203.63±27.74 130.76±17.64 27.63±3.13 17.41±2.15 t 0.0712 26.6772 0.0065 25.3380 0.0044 27.9100 0.0393 42.1441 P 0.9433 0.0000 0.9948 0.0000 0.9965 0.0000 0.9687 0.0000

3.討論

急性重癥胰腺炎的病情相對兇險且具有較高病死率，伴隨目前內外科治療技術水平的提升，急性重癥胰腺炎的治愈率也明顯提高，但根據(jù)國外研究結果發(fā)現(xiàn)，此疾病的病死率仍可達到17%。大部分急性重癥胰腺炎患者通常于疾病早期病死，所以需高度重視疾病的早期診斷重要性，并積極開展臨床治療，以促進病情逆轉并優(yōu)化疾病結局。急性重癥胰腺炎的主要發(fā)病原因就是胰管內壓的增加以及胰酶分泌作用顯著增強，使得胰腺和周邊組織出現(xiàn)自身消化。急性胰腺炎使機體內部其他酶系統(tǒng)被激活（脂肪酶、膠原酶、蛋白水解酶、彈性硬蛋白酶等），且通過動物模型實驗證實各酶類水平和病情嚴重程度存在正相關關系，而與疾病治療結果存在負相關關系。為此，要想在短時間內緩解病情，關鍵在于降低其體液酶類水平和炎癥因子水平。

在現(xiàn)代臨床中，呼吸機是以人工形式替代自主通氣功能的理想方式，在多種原因所致呼吸衰竭、呼吸支持治療、大手術期間麻醉呼吸管理以及急救復蘇中應用廣泛，且能夠對呼吸衰竭進行有效預防與治療，并發(fā)癥較少，在挽救患者生命與延長生命方面的作用十分關鍵。血濾機即血液透析機，主要有血液監(jiān)護警報系統(tǒng)與透析液供給系統(tǒng)，后者借助濃縮液與透析用水配制透析液，在血液透析器的作用下配合血液監(jiān)護警報系統(tǒng)將患者血液引出后，經(jīng)溶質彌散、滲透以及超濾作用后，使患者血液經(jīng)血液監(jiān)護警報系統(tǒng)后向體內返回，而透析使用后的液體即可當做廢液經(jīng)透析液供給系統(tǒng)排出，在循環(huán)往復的作用下完成透析治療。臨床治療急性重癥胰腺炎患者過程中，應結合其實際病情構建人工氣道進行機械通氣，確定呼吸機參數(shù)以將痰液充分吸凈，使其動脈氧分壓進行有效改善。而基于呼吸機治療聯(lián)用血濾機，在持續(xù)性血液過濾治療中的效果顯著，通過吸附、對流與彌散等程序清除體內所有毒物質，使機體炎癥反應得到明顯改善，在組織氧利用以及改善微循環(huán)的基礎上清除代謝產(chǎn)物。

目前，血液濾過被廣泛用于慢性腎功能衰竭患者臨床治療中，通過將血液內無法排出的高濃度毒素與水分有效濾去，即可使其血液循環(huán)恢復正常。急性重癥胰腺炎患者行血液濾過治療的方案已經(jīng)被提出，但臨床研究并不多見。在此研究中，將呼吸機與血濾機用于治療實驗組急性重癥胰腺炎患者中，經(jīng)檢測后發(fā)現(xiàn)其各項炎癥因子水平明顯下降，表明血液濾過在全身炎癥狀態(tài)緩解方面的作用不容小覷。CRP為急性時相蛋白，其水平和全身炎癥程度存在正比例關系。PCT則屬于新型炎癥指標，具有較高的敏感性與特異性。IL-1 為促炎因子，在對中性粒細胞誘導的基礎上使其持續(xù)性釋放多種炎癥因子，IL-22屬于IL-10家族細胞因子，修復組織的效果明顯。

急性重癥胰腺炎除能夠使患者呈現(xiàn)全身炎癥狀態(tài)外，也會損傷其肝腎功能。而根據(jù)相關文獻[2]了解到，急性胰腺炎患者肝腎功能的損傷狀況和病情存在正相關關系，功能衰竭也是此類患者致死主要原因。臨床治療中，經(jīng)血液濾過后不僅能夠降低患者體內的炎癥因子水平，同樣可對其肝腎功能加以優(yōu)化。研究中，實驗組患者經(jīng)治療后，與對照組肝功能、腎功能指標相比，P<0.05。

國外學者認為過度的炎癥反應和肝功能障礙有直接關聯(lián)，而炎癥因子會經(jīng)過膽總管逆行后對肝臟造成侵犯，胰腺水腫對膽管會造成壓迫進而出現(xiàn)梗阻與膽汁淤積的情況?；颊呓?jīng)血液濾過與呼吸機治療后，即可向體外排出靜脈血過度分泌的炎癥因子，使其應激反應得到緩解，并有效減輕胰腺的水腫狀況，進而緩解因全身炎癥與水腫壓迫胰腺所致肝功能損害的程度，進而降低損害患者肝功能的程度。而急性重癥胰腺炎所致感染性休克會降低患者全身的血管阻力與反應性，使得腎臟血流灌注量明顯降低，減少腎小球濾過率，加之濃度過高的炎癥因子水平亦可嚴重損傷腎組織。絕大多數(shù)研究成果[3-5]均表明，急性重癥胰腺炎患者會合并腎功能下降或是衰竭的情況，使得臨床治療難度顯著增加。在呼吸機治療與血液濾過聯(lián)用的基礎上可使急性重癥胰腺炎患者的全身炎癥反應程度明顯減輕，同樣利于其血液內促炎因子的有效清除，減少多臟器功能障礙綜合征臨床發(fā)生率。

總體來講，臨床治療急性重癥胰腺炎患者過程中，以常規(guī)治療為基礎聯(lián)用呼吸機與血濾機的效果確切，在降低炎癥狀態(tài)的同時亦可對其肝腎功能加以改善。