劉遲 金仙玉 遼寧省大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

內容提要： 目的：觀察宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療宮角妊娠的臨床效果。方法：選取2019年3月～2020年2月本院收治的76例宮角妊娠患者為研究對象。以隨機抽簽法分組，各38例。對照組采取B超刮宮術治療，觀察組采取宮腔鏡聯合腹腔鏡治療。對比分析兩種手術方案的臨床效果差異。結果：相比于對照組，觀察組手術時間更短，術中出血量較少，兩項組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。手術成功率比較，觀察組和對照組分別為100.0%和78.9%，兩組對比觀察組更高（χ2=8.941，P=0.003）；相比于對照組，觀察組HCG下降時間、住院時間及月經恢復時間較短，組間對比差異顯著（P<0.05）。結論：采用宮腔鏡聯合腹腔鏡治療宮角妊娠，可縮短手術時間，降低手術創(chuàng)傷，提升手術治療有效性，并確切改善患者預后。

宮角妊娠是受精卵在宮角部子宮腔內定植并發(fā)育的一種妊娠方式，統(tǒng)計數據顯示，疾病的臨床發(fā)生率約為10%，但是疾病造成的病死率約為22%，疾病嚴重威脅女性患者生命安全，也會導致社會和患者家庭承擔極大負擔[1]。宮角妊娠引發(fā)的不良妊娠結局包括孕囊停育后流產，宮角膨脹后破裂引發(fā)大出血。部分患者妊娠延至晚期后可自然分娩，但由于宮角位置肌層薄且血管密布，血運豐富，容易出現肌層破裂，引發(fā)大出血，危及患者生命，因此，臨床不建議患者繼續(xù)妊娠[2]。治療宮角妊娠的方式包括保守藥物治療、刮宮術以及腹腔鏡、腹腔鏡手術等。手術治療過程中，應遵循徹底清除絨毛組織，但不損傷患者子宮、輸卵管以及卵巢功能這一原則。為此，本研究選擇2019年3月～2020年2月本院收治的76例宮角妊娠患者為研究對象，對比分析選擇B超刮宮術與宮腔鏡聯合腹腔鏡手術的臨床效果，從而明確宮腔鏡聯合腹腔鏡對于宮角妊娠的臨床價值，為疾病臨床治療提供更多參考，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月～2020年2月本院收治的76例宮角妊娠患者為研究對象。以隨機抽簽法分組，各38例。對照組：年齡21～38歲，平均（28.10±4.28）歲，孕周5～12周，平均（8.38±1.30）周；觀察組：年齡22～40歲，平均（28.37±4.56）歲，孕周5～13周，平均（8.21±1.45）周。以上兩組患者基線資料各項指標，無統(tǒng)計學差異，可進行對比（P>0.05）。

納入標準[2]：患者有明確停經史且血或尿HCG檢查陽性，結合臨床癥狀（腹部疼痛、陰道出血）以及超聲或腹腔鏡檢查結果確診宮角妊娠；符合手術指征，接受手術治療。

排除標準：凝血障礙患者；合并其他重大器質性疾病或者惡性腫瘤患者；合并其他婦科疾病者；其他手術禁忌癥者；精神異常或是意識障礙患者。

1.2 方法

對照組采用B超刮宮術治療。在B超監(jiān)測下行刮宮治療，將絨毛組織徹底清除干凈，并叮囑患者定期進行復診。一旦手術中出現大量出血或宮角破裂時，立即改為開腹手術治療，確?；颊甙踩?。

觀察組采用宮腔鏡（生產廠家：日本Olympus）聯合腹腔鏡（生產廠家：德國WOLF）檢查?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?。先進行腹腔鏡檢查，確診宮角妊娠，再將宮腔鏡置入宮腔，使用濃度5%的葡萄糖液膨宮，壓力保持在100mmHg左右。定位到雙側宮角與輸卵管不對稱位置，觀察到半透明白色或者暗褐色組織物時，在腹腔鏡監(jiān)視下，使用刮匙將可見的絨毛組織清除。清除完畢后，使用宮腔鏡觀察宮腔內情況，發(fā)現有絨毛組織殘留或者出血點時，使用宮腔鏡環(huán)切刀將殘留組織切除，并電凝止血。手術操作過程中，注意避免對輸卵管入口的損傷。并采用宮腔鏡及腹腔鏡聯合觀察患者腹腔，防止對子宮肌層或者子宮的損傷。

術后根據患者情況合理使用抗生素，時間不超過5d；給予止血劑及子宮收縮類藥物，時間為3d。手術完成后5d行B超檢查。隨訪3個月，觀察患者術后恢復情況。

1.3 觀察指標與判定標準

①統(tǒng)計兩組手術指標。包括手術時間、術中出血量、手術成功率。手術時間和術中出血量由專人進行測定和記錄。手術成功率的判斷標準為：絨毛組織徹底清除無殘留，術后陰道出血量明顯減少，且3～5d后出血減少，患者血或尿HCG指標降低至3.1U/L以下；②評估兩組預后指標。包括HCG下降時間、住院時間及月經恢復時間，計算平均值并進行組間對比分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學數據軟件SPSS20.0對兩組結果進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2.結果

2.1 兩組手術指標分析

手術時間對比，觀察組和對照組分別為（70.3±21.2）min及（116.1±20.5）min，觀察組手術時間更短，組間存在統(tǒng)計學差異（t=9.574，P=0.000）。術中出血量對比，觀察組和對照組分別為（25.6±2.6）mL及（52.2±4.2）mL，觀察組出血量更少，組間存在統(tǒng)計學差異（t=33.195，P=0.000）。觀察組手術治療有效率為100.0%（38/38），對照組手術治療有效率為78.9%（30/38），手術成功率對比，觀察組明顯高于對照組，組間存在統(tǒng)計學差異（χ2=8.941，P=0.003）。見表1。

表1.兩組患者手術時間、術中出血量、治療有效率[n(%)]/[n(±s)]

表1.兩組患者手術時間、術中出血量、治療有效率[n(%)]/[n(±s)]

組別 n 手術時間(min)術中出血量(V/mL)治療有效率觀察組 38 70.3±21.2 25.6±2.6 100%對照組 38 116.1±20.5 52.2±4.2 78.9 t/χ2 9.574 33.195 8.941 P 0.000 0.000 0.003

2.2 兩組預后指標分析

由表2可見，觀察組HCG下降時間、住院時間及月經恢復時間均比對照組早，三項指標組間對比差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

宮角妊娠在宮角部子宮腔內定植，但這種妊娠方式不屬于異位妊娠，但在治療上與異位妊娠的治療方式比較相似[3]。現階段，受生育觀念變化影響，臨床中人流手術數量增加明顯，因此大大提升了疾病臨床發(fā)生率[4]。宮角妊娠的特點在于，隨著絨毛組織的不斷生長，會導致宮角不斷膨脹，而該部位的肌層組織比較薄，且血運豐富，極易引發(fā)宮角破裂，引發(fā)大出血。即使可能延長至妊娠晚期，仍會給患者帶來了極大的風險，因此，臨床一般建議宮角妊娠患者在檢出后及時終止妊娠[5]。宮角妊娠是一種比較罕見的妊娠類型，在治療過程中，早診斷早治療是保證患者安全的關鍵。

此類患者，由于胎盤會附著于宮角位置，加之本部為具有大量的血液流量，因此采取刮宮方法治療時，如果刮治力度較少，可能會影響刮除有效率，無法徹底清除胎盤組織，如果刮宮范圍過大或是力度過大時，極易誘發(fā)大出血，無法確保治療安全性[6]。為此既往采用B超刮宮術治療，由于對絨毛組織的探查不仔細，容易導致組織殘留，還會對患者輸卵管、子宮造成一定的損傷，影響患者功能以及生育能力[7]。手術中發(fā)生大出血或是宮角破裂情況較為多見，發(fā)生后需要及時轉為開腹手術治療，不但會增加患者痛苦，也會大大提升護理難度，無法有效控制術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響康復速度及質量。為此臨床積極對手術方案進行優(yōu)化，目的為提升治療安全性及有效性。

現階段，隨著醫(yī)療技術的進步和迅速發(fā)展，宮腔鏡及腹腔鏡等先進技術廣泛應用于臨床中，實踐應用結果顯示，微創(chuàng)手術效果理想，可大大降低手術創(chuàng)傷，控制術后并發(fā)癥發(fā)生率，得到臨床醫(yī)師及患者的一致認可及好評。因為宮腔鏡及腹腔鏡等輔助治療手段在臨床上的應用，給宮角妊娠的治療提供了更為安全有效的手段。腹腔鏡中自帶可以照明的光源，同時還有微型的攝像頭，將其置入到人體中，能夠放大病灶部分，便于醫(yī)師更好地了解手術區(qū)域情況，從而更為合理地制定手術治療方案[8]。根據臨床研究證實[9]，腹腔鏡診斷宮角妊娠的準確率為100%。通過明確的診斷，可為手術進一步實施提供依據。而宮腔鏡在輔助治療中，可對宮腔組織進行有效的探查，檢查過程中能夠放大病灶區(qū)域，便于醫(yī)師進行直觀和準確地觀察及分析，另外，在宮腔鏡上附帶電凝與電切裝置，不僅能夠隨時切除活性組織，還可對殘余絨毛組織進行徹底清除，且對手術中出現的出血點，也可采用電切電凝絨毛附著處止血，防止大出血的發(fā)生。本研究將宮腔鏡聯合腹腔鏡兩種手術技術應用在宮角妊娠的治療中，通過腹腔鏡檢查宮角妊娠及胚胎附著部位，制定手術方案，并采用宮腔鏡自帶的電切設備和電凝裝置將絨毛組織徹底清除并及時電凝止血，可促進絨毛或絨毛組織在較短的時間內壞死脫落，保證治療效果。且宮腔鏡及腹腔鏡的聯合使用，可有效探查宮腔及腹腔情況，避免對子宮、輸卵管及肌層組織的損傷，有效保留患者的生育功能，并降低手術創(chuàng)傷，從而控制術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，腹腔鏡能直視子宮情況，如果患者有穿孔現象，能第一時間發(fā)現并進行針對性處理。在宮腔鏡下診刮絨毛組織的過程中，如發(fā)現患者宮角突出無改善，且未出現顯著的回縮，就可以考慮宮腔內是否存在絨毛組織的殘留物，進而降低患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高治療有效率。

相比于對照組，觀察組手術時間更短，術中出血量較少，兩項組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。手術成功率，觀察組和對照組分別為100.0%和78.9%，兩組對比觀察組更高（χ2=8.941，P=0.003）。從手術指標來看，在宮腔鏡及腹腔鏡的聯合應用下，首先利用腹腔鏡進行細致探查，并在宮腔鏡輔助下，利用宮腔鏡進行刮除治療，不但可有效保證組織徹底清除，還可節(jié)省手術時間。術中宮腔鏡自帶的電凝裝置可有效止血，從而有效降低了手術過程中的出血量。如果宮腔鏡手術治療時發(fā)生子宮穿孔，或者是絨毛組織刮除后腹腔鏡證實仍存在宮角突出，則可確定絨毛組織存在殘留，可以利用腹腔鏡切除宮角取出剩余組織，手術完畢后對盆腔進行沖洗，有助于提高清除效率。由于腹腔鏡手術的切口較小，降低了對患者機體的負面影響，有效控制患者出血量，縮短手術時間。根據相關研究顯示[10]，在宮角妊娠患者的手術治療過程中，宮腔鏡與腹腔鏡聯合有助于提高手術成功率與準確率，能對患者病變位置、大小、范圍，以及外觀等方面進行確定，并實現了對病灶的詳盡觀察，進而提高了整體的治療效果，研究結果與本研究結果接近。另外，相比于觀察組，觀察組HCG下降時間、住院時間及月經恢復時間較短，組間對比差異顯著（P<0.05）。從預后效果來看，宮腔鏡聯合腹腔鏡治療，對絨毛組織清除比較徹底，提升了預后效果，可促進術后指標盡快恢復正常。且手術可有效保護子宮和卵巢等組織，因此可確保術后不會對患者月經周期產生過大的影響，從而盡量保留患者生育能力，加快術后恢復速度；腹腔鏡手術較小的切口還能縮短患者康復時間，降低感染風險，提高了手術的治療效果，縮短了住院時間，對患者預后也產生了積極的影響。

綜上所述，宮腔鏡聯合腹腔鏡治療宮角妊娠，術野清晰，對絨毛組織清除效果好。且可有效避免對患者子宮、輸卵管及肌層組織的損傷，不影響患者的月經周期及生育能力。宮腔鏡聯合腹腔鏡治療方案可優(yōu)化各項手術指標，提升手術治療有效性，臨床應用價值高。