楊靈 林昭旺 翁美香 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 （福建 福州 350025）

內(nèi)容提要： 目的：探討MSCT多期掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生與肝細(xì)胞腺瘤的診斷和鑒別診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的32例局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）和15例肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）的CT多期掃描資料，分別測(cè)量各期病灶的CT值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：32例FNH共35個(gè)病灶，平掃呈等或稍低密度，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及實(shí)質(zhì)期呈稍高或等密度，32例FNH不同時(shí)期平均CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；15例HCA共22個(gè)病灶，平掃呈等或稍低密度，動(dòng)脈期較明顯強(qiáng)化，門脈期呈稍高密度，實(shí)質(zhì)期呈稍高或等密度，15例HCA不同時(shí)期平均CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FNH與HCA在動(dòng)脈期的平均CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各期CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：MSCT多期掃描分析有助于FNH與HCA的診斷及鑒別診斷。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是肝臟常見的良性腫瘤之一，僅次于肝血管瘤，其發(fā)病率為0.9%，多見于育齡期女性，男女比例約為1:（6～8）；大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)上腹悶痛、肝臟腫大。肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是肝臟另一少見的腫瘤，其總體發(fā)病率較低，多與長(zhǎng)期口服激素類藥物、糖原累積病等密切相關(guān)[1,2]；患者臨床癥狀較少，偶有上腹部不適感，HCA本身存在致命的破裂出血、潛在惡變的傾向，因此早期發(fā)現(xiàn)、正確的診斷對(duì)于病灶的治療具有重要意義。本研究收集同期32例FNH患者與15例HCA患者，對(duì)其進(jìn)行CT值測(cè)定及影像學(xué)征象分析，提高病灶的診斷率和正確率。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3月～2022年8月32例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)FNH的患者，女22例，男10例，年齡5～62歲，平均（29.74±12.19）歲，均無乙型肝炎病史，AFP均為陰性，2例因膽石癥就診CT發(fā)現(xiàn)，4例上腹部悶痛就診，1例為胰腺占位就診，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位就診；收集同階段經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)肝細(xì)胞腺瘤患者15例，其中女5例，男10例，年齡23～47歲，平均（31.13±6.63）歲，其中2例有乙型肝炎病史，其余乙肝陰性，AFP均為陰性，1例因胰腺炎就診CT檢查發(fā)現(xiàn)，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位就診。

1.2 方法

螺旋CT檢查：以飛利浦brilliance i256CT為患者診斷，在檢查前6h囑患者禁食，隨后為患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描。在掃描過程中，設(shè)置參數(shù)為管電壓120kV，電流300mA，層厚1.5mm，轉(zhuǎn)速0.27s/r。讓患者仰臥，先行平掃，后在肘正中靜脈以高壓注射器一次性注入濃度370mg/mL碘海醇對(duì)比劑1.5mL/kg；對(duì)比劑注射開始后20～30s行動(dòng)脈期掃描，55～65s行門脈期掃描，120s后行實(shí)質(zhì)期掃描，每一時(shí)相的掃描均在一次屏氣過程中完成。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察FNH組和HCA組患者CT平掃及增強(qiáng)三期的征象，并分別測(cè)量平掃、動(dòng)脈期、門脈期及實(shí)質(zhì)期的CT值；使用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組CT值先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，同一組各期的CT平均值采用隨機(jī)區(qū)組方差分析及LSD法（方差齊性時(shí)）或Dunnett’s（方差不齊時(shí)）行均數(shù)間的兩兩比較；FNH組和HCA組組間比較采用單因素方差分析及LSD法（方差齊性時(shí)）或Dunnett’s（方差不齊時(shí)）行均數(shù)間的兩兩比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本CT表現(xiàn)

32例FNH病例中：29例為單發(fā)，3例均為兩個(gè)病灶，共35個(gè)病灶；其中有脂肪肝背景有6例；3例位于肝左右交界處，15例位于肝右葉，16例位于肝左葉，1例位于尾狀葉。12個(gè)病灶大小<3.0cm，23個(gè)病灶>3.0cm。15例HCA病例中：13例為單發(fā)，2例為多發(fā)，共22個(gè)病灶；其中有脂肪肝背景有8例；13個(gè)位于肝右葉，7個(gè)位于肝左葉，1個(gè)位于肝左右葉交界處，1例位于尾狀葉；5個(gè)病灶大小<3.0cm，17個(gè)大小<3.0cm。

2.2 CT值定量分析

32例FNH病例不同掃描時(shí)期的CT值見表1；FNH四期CT值的兩兩對(duì)比：平掃與動(dòng)脈期、門脈期、實(shí)質(zhì)期CT值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；動(dòng)脈期與門脈期CT值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期的CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；門脈期與實(shí)質(zhì)期的CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

15例HCA病例不同掃描時(shí)期的CT值見表1；隨機(jī)組方差分析F=61.648，P<0.05：HCA四期CT值的兩兩對(duì)比：平掃與動(dòng)脈期、門脈期、實(shí)質(zhì)期CT值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；動(dòng)脈期與門脈期CT值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），動(dòng)脈期與實(shí)質(zhì)期CT值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；門脈期與實(shí)質(zhì)期CT值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

FNH組和HCA組不同掃描時(shí)期CT值的對(duì)比見表1。平掃FNH組和HCA組CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；動(dòng)脈期FNH組和HCA組CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；門脈期FNH組和HCA組CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)質(zhì)期FNH組和HCA組CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1.各病灶組各期相平均CT值

3.討論

FNH是僅次于肝血管瘤一種良性的病變，無惡性傾向，無出血并發(fā)癥，除極少數(shù)出現(xiàn)上腹悶痛外，多無明顯臨床癥狀。是由過度增生的肝細(xì)胞、Kuppffer細(xì)胞、膽管以及變異的動(dòng)脈血管等組成，中央星狀纖維組織疤痕為其典型特征；好發(fā)于孕齡期女性，與口服避孕藥無關(guān)。本組32例病例中女性22例，占69%。FNH分為經(jīng)典型（80%）和非經(jīng)典型（20%），其中非經(jīng)典型又分為毛細(xì)血管擴(kuò)張型、伴肝細(xì)胞不典型增生型、增生型和腺瘤性混合型；經(jīng)典型中含有異常的結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、畸形血管和膽管增生，而非經(jīng)典型中不含有異常的結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)和畸形血管，但都含有膽管增生。現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FNH是肝細(xì)胞針對(duì)畸形血管導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)血流過度灌注的一種反應(yīng)性增生[3,4]。

HCA是一種較為少見的肝臟良性腫瘤，臨床較難與FNH鑒別，一般認(rèn)為HCA多發(fā)生于生育期的女性，與長(zhǎng)期口服激素類藥物等密切相關(guān)。HCA早期可無癥狀，生長(zhǎng)緩慢，而短期內(nèi)迅速增大生長(zhǎng)，并出現(xiàn)腹部脹痛為其惡變征象；HCA有明顯出血、破裂傾向及惡變潛能，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有30%的HCA可合并出血，HCA惡變率為5%，其中男性患者惡變率較女性高出10倍，因此多數(shù)專家學(xué)者常建議積極手術(shù)治療[5]；HCA可分為炎癥型、肝細(xì)胞核因子（HNF）-1α突變型、β-catenin突變激活型和未分類型；而炎癥型多見于有口服避孕藥史的年輕女性及肥胖患者，其發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)最高；β-catenin突變激活型好發(fā)于男性，其內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度的異型性，其惡變風(fēng)險(xiǎn)最高。故此提高FNH和HCA早期診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。

3.1 FNH、HCA病理分析鑒別

FNH病理呈結(jié)節(jié)、分葉狀，無包膜，邊界清，大小不一，多位于肝包膜下。其病理學(xué)特征以中央星狀瘢痕、輻射狀纖維結(jié)締組織分隔為特點(diǎn)。中央瘢痕內(nèi)可見畸形的厚壁血管，其來源于肝動(dòng)脈，該畸形的血管為病變提供大量的血供；病灶內(nèi)還可見無法連接成樹狀的膽管結(jié)構(gòu)[6,7]。病灶內(nèi)的放射狀纖維分隔可將FNH分為多個(gè)結(jié)節(jié)，各結(jié)節(jié)內(nèi)有排列異常的正常肝細(xì)胞，從而肝小葉失去正常的形態(tài)，各結(jié)節(jié)內(nèi)又缺乏正常的肝靜脈、門靜脈系統(tǒng)。

HCA多為單發(fā)，呈橢圓形或類圓形，邊光整，無分葉，質(zhì)地中等、軟，邊界清楚，切面呈紅棕色或灰白色，腫瘤表面及內(nèi)部血管豐富，故具有潛在出血傾向。鏡下由分化較好的肝細(xì)胞和少量Kuppffer細(xì)胞組成，被受壓的肝竇間隙分割，排列成條索狀、板狀，其內(nèi)可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。HCA內(nèi)分化較好的細(xì)胞體積稍大，染色淡，核圓，缺乏核分裂項(xiàng)，可伴有糖原累積或脂肪變性，腫瘤內(nèi)偶見膽管形成，亦缺乏門靜脈及肝靜脈分支。

3.2 影像分析、鑒別

FNH大多數(shù)密度較均勻，少有出血或鈣化。因含有正常的肝細(xì)胞，所以平掃多呈等密度或略低密度，本組32例病例中除外6例因周圍肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤(rùn)而呈相對(duì)稍高密度外，其余26例均呈等或稍低密度；FNH是一種富血供的腫瘤，典型的動(dòng)脈期多呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚，且呈離心性強(qiáng)化，病灶中心或周圍可見供血?jiǎng)用}，典型者見一條或多條供血?jiǎng)用}由中心向周圍呈輻射狀分布，此為FNH典型的血液動(dòng)力學(xué)特征，本組中有22例病灶周圍或中央可見粗大供血?jiǎng)用}；門脈期和實(shí)質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度有所下降，呈稍高或等密度，甚至略低密度，其邊界也變得不清。而出現(xiàn)典型中心纖維瘢痕者，平掃呈星芒狀、輪輻狀更低密度，于動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度逐漸增高，相對(duì)周圍組織呈稍高密度，這與瘢痕內(nèi)畸形血管所致的對(duì)比劑瘀滯有關(guān)。非典型的FNH常無中心瘢痕。從本組32例FNH定量比較中可見多期相強(qiáng)化程度有顯著差異，以動(dòng)脈期強(qiáng)化最高，其次為門脈期。

HCA多為單發(fā)，多發(fā)生于肝右葉，大小不等，平掃時(shí)多呈稍低或等密度，邊界清楚，當(dāng)合并腫瘤出血時(shí)呈高低混雜密度，腫瘤周圍可見環(huán)形低密度；增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈中度或明顯強(qiáng)化；門靜脈期仍呈稍高密度，實(shí)質(zhì)期對(duì)比劑逐漸消退，呈現(xiàn)出“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征，可能與HCA以動(dòng)脈血供為主，門靜脈血供受限有關(guān)；不同病灶內(nèi)脂肪含量、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血竇擴(kuò)張程度不一導(dǎo)致強(qiáng)化程度有所不同。通過定量比較多期相腫瘤強(qiáng)化程度有顯著差異，以門脈期最高。

本研究中可見FNH和HCA平掃密度相近，均呈等或稍低密度，無明顯差異；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期兩者均為富血供腫瘤，呈明顯強(qiáng)化，在本組研究中兩者動(dòng)脈期CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)NH強(qiáng)化程度較HCA高。于動(dòng)脈期MSCT上能清晰地顯示出供血?jiǎng)用}，HCA的供血?jiǎng)用}多來自于肝動(dòng)脈，增粗的新生供血?jiǎng)用}多位于病灶的邊緣，并與病灶相連，其內(nèi)無血管影。而FNH于MSCT上可顯示中央瘢痕及分隔內(nèi)的供血?jiǎng)用}，該供血?jiǎng)用}在病灶內(nèi)呈現(xiàn)出由內(nèi)向外離心輻射狀分布，顯示率10%[8]，而HCA的供血?jiǎng)用}無此征象。

綜上所述，F(xiàn)NH、HCA的MSCT三期增強(qiáng)表現(xiàn)有一定特征，CT值的測(cè)量有助于輔助鑒別診斷，MSCT成像技術(shù)更可準(zhǔn)確地顯示FNH、HCA供血?jiǎng)用}，放射狀分隔及假包膜等影像學(xué)特征，有助其診斷及鑒別診斷，更能為臨床術(shù)前提供腫瘤與滋養(yǎng)動(dòng)脈的解剖關(guān)系信息，有助于外科治療方案的確定。

本研究中兩組病例受樣本量和觀察時(shí)間的限制，以及各期時(shí)相采集偏差，因此存在許多不足之處，仍需積累更多病例和更精細(xì)的檢查方法來進(jìn)一步完善研究結(jié)果。FNH、HCA兩者的臨床癥狀缺乏特異性，又無血清學(xué)特異性指標(biāo)，因此需要綜合各影像學(xué)檢查方法以做出準(zhǔn)確的診斷。