班雷 遼寧省本溪市中心醫(yī)院 （遼寧 本溪 117000）

內(nèi)容提要： 目的：分析冠心病介入治療中采用藥物涂層支架后的療效及不良事件發(fā)生情況。方法：選取2019年1月～2020年1月本院收治的80例冠心病患者，所有患者均在本院實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，治療中采用藥物涂層支架置入術(shù)（40例）和單純PTCA（40例），經(jīng)過6個月的隨訪，比較治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、狹窄發(fā)生率以及不良事件發(fā)生率。結(jié)果：藥物涂層支架植入后ISR發(fā)生率（12.50%），顯著低于單純PTCA（25.0%），P<0.05；藥物涂層支架植入后不良事件發(fā)生率12.5%，顯著低于單純PTCA（27.5%），P<0.05；藥物涂層支架LVEF水平顯著優(yōu)于單純PTCA，兩組比較P<0.05。結(jié)論：冠心病的治療中采用藥物涂層支架治療后患者心功能恢復(fù)效果顯著，可顯著減低ISR和不良事件發(fā)生率。

影響人類健康的“殺手”中心血管疾病為其中一種，且呈逐年增長之態(tài)勢發(fā)展。而冠心病為心血管疾病的主要類型，冠心病是冠狀動脈發(fā)生狹窄后，致使供血不足，進(jìn)而造成心肌功能異常的心臟疾病，一旦發(fā)病給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病治療首先要從改善冠狀動脈狹窄開始，經(jīng)皮冠狀動脈介入被廣泛地應(yīng)用于治療冠心病中，而冠狀動脈內(nèi)支架介入已然成為治療冠心病的主要方式，大概有超過80%的患者采用支架置入[2]。本文進(jìn)一步研究藥物涂層支架應(yīng)用于治療冠心病的療效，相關(guān)材料如下。支架設(shè)計(jì)多以普通金屬支架為基礎(chǔ)，而普通金屬支架在技術(shù)上已經(jīng)比較成熟。部分支架通過設(shè)計(jì)上的改良，使之能夠攜帶更多的藥物。例如，Conor支架采用激光切割打孔技術(shù)，使每個支架上的激光鏤孔數(shù)目達(dá)到588個之多，極大地增大了支架的表面積，同時(shí)增加了支架的帶藥量?，F(xiàn)在還有報(bào)道采用完全生物可降解材料制作支架，不僅可降低金屬異體反應(yīng)，而且可使整個支架成為藥物載體，具有更為廣闊的應(yīng)用前景，目前已在動物實(shí)驗(yàn)中取得了較好的效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

單純PTCA：選取2019年1月～2020年1月本院收治的冠心病患者中，應(yīng)用隨機(jī)抽取法選取80例，并以隨機(jī)抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組患者中，女性和男性比例為23:17，年齡47～70歲，平均（59.3±5.6）歲；其中10例患者伴有高血壓史，3例伴有高血脂。對照組患者中，女性和男性比例為22:18，年齡47～70歲，平均（59.5±5.6）歲；其中11例患者伴有高血壓史，33例伴有高血脂。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）。經(jīng)皮股動脈穿刺，再將球囊導(dǎo)管順著主動脈逆向置入病變部位，加壓球囊充盈后堵塞的血管。

藥物涂層支架置入術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)患者口服氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20120035，劑量：75mg，次數(shù)：1d/次）；阿司匹林（生產(chǎn)廠家：樂普藥業(yè)北京有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11022448，劑量：100mg，次數(shù)：1d/次）。根據(jù)具體情況調(diào)整用量，在冠狀造影前給予肝素3000IU，在支架植入前再次應(yīng)用肝素6000IU；后續(xù)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程給予肝素1000IU/h。術(shù)中進(jìn)行介入治療，從橈動脈入路，根據(jù)血管內(nèi)徑置入相應(yīng)的支架（藥物涂層支架）。術(shù)后注射低分子肝素鈣劑量4100IU/次，2次/d，持續(xù)注射3～5d。長期服用阿司匹林，劑量0.1g/d以及氯吡格雷劑量75mg/d，持續(xù)用藥1年。術(shù)后叮囑患者6個月回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）支架植入后再狹窄（Restenosis after stent implantation，ISR），患者6個月后回院給予冠狀動脈造影（Coronary angiography，QCA）檢查；（2）不良事件包括：①心源性死亡；②非心源性死亡；③再發(fā)性心絞痛；④非致死性心肌梗死；⑶兩種方法治療前、后（6個月）左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0展開詳細(xì)分析，ISR和不良事件數(shù)據(jù)采用%體現(xiàn)，而LVEF數(shù)據(jù)采用±s表現(xiàn)，并應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 單純PTCA以及藥物涂層支架植入后ISR發(fā)生情況

藥物涂層支架植入后6個月共發(fā)生5例ISR，發(fā)生率為12.50%，顯著低于單純PTCA（10例，25.0%），χ2=7.665，見表1。

表1.單純PTCA以及藥物涂層支架植入后ISR發(fā)生情況[n(%)]

2.2 不良事件發(fā)生情況

大部分的經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后支架相關(guān)主要不良心血管事件（MACE）是發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，晚期（＞1年）的支架相關(guān)不良事件尚未闡明。本研究的目的旨在評估晚期支架相關(guān)MACE，藥物涂層支架植入后6個月共發(fā)生5例不良事件（12.5%），顯著低于單純PTCA的11例（27.5%），χ2=9.615，P>0.05，見表2。

表2.不良事件發(fā)生情況[n(%)]

2.3 單純PTCA以及藥物涂層支架植入前、后6個月LVEF變化情況

單純PTCA以及藥物涂層支架在置入前LVEF相比P>0.05，但植入后6個月，藥物涂層支架LVEF水平顯著優(yōu)于單純PTCA，兩組比較P<0.05，見表3。

表3.單純PTCA以及藥物涂層支架前后6個月LVEF變化情況(±s,%)

表3.單純PTCA以及藥物涂層支架前后6個月LVEF變化情況(±s,%)

時(shí)間 n LVEF(%) t P藥物涂層支架植入前 40 38.69±5.76 0.456 >0.05單純PTCA治療前 40 38.65±5.75藥物涂層支架植入后6個月 40 60.75±7.20 5.491 <0.05單純PTCA治療后6個月 40 55.43±6.35

3.討論

PTCA治療冠心病的主要目的是提升心肌組織供血量，緩解其臨床癥狀，預(yù)防ISR[3]。藥物洗脫支架包括支架平臺、載藥涂層和抗增殖藥物三個部分。支架平臺歷經(jīng)了高性能醫(yī)用不銹鋼骨架到惰性金屬合金骨架（鈷鉻合金、鉑鉻合金）再到可降解聚合物（左旋聚乳酸、聚碳酸酯等）/可吸收金屬合金（鎂合金、鐵合金等）骨架的過渡，載藥涂層是附著于裸支架表面的聚合物涂層，具有一定的生物相容性，能夠控制所載藥物的釋放速率?？乖鲋乘幬锓譃榧?xì)胞周期抑制性藥物和細(xì)胞周期毒性藥物兩種，前者主要是雷帕霉素及其衍生物（如佐他莫司、依維莫司、拜爾莫司等），后者主要是紫杉醇。增殖藥物自聚合物涂層中洗脫，釋放至血管壁中發(fā)揮抑制新生內(nèi)膜形成、防止再狹窄的生物學(xué)作用。冠心病的治療中，應(yīng)首先解決ISR的問題，藥物涂層支架置入的安全性更高，更適用于冠心病的治療[4]。冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是臨床上使用廣泛的技術(shù)，它能夠?qū)跔顒用}起到擴(kuò)張作用，從而對復(fù)心機(jī)供血、供氧起到改善作用，從而對患者的心功能產(chǎn)生影響，對臨床癥狀和臨床表現(xiàn)進(jìn)行改善[5]。但是臨床研究表明，裸金屬支架置入后，患者容易發(fā)生冠狀動脈再狹窄，并且具有較高的發(fā)生率（30%），伴隨基礎(chǔ)疾病的患者的發(fā)生率可以高達(dá)50%[6]。冠狀動脈再狹窄過程較為復(fù)雜，涵蓋炎癥反應(yīng)、血管重構(gòu)、內(nèi)膜增生和血栓形成等過程，而發(fā)生冠狀動脈再狹窄的主要原因是內(nèi)膜增生、支架內(nèi)血栓，因此臨床將藥物涂層支架運(yùn)用到手術(shù)當(dāng)中，期待取得良好的效果。藥物涂層支架是建立在傳統(tǒng)的支架之上的，在其表面涂上藥物，可以釋放抗生素，從而對細(xì)胞生長起到抑制作用[7]。雷帕霉素是臨床上使用較為廣泛的涂層藥物，它是局部抗增生劑的一種，也是免疫抑制劑的一種[8]，它能夠?qū)?nèi)膜增生起到抑制作用，從而使得再狹窄發(fā)生率大大降低，雷帕霉素屬于大環(huán)內(nèi)醋類抗生藥物，它能夠?qū)?xì)胞的增殖起到抑制作用，它能夠穿透細(xì)胞膜與重組FKBP 12受體蛋白結(jié)合[9]，從而對蛋白酶活性降低，使P27活性增強(qiáng)，延長細(xì)胞周期，抑制細(xì)胞復(fù)制，對血管平滑肌增值起到抑制作用，進(jìn)而再次降低再狹窄發(fā)生率。此外，將藥物涂于支架表面，能夠使得藥物直接達(dá)到病灶部位，從而減少了不良反應(yīng)發(fā)生的概率[10]。

藥物涂層支架在臨床上也存在較多的負(fù)面作用，臨床需要采用措施應(yīng)對。首先是預(yù)防，合理把握指征是降低藥物支架不良反應(yīng)的第一步，也是最重要的一步。臨床研究表明，高齡、高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，均是藥物涂層支架置入后引起再狹窄的危險(xiǎn)因素[11]。臨床研究表明，在大血管的病變當(dāng)中，采用藥物支架和裸支架的治療效果差異并不明顯，臨床上應(yīng)當(dāng)正確把握藥物支架的指征。其次，及時(shí)地對患者進(jìn)行藥物治療，目前臨床上采用較多的是阿司匹林和氯毗格雷的二聯(lián)療法，這兩種藥物的聯(lián)合，能夠?qū)ρ“寰奂鸬揭种谱饔?，從而大大降低血栓的形成可能性[12]。研究表明，沒有嚴(yán)重出血傾向和明確禁忌證的患者，長期使用阿司匹林和氯毗格雷，能夠大大降低支架內(nèi)血栓和心臟病事件的發(fā)生率。臨床建議，患者在置入藥物涂層支架后，需要服用阿司匹林和氯毗格雷1年以上的時(shí)間，此外，在這兩種藥物的基礎(chǔ)之上，加用西洛他唑，也能夠大大降低冠脈病變支架置入后的并發(fā)癥發(fā)生率。此外，臨床上有乙二胺四乙酸鈉（EDTA）螯合療法，這種方法在國外使用的概率較高，螯合療法能夠有效地抑制腺苷、腎上腺素以及凝血酶三種介導(dǎo)血小板凝聚的途徑的聚集，目前臨床小規(guī)模的實(shí)驗(yàn)證明，該方法的療效顯著，并且具有獨(dú)特的效果[13]。

本文的研究中，藥物涂層支架植入后ISR發(fā)生率低于單純PTCA，不良事件發(fā)生率低，LVEF水平顯著優(yōu)于單純PTCA，P<0.05。影響冠心病預(yù)后的主要因素為LVEF，而LVEF與冠狀動脈狹窄的程度呈相關(guān)性，將病變血管進(jìn)行重建和擴(kuò)張，能夠有效減低患者發(fā)生不可逆心肌損傷的概率，對改善患者的心功能以及預(yù)后具有積極的意義。

綜上所述，冠心病的治療中采用藥物涂層支架治療后患者心功能恢復(fù)效果顯著，可顯著減低ISR和不良事件發(fā)生率，故該種治療方式具較高臨床應(yīng)用價(jià)值。