陳曉覺 漳浦縣醫(yī)院五官科 （福建 漳州 363200）

內(nèi)容提要： 目的：研究腺樣體肥大（AH）患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)治療的效果。方法：選取2019年1月～2022年6月收治的40例AH患兒，按隨機數(shù)字表法分組，對照組（20例）行鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)治療，治療組（20例）行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)治療，對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥及疼痛度評分。結(jié)果：治療組手術(shù)時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P<0.05）；治療組術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評分較對照組更低（P<0.05）；治療組5.00%并發(fā)癥發(fā)生率較對照組的40.00%更低（P<0.05）。結(jié)論：腺樣體肥大患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)治療，可減輕術(shù)后疼痛度，有利于減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間，并減少出血量。

腺樣體肥大（Adenoid hypertrophy，AH）是兒童多發(fā)病之一，由于兒童鼻咽腔較為狹小，該病發(fā)生后可對后鼻孔及咽鼓管咽口造成堵塞，對患兒呼吸、睡眠等產(chǎn)生不利影響[1]。報道顯示，AH現(xiàn)已成為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的最常見病因[2]。腺樣體是位于鼻咽部的淋巴組織，隨著年齡增加其體積不斷增大，腺樣體一旦發(fā)生病理性增生性肥大，可導(dǎo)致鼻咽部呼吸道變窄，引起一系列癥狀如流涕、閉塞、唇厚、睡眠打鼾、打噴嚏及張嘴呼吸等，嚴(yán)重情況下甚至還會直接影響患兒的正常生長發(fā)育。既往常用腺樣體吸切術(shù)治療AH，雖然患兒治療后癥狀可有所改善，但同時也具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等局限[3]。低溫等離子技術(shù)近年被廣泛用于AH治療，可獲得更清晰術(shù)野，同時可對小血管進行止血，以縮短操作時間，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4]。本文選取2019年1月～2022年6月收治的40例AH患兒，研究AH患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)治療的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2022年6月收治的40例AH患兒，按隨機數(shù)字表法分組，對照組（20例）男、女分別為11例、9例，年齡3～12歲，平均（8.22±1.24）歲；病程6個月～3年，平均（1.36±0.58）年；分級：Ⅲ度13例，Ⅳ度7例。治療組（20例）男、女分別為12例、8例，年齡6～12歲，平均（8.63±1.42）歲；病程6個月～3年，平均（1.51±0.49）年；分級：Ⅲ度14例，Ⅳ度6例。兩組資料比較，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實用兒科學(xué)》中AH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診；②分級為Ⅲ度-Ⅳ度；③有手術(shù)切除指征；④病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥者；②有咽喉部手術(shù)史者；③對麻醉藥物過敏者；④先天性咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對照組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)治療，指導(dǎo)患兒取適宜體位，行全身麻醉，采用70°鼻內(nèi)鏡使用吸切鉆對腺樣體進行吸切，后止血。

治療組行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)治療：設(shè)備選用SM-D380A型低溫等離子耳鼻喉手術(shù)系統(tǒng)，切割用7檔能量，止血用3檔能量。指導(dǎo)患兒取適宜體位，行全身麻醉，用2根14號橡膠導(dǎo)尿管自鼻腔將軟腭牽開，經(jīng)口腔將70°鼻內(nèi)鏡置入，通過對內(nèi)鏡方位進行調(diào)整，以清晰窺見鼻咽部各個部位，采用低溫等離子刀頭，設(shè)定切割能量為7檔，先從肥大的腺樣體下端與咽喉壁交界處進行切割，由淺入深，由上到下，由右至左，對腺樣體采用低溫等離子刀進行逐步切割，消融直至筋膜層，后止血；對腺樣體增生程度較重，采取部分組織塊狀切割及“蠶食樣”消融切除方式，后止血；保持術(shù)野清晰，直至完全暴露后鼻孔，兩側(cè)咽鼓管圓枕周圍未見肥大的淋巴組織，未見明顯出血后術(shù)畢。

術(shù)后兩組均給予預(yù)防性抗感染處理，時間為48h，使用康復(fù)新液（生產(chǎn)廠家：四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字Z51021834）漱口3d。半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、飲食恢復(fù)時間及住院時間；②疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5d開展視覺模擬評分法（VAS）評估，總分10分，0分即無痛，10分即劇烈疼痛，評分與疼痛度成正比；③并發(fā)癥。計算兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

治療組手術(shù)時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P<0.05），見表1。

表1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 飲食恢復(fù)時間(d) 住院時間(d)對照組 20 55.29±7.39 31.58±4.95 8.84±2.63 10.55±2.26治療組 20 29.62±4.28 7.22±1.26 5.35±1.45 8.23±1.05 t 13.442 21.328 5.196 4.163 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛程度評分對比

治療組術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評分較對照組更低（P<0.05），見表2。

表2.兩組疼痛程度評分比較(±s,分)

表2.兩組疼痛程度評分比較(±s,分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d對照組 20 2.24±0.33 3.05±0.69 1.59±0.69 0.89±0.24治療組 20 2.19±0.27 2.11±0.27 1.01±0.21 0.31±0.11 t 0.524 5.673 3.596 9.824 P 0.603 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況對比

治療組5.00%并發(fā)癥發(fā)生率較對照組的40.00%更低（P<0.05），見表3。

表3.兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3.討論

由腺樣體增生肥大所引起的癥狀稱之為AH，患兒通常伴有分泌性中耳炎、慢性扁桃體炎等。AH發(fā)生機制復(fù)雜，普遍認(rèn)為與腺樣體炎癥、鼻咽部炎癥等密切相關(guān)。AH發(fā)生后，可對后鼻孔造成堵塞，進而加劇炎癥發(fā)展，且在兒童OSAHS諸多病因中，該病最為常見[5]。AH患兒可出現(xiàn)張口呼吸、鼻塞等癥狀，而癥狀長時間存在，可導(dǎo)致牙列不整齊、上顎骨變長等面骨發(fā)育障礙，進而引起咬合不良、唇厚等癥狀，且有較大概率出現(xiàn)鼻中隔偏曲，降低患兒生活質(zhì)量，甚至對患兒生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響。由于腺樣體病灶較為隱蔽，局部用藥困難性較大，由此對確診為AH患兒，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。既往手術(shù)方案為腺樣體吸切術(shù)，但采用該手術(shù)方式治療過程中，可能會在一定程度上損傷深部血管及周邊組織，提高疾病復(fù)發(fā)率，對患兒的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6-8]。近年，低溫等離子刀技術(shù)被廣泛應(yīng)用于耳鼻喉疾病治療中，雖然療效理想，但尚未完全明確熱損傷以及機體應(yīng)激等影響。

本研究中治療組行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)，結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少；治療組術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評分較對照組更低；治療組5.00%并發(fā)癥發(fā)生率較對照組的40.00%更低。提示鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)用于AH治療，可縮短手術(shù)時間，促進患兒及早恢復(fù)，減少出血量，且可減少并發(fā)癥，有利于減輕術(shù)后疼痛。分析原因，低溫等離子刀主要利用雙極低溫射頻來產(chǎn)生能量，促使細(xì)胞的分子結(jié)合鍵遭到破壞，靶組織中的細(xì)胞也隨之而水解，進一步促使組織凝固性壞死，切除效果良好[9,10]。其次，低溫等離子刀頭不僅具有止血作用，同時還具有切割用途，這主要是因為刀頭電極利用了雙極技術(shù)，同時具備射頻電場，可在其周邊形成一個等離子薄層，電場只存在于電極，經(jīng)加速離子將分子鍵打斷，為能量向細(xì)胞組織內(nèi)的傳遞創(chuàng)造有利條件，分解靶細(xì)胞，使其成為分子，電極難以進入到體內(nèi)，手術(shù)操作安全性也隨之提高。手術(shù)操作過程中無需多次更換器械，且可進行點狀止血，創(chuàng)傷性更小，可減少出血量，同時操作較為便捷，切割與止血可同時進行，省去術(shù)后止血操作，有利于縮短手術(shù)時間，并減輕術(shù)后疼痛，促進患兒術(shù)后早期恢復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)用于AH治療時，由于創(chuàng)傷性較大，可對局部黏膜屏障造成破壞，病原體極易侵入人體造成感染，進而提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中于鼻內(nèi)鏡下使用低溫等離子刀進行切除術(shù)操作時，逐層進行切除，刀頭面朝被膜，刀頭位于被膜與肌肉組織之間，可避免熱損傷，進而減少并發(fā)癥[11]。同時，低溫等離子刀用于腺樣體切除時，可邊切割邊止血，術(shù)野更為清晰，即刻形成的蛋白質(zhì)假膜立即覆蓋于創(chuàng)面，可減輕術(shù)后疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷是常見應(yīng)激源，可導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)[12]。低溫等離子刀操作時，可有效抑制術(shù)后免疫炎癥反應(yīng)。同時，于內(nèi)鏡下聯(lián)合低溫等離子刀對腺樣體進行切除操作，可延緩白膜脫落速度，且可減少或避免組織殘留，清除更為徹底，對兒童鼻腔所造成的影響較小，有利于患兒術(shù)后及早恢復(fù)。但需要注意的是，低溫等離子刀用于治療時，手術(shù)過程中通?？梢杂^察到刀頭被焦痂堵塞，此時等離子效應(yīng)便可進行刀頭清潔，促使手術(shù)時間延長，同時還可通過將產(chǎn)生等離子效應(yīng)的生理鹽水流量增加來促使吸引器動力增強，通過同步?jīng)_洗加吸引的方式來對手術(shù)順利開展進行促進。其次，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)中，可采用4℃冰生理鹽水作為介質(zhì)，可依靠物理熱交換來帶走靶組織的部分熱量，術(shù)后炎癥反應(yīng)也隨之減輕[13,14]。除此之外，采用等離子刀還可實現(xiàn)對小滲血點的止血，但當(dāng)出現(xiàn)較大血管出血時，更適合采用雙極電凝行止血操作。

綜上所述，AH應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)，有利于縮短患兒恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥，促進術(shù)后疼痛度減輕。