黃東海 肖奕增 尤瑞金 王清鏗 楊德育 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院骨科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：比較雙鋼板固定與髓內(nèi)釘治療股骨粗隆下骨折的療效。方法：自2015年3月～2019年5月本科收治股骨粗隆下骨折41例，分別采用雙鋼板及髓內(nèi)釘治療。結(jié)果：雙鋼板組術(shù)后隨訪17～36個(gè)月，平均（21.81±4.35）個(gè)月。髓內(nèi)釘組術(shù)后隨訪18～35個(gè)月，平均（22.56±5.19）個(gè)月。髓內(nèi)釘組于術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間優(yōu)于雙鋼板組，雙鋼板組于手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于髓內(nèi)釘組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組于輸血例數(shù)，骨折術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙鋼板組于骨折術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)后無一例發(fā)生神經(jīng)血管損傷、骨髓炎、無股骨頭壞死及深靜脈血栓。結(jié)論：雙鋼板固定具有骨折端愈合快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)存在切口長、切口愈合時(shí)間長及術(shù)中出血多等缺點(diǎn)。

股骨粗隆下骨折在髖部骨折的中的發(fā)生率約10%～34%，此處有強(qiáng)大的肌肉群附著，在多個(gè)肌肉的共同作用下，骨折程度一般都較嚴(yán)重，因此手術(shù)是首先方案[1]。但股骨粗隆下為高應(yīng)力集中區(qū)，血循環(huán)相對較差，皮質(zhì)骨居多，骨折端愈合慢，治療較為復(fù)雜[2]。現(xiàn)回顧性分析自2015年3月～2019年5月本科收治的股骨粗隆下骨折41例，分別采用雙鋼板及髓內(nèi)釘治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組51例，根據(jù)內(nèi)固定方式分為雙鋼板組及髓內(nèi)釘組，采用Seinsheimer分型。所有患者均簽署知情同意書及手術(shù)同意書。其中雙鋼板組24例：男8例，女16例；年齡20～88歲，平均（56.7±12.7）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8d，平均（3.3±2.1）d。右13例，左11例；砸傷5例，車禍10例，墜落傷5例，摔傷4例。骨折分型Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。髓內(nèi)釘組27例：男10例，女17例；年齡22～85歲，平均（50.6±15.5）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均（3.1±1.9）d。右15例，左12例；砸傷4例，車禍13例，墜落傷6例，摔傷4例。骨折分型Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1.患者一般情況比較

1.2 方法

入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，積極消腫、止痛及抗凝?；颊咝g(shù)前均常規(guī)行X線片、股骨上段CT三維重建。進(jìn)行下肢深靜脈血栓排查及預(yù)防；同時(shí)評估和治療身體情況，確?；颊吣苣褪苁中g(shù)。

取平臥位，患側(cè)臀下墊布單，使患臀抬起約15°～30°。自股骨大粗隆向下切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，切口長度依骨折情況而定。沿肌間隙鈍性分離股外側(cè)肌，切斷其在大粗隆的部分起點(diǎn)后向前側(cè)牽開，顯露股骨粗隆骨折區(qū)的前側(cè)及外側(cè)。牽引下復(fù)位骨折端端，克氏針臨時(shí)固定。雙鋼板組：選取合適長度的重建鋼板放置于股骨粗隆下骨折區(qū)的前側(cè)或前內(nèi)側(cè)位置。再選擇合適長度股骨近端鎖定鋼板置于股骨粗隆外側(cè)，依次擰入螺絲釘。C臂機(jī)透視提示骨折端及內(nèi)固定物位置良好，留置引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。（見圖1）。髓內(nèi)釘組：患者麻醉后予仰臥位“C”臂X線機(jī)透視下復(fù)位，盡量采用閉合復(fù)位，閉合復(fù)位失敗情況下，采用小切口切開輔助復(fù)位，經(jīng)大粗隆頂端以上外側(cè)切口，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前2/3與后1/3交界處作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，C型臂機(jī)透視提示導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順行插人髓內(nèi)釘，C臂機(jī)引導(dǎo)下行髓內(nèi)釘交鎖釘及尾帽的安置。C臂機(jī)透視提示骨折端及內(nèi)固定物位置良好，留置引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。（見圖2）。

圖1.典型病例：患者，女，76歲，摔倒致左髖部腫痛、畸形、活動障礙，診斷：①左股骨粗隆下骨折；②右恥骨上下支骨折。（圖1a為術(shù)前X線攝片；圖1b、1c術(shù)后第5天股骨上段X線片；圖1d、1e術(shù)后8周股骨上段X線片，骨折端已愈合；圖1f、1g為術(shù)后20個(gè)月股骨上段X線片，骨折端已愈。）

圖2.典型病例：患者，男，56歲，車禍致左髖部腫痛、畸形、活動障礙，診斷：左股骨粗隆下骨折。（圖護(hù)骨折端2a、2b為術(shù)前X線片；圖2c、2d術(shù)后第1天股骨上段X線片；圖2e、2f術(shù)后7個(gè)月股骨上段X線片，骨折端未愈合。圖2g術(shù)后15個(gè)月股骨上段正側(cè)位X線攝片，內(nèi)固定物斷。）

藥物消腫止痛、防感染及抗凝，墊高患肢以利消腫等處理。術(shù)后24～48h根據(jù)引流情況拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天麻醉消退后開始指導(dǎo)行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者床上進(jìn)行患側(cè)下肢關(guān)節(jié)主被動功能練習(xí)。術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況，決定患肢負(fù)重活動時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間、輸血例數(shù)、并發(fā)癥及其處理和結(jié)果。記錄患者術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評分評估。放射學(xué)評估：定期拍攝x線片，評價(jià)骨折復(fù)位情況和骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Harris髖關(guān)節(jié)評分組間多個(gè)時(shí)間的比較采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

雙鋼板組術(shù)后隨訪17～36個(gè)月，平均（21.81±4.35）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間：（75.63±13.67）min，平均（60～120）min，術(shù)中出血量:110～620mL，平均（256.16±35.95）mL；切口長度:12～25cm，平均（18.56±5.67）cm；切口愈合時(shí)間：9～20d，平均（11.33±2.71）d；輸血例數(shù)：7例。髖關(guān)節(jié)Harris評分，術(shù)前6～18分，平均（10.26±4.87）分；術(shù)后3個(gè)月65～92分，平均（68.32±11.57）分；術(shù)后6個(gè)月75～98分，平均（86.82±13.11）分；末次隨訪82～100分，平均（90.52±9.71）分。骨折愈合時(shí)間：8～30周，平均（16.05±4.32）周。并發(fā)癥：1例骨折端延遲愈合，予延遲負(fù)重，定時(shí)復(fù)查，骨折端于術(shù)后30周愈合。2例切口皮下積液，予加強(qiáng)換藥后愈合。

髓內(nèi)釘組術(shù)后隨訪18～35個(gè)月，平均（22.56±5.19）個(gè)月；手術(shù)時(shí)間：50～180min，平均（86.13±20.21）min；術(shù)中出血量：60～500mL，平均（106.33±51.35）mL；切口長度：6～20cm，平均（9.88±3.38）cm；切口愈合時(shí)間：7～14d，平均（9.25±3.21）d；輸血例數(shù)：9例。髖關(guān)節(jié)Harris評分，術(shù)前：3～17分，平均（平均11.64±5.61）分；術(shù)后3個(gè)月56～91分，平均（67.35±13.42）分；術(shù)后6個(gè)月71～99分，平均（88.41±11.21）分；末次隨訪78～100分，平均（91.33±10.33）分。骨折愈合時(shí)間：10～62周，平均（19.76±6.02）周。5例術(shù)中閉合復(fù)位失敗，改切開小切口輔助復(fù)位。并發(fā)癥：2例內(nèi)固定斷裂，予改用雙鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)，分別于二次術(shù)后13周、22周骨性愈合。1例骨折端延遲愈合，予延遲負(fù)重，定時(shí)復(fù)查，骨折端于術(shù)后22周愈合。

表2.圍手術(shù)期情況比較

表3.患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較(±s)

表3.患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較(±s)

組別 骨折術(shù)前(分) 術(shù)后3個(gè)月(分) 術(shù)后6個(gè)月(分) 末次隨訪(分)雙鋼板組(n=24) 10.26±4.87 68.32±11.57 88.82±13.11 93.52±9.71髓內(nèi)釘組(n=27) 11.64±5.61 63.35±13.42 85.41±11.21 90.33±10.33 F 3.692 67.269 89.470 116.287 P 0.064 0.000 0.000 0.000

髓內(nèi)釘組于術(shù)中出血量、切口長度、切口愈合時(shí)間優(yōu)于雙鋼板組，雙鋼板組于手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于L髓內(nèi)釘組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組于輸血例數(shù)，骨折術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙鋼板組于骨折術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（見表3）。所有患者術(shù)后無一例發(fā)生神經(jīng)血管損傷、骨髓炎、無股骨頭壞死及深靜脈血栓。

3.討論

粗隆下骨折的治療一直是臨床治療的難點(diǎn)，手術(shù)失敗率高、翻修率高等問題，目前主要有采用單鋼板進(jìn)行髓外固定及采用髓內(nèi)釘進(jìn)行髓內(nèi)固定[3]。這兩種治療方案的優(yōu)劣一直以來都是爭論的焦點(diǎn)。相對于單鋼板固定，髓內(nèi)釘固定因具有較好的生物力學(xué)優(yōu)勢，可以更好的抗壓縮、抗彎曲及分散應(yīng)力，在臨床上被廣泛采用[4]。同時(shí)出于保護(hù)骨折端血供的目的，為減少對骨折端血供的破壞，目前不少觀點(diǎn)主張采用閉合復(fù)位來治療粉碎性粗隆下骨折。但粗隆下骨折較復(fù)雜，閉合復(fù)位困難，骨折端難以獲得理想位置，尤其在骨折端粉碎的患者中。在骨折端不理想的情況下，股骨粗隆下復(fù)雜的力學(xué)及堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，容易造成骨折愈合困難，因此在股骨粗隆下骨折的患者采用單髓內(nèi)釘固定，失敗的病例不在少數(shù)。因此目前有學(xué)者認(rèn)為，粗隆下骨折的治療中，骨折端的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定是骨折端愈合的重要條件[5]。

單鋼板固定雖抗旋轉(zhuǎn)能較強(qiáng)，但是抗彎曲與壓縮能力不足，屬于偏心固定，容易導(dǎo)致骨折段兩側(cè)螺釘應(yīng)力集中進(jìn)而發(fā)生內(nèi)固定失敗。因此我們采用了雙鋼板固定來治療股骨粗隆下骨折。采用雙鋼板固定，可以通過更多的螺絲釘增加有效固定長度，提供更有效的固定力。同時(shí)雙鋼板固定時(shí)，具有一定的軸心固定強(qiáng)度，有利于骨折端的愈合。因此在本研究中，雙鋼板組獲得了比髓內(nèi)釘組更短的骨折端愈合時(shí)間，雖出現(xiàn)1例骨折延遲愈合，但并未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂。

在合并外側(cè)壁骨折時(shí)，髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)開口存在一定難度，進(jìn)針點(diǎn)及方向很難控制，進(jìn)而影響到手術(shù)時(shí)間、骨折端位置、力線、頸干角及遠(yuǎn)期功能；同時(shí)股骨的旋轉(zhuǎn)難以正確掌握，如發(fā)生旋轉(zhuǎn)異常，骨折愈合后將嚴(yán)重影響功能恢復(fù)。由于粗隆下解剖的特點(diǎn)，單純使用髓內(nèi)釘固定，骨折端穩(wěn)定性不足，不能有效控制折近端發(fā)生移位，且在骨折愈合前，應(yīng)力完全由髓內(nèi)釘承擔(dān)，可能會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及骨折間隙增大，進(jìn)而發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，最終導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂。雙鋼板可以重建股骨粗隆部內(nèi)外側(cè)壁的部分支撐力。在存在內(nèi)外側(cè)壁骨折的情況下，可有效降低內(nèi)外側(cè)壁骨折所導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻的發(fā)生，有利于骨折端的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這同樣也是雙鋼板組骨折端愈合時(shí)間優(yōu)于髓內(nèi)釘組的原因。雙鋼板組在實(shí)現(xiàn)有效固定的前提下，減輕了患者的疼痛，比髓內(nèi)釘固定更能有效恢復(fù)股骨解剖，有利于患肢功能的恢復(fù)，因此在術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分沒有差異的情況下，術(shù)后雙鋼板組的Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于髓內(nèi)釘組。

粗隆下骨折采用髓內(nèi)釘治療，雖跟術(shù)者手術(shù)水平有一定關(guān)系，但無論閉合復(fù)位還是切開復(fù)位輔助鋼絲固定都存在較多變數(shù)，使得時(shí)間變數(shù)較大。尤其在閉合復(fù)位的患者，手術(shù)順利的情況下，所需時(shí)間較短。在不順利情況下，甚至改為切開復(fù)位的情況下，手術(shù)時(shí)間將被大大延長，尤其在髓腔形態(tài)存在異常的情況下。因此雙鋼板組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于髓內(nèi)釘組。雙鋼板組因其長切口、大顯露，因此在切口長度、愈合時(shí)間及術(shù)中出血量均多于髓內(nèi)釘組，但因髓內(nèi)釘存在隱性失血，因此兩組之間術(shù)后輸血人數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通過本研究，雙鋼板固定具有骨折端愈合快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)存在切口長、切口愈合時(shí)間長及術(shù)中出血多等缺點(diǎn)。