林瑞端 華美芳 豐偉 劉忠 王倫 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 廈門 361004）

內(nèi)容提要： 目的：探討改良穿刺針應(yīng)用于腦室儲(chǔ)液囊外引流的效果。方法：選取2020年1月～2021年12月本院神經(jīng)外科因疾病導(dǎo)致需進(jìn)行腦室儲(chǔ)液囊置入的患者100例，根據(jù)腦室儲(chǔ)液囊外引流首次穿刺時(shí)間進(jìn)行分組，分為對(duì)照組50例，試驗(yàn)組50例，對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法采用一次性靜脈輸液頭皮針進(jìn)行腦室儲(chǔ)液囊穿刺外引流，試驗(yàn)組采用改良穿刺針即思樂扣組合頭皮針進(jìn)行腦室儲(chǔ)液囊穿刺外引流，比較兩組患者腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺置管固定時(shí)間、非計(jì)劃拔管發(fā)生率、顱內(nèi)感染以及由于穿刺針?biāo)鸬念^皮壓力性損傷發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組采用改良穿刺針進(jìn)行腦室儲(chǔ)液囊穿刺外引流固定時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組顱內(nèi)感染發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者由于穿刺針引起的頭皮壓力性損傷發(fā)生情況沒有差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：改良穿刺針進(jìn)行腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺能有效延長(zhǎng)固定時(shí)間，降低穿刺針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，減少患者顱內(nèi)感染的發(fā)生，且未給患者帶來不良反應(yīng)，適用于臨床。

腦室儲(chǔ)液囊又名Ommaya囊，由埋于頭皮下方的圓頂形硅膠囊和留置于腦室的導(dǎo)管組成，通過Ommaya囊引流，能有效引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓及減少顱內(nèi)感染[1-3]。因此Ommaya囊引流是一種廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的手術(shù)治療方法，但其缺點(diǎn)是臨床上沒有與之相匹配的外引流穿刺針，醫(yī)務(wù)人員多使用一次性靜脈輸液頭皮針進(jìn)行外引流穿刺，然而頭皮針不易固定，容易脫落，反復(fù)穿刺增加顱內(nèi)感染及腦脊液漏的發(fā)生[4]。思樂扣是一種新型的專為導(dǎo)管固定而設(shè)計(jì)的免縫合式導(dǎo)管固定裝置，它應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管、腹腔引流管等管道取得了較好的效果[5,6]。因此本研究將思樂扣組合頭皮針應(yīng)用于Ommaya囊外引流穿刺，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月～2021年12月收入廈門市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科因疾病需要行Ommaya囊置入手術(shù)的患者為研究對(duì)象。本研究共納入100例患者，根據(jù)Ommaya囊外引流首次穿刺時(shí)間分組，對(duì)照組50例，試驗(yàn)組50例。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、疾病等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因疾病需行腦室儲(chǔ)液囊植入術(shù)；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)3d內(nèi)死亡；原有頭皮或顱內(nèi)感染。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下行腦室儲(chǔ)液囊置入術(shù)，術(shù)后行Ommaya囊穿刺外引流。Ommaya囊穿刺操作：首先按六步洗手法洗手，戴無菌手套；再以O(shè)mmaya囊中點(diǎn)為中心，用75%酒精和5%碘伏各消毒3次，范圍15cm×15cm；而后用Ommaya囊穿刺外引流穿刺裝置以囊為中心進(jìn)行穿刺并妥善固定；最后將Ommaya囊外引流的腦室外引流裝置的最高點(diǎn)固定在距患者側(cè)腦室（平外耳道水平）10～15cm。整個(gè)操作過程嚴(yán)格遵循無菌原則操作，除該患者首次穿刺外，其他穿刺操作前均需將穿刺點(diǎn)周圍的頭發(fā)剃干凈，穿刺動(dòng)作前10～15s均需用75%酒精再次消毒去除頭皮油脂。Ommaya囊外引流日常護(hù)理：每班觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及量，穿刺針固定及敷料情況；Ommaya囊持續(xù)引流期間，每周更換腦室外引流裝置；每日評(píng)估引流管拔管指針。Ommaya囊外引流拔管指針[8]：引流出的腦脊液澄清透明，腦脊液檢查正常，試夾閉引流管24h，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，CT檢查無腦室擴(kuò)大。

對(duì)照組：采用一次性輸液頭皮針作為Ommaya囊穿刺外引流穿刺裝置，頭皮針為上?？档聛砉旧a(chǎn)的7號(hào)頭皮針。將頭皮針前段約1cm處彎曲成約90°折角，以O(shè)mmaya囊中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行垂直穿刺，穿刺見腦脊液流出后固定穿刺針位置，用10cm×10cm傷口敷料粘貼，再用2塊小紗布覆蓋，外面再套一寬約15cm的網(wǎng)狀頭套，頭皮針末端連接腦室外引流裝置。

試驗(yàn)組：采用改良穿刺針即思樂扣組合一次性輸液頭皮針作為Ommaya囊穿刺外引流裝置，思樂扣為巴德血管通道系統(tǒng)公司生產(chǎn)。將頭皮針針柄穩(wěn)定固定于思樂扣的兩根固定柱之間，組裝成新型改良穿刺針。改良穿刺針的頭皮針前段約1cm處彎曲成約90°折角，撕開思樂扣固定墊背面的襯紙，以O(shè)mmaya囊中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行垂直穿刺，穿刺見腦脊液流出后將固定墊貼在頭皮上（見圖1）。再用10cm×10cm傷口敷料粘貼，而后用2塊小紗布覆蓋，外面再套一寬約15cm的網(wǎng)狀頭套，頭皮針末端連接腦室外引流裝置。

圖1.腦室儲(chǔ)液囊外改良穿刺針引流

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

⑴Ommaya囊外引流穿刺針固定時(shí)間。為此次Ommaya囊穿刺距離此次脫管或拔管時(shí)間，以天為單位，24h內(nèi)為1d，超過24h不足48h為2d，以此類推；⑵Ommaya囊外引流穿刺針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。非計(jì)劃性拔管：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，將管道拔除或引流期間管道脫落，包括醫(yī)療護(hù)理操作失當(dāng)[9]。為Ommaya囊外引流穿刺針脫管發(fā)生次數(shù)/穿刺次數(shù)[10]；⑶顱內(nèi)感染發(fā)生情況。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：Ommaya囊外引流穿刺后排除其他原因的發(fā)熱，伴或不伴腦膜刺激征，滿足以下一條即可診斷顱內(nèi)感染。①腦脊液細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性；②在腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陰性的情況下，如果腦脊液WBC>500/μL，多核為主，糖定量<1.9mmol/L；⑷頭皮壓力性損傷發(fā)生情況。每次Ommaya囊外引流穿刺針脫落或拔針時(shí)觀察穿刺處皮膚，參照新指南采用美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)/歐洲壓瘡顧問小組（NPIAP/EPUAP）壓力性損傷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者資料數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用Fisher確切概率法、χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組年齡、性別、疾病種類、GCS評(píng)分比較無差異P>0.05，見表1。

表1.兩組一般資料比較

2.2 兩組Ommaya囊外引流穿刺針固定時(shí)間和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

試驗(yàn)組Ommaya囊外引流穿刺針固定時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，見表2。

表2.兩組Ommaya囊外引流穿刺針固定時(shí)間和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

2.3 兩組顱內(nèi)感染及頭皮壓力性損傷發(fā)生情況比較

兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率差異顯著P<0.05，兩組頭皮壓力性損傷發(fā)生率對(duì)比無差異P>0.05，見表3。

表3.兩組顱內(nèi)感染及頭皮壓力性損傷發(fā)生情況比較(n)

3.討論

3.1 改良穿刺針應(yīng)用于腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺延長(zhǎng)其固定時(shí)間，減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生

對(duì)照組采用一次性靜脈輸液頭皮針作為穿刺針，由于頭皮針針柄為單翼，與頭皮的接觸面積小，活動(dòng)度大，不易固定易滑脫而引起非計(jì)劃性拔管[12]。思樂扣利用固定柱將頭皮針針柄固定在思樂扣中心，形成穩(wěn)定的穿刺裝置，且思樂扣固定墊面積較大，與頭皮的接觸面較大，增加了改良穿刺針的穩(wěn)固性[13]。同時(shí)，思樂扣背面的固定墊有一層強(qiáng)力膠合劑，它能與皮膚緊密粘合，使改良穿刺針固定更加牢固、不易松動(dòng)[14-16]。試驗(yàn)組采用改良穿刺針作為Ommaya囊外引流穿刺裝置，其固定時(shí)間由（4.22±1.20）d延長(zhǎng)至（5.86±0.97）d，從而減少了反復(fù)穿刺的次數(shù)，進(jìn)而減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致引流中斷，帶來不良臨床后果，導(dǎo)管固定良好是有效引流的前提[17]。試驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管率由20.00%下降至6.00%，更好地保證了患者腦脊液的有效引流，能夠更好地控制患者顱內(nèi)壓的增高。

3.2 改良穿刺針應(yīng)用于腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生

顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，它導(dǎo)致患者病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)及費(fèi)用增加[8]。一次性靜脈輸液頭皮針固定不牢固，脫落或移位導(dǎo)致引流停止，從而使患者腦積水、顱內(nèi)壓升高等不良后果，而且脫管或移位后需反復(fù)多次穿刺而易形成腦脊液，腦脊液漏是顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易發(fā)生顱內(nèi)感染[4,18]。并且當(dāng)導(dǎo)管固定不牢或反復(fù)穿刺時(shí)，細(xì)菌容易和導(dǎo)管的空隙進(jìn)入穿刺點(diǎn)定植生長(zhǎng)，從而引起感染，不僅帶來嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)問題，還會(huì)加重神經(jīng)功能的障礙導(dǎo)致患者預(yù)后更差，甚至感染控制不佳導(dǎo)致患者死亡[19]。試驗(yàn)組采用改良穿刺針作為Ommaya囊外引流穿刺裝置，利用思樂扣作為導(dǎo)管的固定裝置，使改良穿刺針固定更加牢固，減少了穿刺針脫管或拔管的發(fā)生，從而減少了反復(fù)穿刺的次數(shù)，減少了腦脊液漏的發(fā)生，降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生。

3.3 改良穿刺針應(yīng)用于腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺未加重頭皮壓力性損傷的發(fā)生

改良穿刺針應(yīng)用思樂扣作為穿刺裝置，其固定墊面積較大，與頭皮的接觸面積較大，不易發(fā)生壓力性損傷[20]。并且思樂扣固定墊是一層軟墊，它能緩解固定裝置和頭皮的壓力，從而減少壓力性損傷的發(fā)生[21]。試驗(yàn)組壓力性損傷發(fā)生2例均為Ⅰ期，因此改良穿刺針未給患者帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4.總結(jié)

改良穿刺針應(yīng)用于腦室儲(chǔ)液囊外引流穿刺延長(zhǎng)其固定時(shí)間，能夠保證有效引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓。并且它的有效固定，減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，從而降低了顱內(nèi)感染的發(fā)生，為患者的康復(fù)提供保障。而且思樂扣單價(jià)為四十多元，未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且它操作簡(jiǎn)單，單人即可組裝。